结核性肥厚性硬脑膜炎1例报告

沈遥遥戴庭敏涂江龙吴伟

结核性肥厚性硬脑膜炎1例报告

沈遥遥*戴庭敏*涂江龙*吴伟*

肥厚性硬脑膜炎结核磁共振

肥厚性硬脑膜炎（hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP）是一种以硬脑膜局限性或弥漫性纤维性增厚为特征的慢性纤维化炎性疾病［1］。按病因可分为特发性和继发性两种疾病形式。临床以特发性HCP最为多见，其诊断需排除潜在的病因。而继发性HCP病因多样，包括感染、自身免疫性疾病、肿瘤、外伤等［2］。尽管近年有关HCP的报道逐渐增多，然由结核感染所致的HCP并不多见。

1　临床资料

患者，男，49岁，因“头痛伴发热2周，右侧肢体麻木2 d”于2014年12月25日入院。患者2周前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以左侧为甚，伴发热，体温最高38.0℃，感恶心，无呕吐，神志清楚。当地医院按“肺部感染”治疗1周后，症状未见好转。2 d前出现右侧肢体麻木，以上肢、远端为甚，无肢体活动障碍。为进一步诊治入我院。患者发病以来精神萎靡，睡眠质量、饮食量下降，大小便正常，体重未见明显减轻。既往有高血压、长期吸烟史。查体：体温38.0℃，血压150/100 mmHg，双下肺可闻及少许湿性啰音。意识清楚，言语流利，脑神经（-）。四肢肌力5级，肌张力正常，右侧肢体痛、温觉较左侧减弱，触觉正常。右上肢腱反射活跃，双下肢腱反射对称存在，双侧病理征阴性，颈软，Kernig征（-）。入院胸部CT示右肺中叶、左肺上叶舌段及两肺下叶慢性炎症。颅脑MRI平扫示未见明显异常（图1A、B），增强扫描示（图1D、E、F）硬脑膜均匀增厚并“线样”强化。颈椎MRI平扫（图1C、G、H）示C6-7椎间盘水平脊髓偏左侧见小片状等T1、长T2信号，增强扫描（图1I）示呈小结节状中度强化信号。腰穿示脑脊液压力168 mmH2O，外观淡黄透明，薄膜实验（+），白细胞340×106/L，中性粒细胞5%，淋巴细胞95%，蛋白定量2496.5 mg/L，氯化物107.8 mmol/L，葡萄糖1.82 mmol/L，脑脊液结核T细胞感染斑点试验（+），结核杆菌抗酸染色（+），余病原学检查及培养均未见异常。血生化检查仅见中性粒细胞百分比增高（82.6%）。心电图、脑电图、胸腰椎磁共振未见异常。心肾功能、电解质、风湿、免疫、肿瘤、甲状腺激素水平、HIV、叶酸、维生素B12、梅毒特异性抗体、血清铜蓝蛋白、血糖及糖化血红蛋白检查均未见异常。诊断为“中枢神经系统结核：①结核性肥厚性硬脑膜炎；②脊髓结核瘤”。给予四联抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）化疗联合小剂量激素（泼尼松龙40 mg/d，静脉滴注）治疗，2周后患者体温正常，头痛及右侧肢体麻木症状好转，出院继续抗痨治疗。6个月后随访患者未诉不适，复查颅脑+颈椎MRI示硬脑膜强化信号较前减弱，脊髓异常信号消失。

2　讨论

HCP是一种以硬脑膜炎性浸润和纤维化为病理特征的中枢神经系统罕见疾病。按病因可分为特发性和继发性两种。多数病因不明，称之为特发性HCP。继发性HCP的病因多样，包括感染（细菌、真菌、结核、莱姆病、梅毒、T细胞淋巴管性病毒）；胶原血管病（肉芽肿性血管炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、巨细胞性动脉炎、混合结缔组织病）；多灶性纤维硬化症；肿瘤（硬膜癌、淋巴瘤、斑块形脑膜瘤）以及其他疾病包括结节病、血液透析、粘多糖病和鞘内用药等［4-5］。HCP的临床表现取决于硬脑膜炎症的累及部位，由于炎性浸润和纤维化病变可致颅神经受压、脑脊液循环受阻、静脉窦血栓及罕见的动脉受累［6-7］，临床表现以头痛和多颅神经麻痹最常见［8］。其典型MRI表现是增厚的硬膜在T1、T2加权像呈低或等信号伴注射造影剂后硬脑膜“线样”强化，常见的受累部位为小脑幕、大脑镰及大脑凸面硬脑膜。病理组织活检对明确病因诊断十分重要。

NAFFZIGER于1949年报告了首例特发性HCP［3］。近年国内外有关HCP的报道逐渐增多，以特发性报道多见，而由结核感染所致的HCP并不常见［11］。本例患者亚急性起病，主要临床表现为头痛伴发热，MRI显示硬脑膜呈弥漫性均匀增厚并线样强化明显。为进一步明确病因，我们对可能的致病因素进行系统筛查，结果脑脊液常规、生化、结核杆菌抗酸染、结核T细胞感染斑点试验均提示中枢神经系统结核感染，且给予抗痨化疗联合小剂量激素治疗后患者症状明显好转。尽管对例患者未行硬脑膜活检，然根据其典型的临床和影像学表现、脑脊液特点及排除其他可能病因后，诊断为结核性HCP明确。由此可见，中枢神经系统结核可局限地累及硬脑膜，而典型影像学表现的软脑膜、蛛网膜及脑实质可不累及。值得注意的是，在诊断结核性HCP同时，该患者的颈椎MRI示C6～7椎间盘水平脊髓偏左侧见小片状稍长T2信号，增强后呈结节样强化，相应的临床表现为对侧肢体分离性感觉障碍，考虑为未成熟的脊髓结核结节形成可能。因而，在诊断结核性HCP的同时，往往能找到其他类型的中枢神经系统结核感染证据。虽然，当前结核的感染率在下降，但结核病的防治仍然是一个世界性的难题，尤其随着HIV的感染率增加和多重耐药菌的产生［9］。尽管临床诊断结核感染的检测方法很多，但其检出率并不高。由于中枢神经系统结核的影像学表现已趋向复杂化和不典型改变［10］，临床工作者需要充分认识其影像学表现以便于早期诊断和早期治疗，从而减少结核的传染率和死亡率。

图1患者颅脑MRI平扫横断位（A、B）示T1、T2加权像未见异常；颅脑MRI增强扫描矢状位（D）、冠状位（E）、横断位（F）示双 侧大脑半球硬脑膜均匀增厚并呈线样强化；颈椎MRI平扫横断位（C）、矢状位（G、H）示C6-7椎间盘水平脊髓偏左侧见小片状等T1、长T2信号；颈椎MRI增强扫描冠状位（I）呈小结节状中度强化

综上所述，由于MRI表现为硬脑膜增厚需要鉴别的疾病很多且继发性HCP病因多样，因而给HP的诊断带来一定挑战，而在临床工作中容易漏诊、误诊。本病例报道旨在增强对不典型中枢神经系统结核感染的影像学认识。对于局限于硬脑膜受累的患者应警惕结核感染，诊断时应完善病原学检测，并积极寻找其他结核病灶的证据，有条件情况下应行组织病理活检以明确诊断，对疑似结核性HCP者，可诊断性抗痨治疗。另外，国内相继报道了许多HCP，亟待解决的是开展多中心合作的大样本流行病学研究，通过临床资料分析研究以加深对HCP的认识并有望形成指南共识。

［1］MASSON C，HENIN D，HAUW J，et al.Cranial pachymeningitis of unknown origin：A study of seven cases［J］.Neurology，1993，43：1329-1334.

［2］DORR J，ELITOK S，DIESTE FJ，et al.Treatment-resistant chronic headaches and focal pachymeningitis in a 46-year-old man：a rare presentation of Wegener’s granulomatosis［J］.Lancet Neurol，2008，7：368-372.

［3］SHOBHA N，MAHADEVAN A，TALY AB，et al.Hypertrophic cranial pachymeningitis in countries endemic for tuberculosis：diagnostic and therapeutic dilemmas［J］.J Clin Neurosci，2008，15：418-427.

［4］SHOBHA N，MAHADEVAN A，TALY A，et al.Hypertrophic cranial pachymeningitis in countries endemic for tuberculosis：diagnostic and therapeutic dilemmas［J］.J Clin Neurosci，2008，15：418-427.

［5］LU LX，DELLA-TORRE E，STONE JH，et al.IgG4-Related Hypertrophic Pachymeningitis Clinical Features，Diagnostic Criteria，and Treatment［J］.JAMA Neurol，2014，71：785-793.

［6］HATANO N，BEHARI S，NAGATANI T，et al.Idiopathic hypertrophic pachymeningitis：clinicoradiological spectrum and therapeutic options［J］.Neurosurgery，1999，45：1336-44.

［7］MISRA UK，KALITA J.Idiopathic cranial pachymeningitis：easy to suspect，difficult to prove［J］.Neurol India，2002，50：4-5.

［8］ROONGPIBOONSOPIT D，PHANTHUMCHINDA K.Idiopathic hypertrophic pachymeningitis at King Chulalongkorn Memorial Hospital［J］.J Med Assoc Thai，2014，97：374-380.

［9］SHAH GV.Central nervous system tuberculosis：imaging manifestations［J］.Neuroimaging Clin North Am，2000，10（2）：355-74.

［10］PATKAR D，NARANG J，YANAMANDALA R，et al.Central nervous system tuberculosis：pathophysiology and imaging findings［J］.Neuroimaging Clin N Am，2012，22：677-705.

［11］YONEKAWA T，MURAI H，UTSUKI S，et al.A nationwide survey of hypertrophic pachymeningitis in Japan［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2014，85：732-739.

（责任编辑：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.02.014
*南昌大学第二附属医院（南昌330006）

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2015-07-17）