持续、正确、安全地把事情做好

文/樊 荣



持续、正确、安全地
把事情做好

文/樊 荣

医疗是一个关于生命的行业。因此，保障患者安全，追求零差错是行业永恒的目标。这一特点和航空业有着惊人的相似。但是，医学还是建立在人与人之间的科学。人终究是会犯错的。即使是再简单不过的事情，即使是再严格的纪律和要求，人依然会犯错。比如，开刀开错了左右、药品配错了浓度、输血弄错了血型。人与生俱来会有记忆或注意力的谬误，尤其是对于一些单调的例行事项。所以，人们提出了用加强管理手段来防范错误，如查对制度。但有一项研究表明，护理人员每连续查对300次就至少会有2次错误。即使双人查对，也无法彻底避免错误的发生。后来发现，其实往往出错的并不是管理，而是人们的内心。明明有制度，就是不执行，麻痹大意，缺乏慎独精神。有监管时，就认真执行。没人监管，就囫囵了事。即使在双人查对中，第一个人往往会想，反正还有人帮我查对，我差不多看看就算了。而第二个人往往会想，反正别人已经查对过了，我差不多看看就算了。胡适先生当年《差不多先生传》中的人物至今在各个行业依然广泛存在，并且代表着一批人的人生态度。正因如此，如何让制度真正有效执行，如何能按照要求和规范，持续、正确、安全地把事情做好，便成了管理的关键。

读了阿图·葛文德《清单革命》一书，感怀于作者从一名医生的职责出发，持续探究通过有效的管理来避免诊疗差错，甚至亲身深入航空、建筑等行业去汲取管理精髓，验证自身思考。全球每年要实施2.3亿台大型手术，但外科手术的术后并发症发病率在3%—17%之间。每年，全球至少有700万人在术后残疾，而至少有100万人在术中死亡。而作者硬是靠着自己坚定不移的执著追求，一步步将《手术安全核查表》由个人的一个思考尝试，到世卫组织的全球性项目试点，最终发展到全球推广。其职业素养和精神追求不得不让人钦佩。而最终的试点结果表明，8家试点医院术后严重并发症发生率下降36%，术后死亡率下降47%，感染率下降约50%，因大出血及技术问题需要再次手术治疗的患者减少25%。所有试点医院，清单的使用显著降低了术后并发症，有7家医院的术后并发症发生率下降了10%以上。

事实证明，清单确实有利于我们持续、正确、安全地把事情做好。而全世界，正在掀起一场清单革命。

清单的本质

谈清单的本质，就不得不先提两个理论：奶酪模型和海恩法则。

瑞士奶酪模型，也叫Reason模型或航空事故理论模型，是由詹姆斯·瑞森提出。其核心理念是，组织活动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生，模型强调的是加强环节管理。

海恩法则，是德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于安全飞行的法则。海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调的是风险防控的前移。

清单的设计与使用，正是将那些容易导致严重事故的隐患点设计成清单在工作执行的关键环节进行核对确认。因此，清单的本质应为环节质控。

“无知之错”与“无能之错”。时至今日，我们所做的事情完全超出了能力范围。人类并非全知全能，即使得到先进科技的支持，我们的能力也是有限的。

人类的错误可以分为两大类型。

第一类错误是“无知之错”，我们犯错是因为没有掌握相关知识，科学只让我们部分理解了世界的运行规律。

第二类错误是“无能之错”，我们犯错并非因为没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。

古人云“不知者，不罪”。超出现有认知水平的原因所导致的错误不能被过多苛求。但对于已知的知识水平，却由于自身的失误使用导致错误结局，这就应该严格杜绝。

医学上也是如此，医学是有限的，是存在风险的。例如《侵权责任法》第六十条，患者有损害，限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。这里指的就是“无知之错”。对于无知之错，医疗机构不承担赔偿责任。

另外，《侵权责任法》第五十四条、第五十七条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。其中，“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”指的就是合理的注意义务。而未尽到合理的注意义务则是指出现了疏忽大意或过于自信的错误，即没有正确地使用这些知识，未体现当时医疗水平的“无能之错”。对于这种“无能之错”，医疗机构应承担相应的赔偿责任。

无知可被原谅，无能不可原谅。而随着医学的飞速发展，科学为我们积累了大量知识。以至于我们现在不能只应对“无知之错”的挑战，还要投入大量精力应对“无能之错”。知识的量和复杂性与日俱增，人们掌握知识的难度也与日俱增。而在21世纪初的医学问题，我们惊奇地发现，原来倾向于“无知之错”地天平现在越来越倾向于“无能之错”。

这，就需要清单的作用了。

清单的设计

没有任何一张清单能涵盖所有的意外情况。冗长和用语含糊不清的清单只会增加核对的困难而不会对效率和准确率有明显提高。因此，清单的设计必须要注意6大要点。

设定清晰的检查点

使用者在这些节点，根据清单所列出的项目执行检查程序。检查点必须定义清晰，易于界定，利于操作，避免形成时间段。同时，检查点还包括异常情况发生的时间点。

选择合适的类型

编制者需要根据使用场合和使用目的，在操作-确认和边读边做这两种清单中选择合适的类型。对于操作完成后的核对，则应使用操作-确认表单。对于操作路径或指南，则应使用边读边做清单。

设定适量的关键点

清单使用的目的是在短时间内完成项目核对或路径指导。项目过多、过于冗长的清单，会让操作者感到厌倦，可能会导致步骤省略。检查项目最好在5-9项之间。要在全部检查项目中选择那些简单却易犯错的、后果严重的关键点作为表单的最终检查项目。

选择准确的用语

为方便使用，采用QT语言设计用户交界面，避免用户误输出或误操作导致程序崩溃，基本的界面设计见图2。同时，为使用户熟悉程序的使用，在界面中添加提示子模块，在输入参数时提示用户，确保输入的参数正确和程序运行正常。此外，设计多线程管理功能，保证程序运行时主界面不卡顿。

由于清单使用的短时高效，就对语言表述提出了较高的要求。要做到精炼、准确。用语不应存在异议或定义不明，避免在使用过程中不同使用者出现理解偏差而导致差错。

设计简洁有序的版式

为了便于在使用过程中识别区分，清单的设计应使用简洁有序的版式，并可以通过不同的颜色、编码、字号、边框等元素，来区分不同的内容模块，使得使用者在使用过程中不易混淆或遗漏。但元素的使用一定不宜过多，否则反而会使清单杂乱无章，产生视觉疲劳。

实践中持续改进

清单是否适合临床工作应用，必须经过实践检验。并且，医学是在不断发展的，管理手段同样如此。清单必须根据实践中出现的问题以及新的变化及时更新调整，以完成PDCA循环的持续改善。这样才能保证清单在临床工作中具备持续的指导意义。

清单的使用

有两位专门研究复杂性科学的教授将世界上的问题分为了三类：简单问题、复杂问题和极端复杂问题。

复杂问题无法找到直接的解决方法，但可分解为一系列简单问题，需要掌握不同专业技能的人组成团队通力解决。

极端复杂问题会有不同的方法，同时结果的不确定非常大。

因此，我们在实践过程中要做到以下几点。

简单问题持续确保正确

人皆会犯错，即使是对于最简单不过的问题。

对于简单问题，可以用直接的方法来迫使必要行为的发生。工程师将其称为“强制函数”。我们所需要做的就是使用清单，将必要的关键点行为进行列举，以确保准确执行。

在诊疗工作中，清单可分为两种：一种是执行-确认清单。例如《手术安全核查表》《医嘱单》《体温单》等，均是在执行后登记确认签字。另一种是边读边做清单。例如《除颤仪标准操作规范》《临床路径》《传染病疫情上报流程》等，均是比照规范流程边读边执行。无论是何种清单，都必须严格地执行。尤其是在缺乏监管的时候，必须要具备慎独精神。不要把清单当做负担，而是依靠使用清单的习惯来避免人由于遗忘或注意力不集中而出现的差错。

复杂问题充分沟通放权

复杂问题由一系列简单问题所构成，需要不同专业技能的人协力解决。因此，对于复杂问题，一方面需要使用一整套清单来确保那些看似简单但十分重要的步骤不被人们忽略，另一方面使用另一套清单来确保人们充分沟通，互相协调，承担责任，并赋予他们权力，让他们用所知的最佳方法来解决瞬息万变和出人意料的问题。

在医疗中同样是这样，当今医学分科越来越细，专科医师在各个领域探索越来越深入，然而综合性治疗就相应显得较为欠缺。对于患者来说，尤其是对于老年患者，通常所患疾病并非一种。因而在治疗上绝不是将不同疾病的治疗手段进行简单加和，而是有机的整合。因此，针对医学分科过细带来的弊端，整合式医疗开始在各个医院被唤起。这就需要各个专科的医师形成团队，使用联合门诊、多学科查房、科间会诊、疑难病例讨论等形式，通过有效的沟通、分工、协作来解决患者复杂的多系统疾病。这就需要通过清单，来确定在合适的时间让相应的专科通过恰当的方式来进行支持协作。会诊、转诊的义务也是医务人员的注意义务的一部分。如果未尽到会诊、转诊的义务，造成患者损害的，也应承担相应的赔偿责任。

另外，在医院管理工作中更是如此。涉及到多部门协作的项目，不可能由单个部门的单个清单来解决。沟通协调与分工就需要周密的安排，往往需要有专门的日常计划表来统筹排程，以促进各部门之间的有效沟通和整体工作进度效率。

意外事件灵活识别应对

意外事件往往是不可预见、没有准备的，没有相应的清单或指南可供参考，却必须要在短时间内做出决策。这个时候，解决问题的主角就不是清单，而是人。需要人根据现状，依据知识和经验灵活应对。

在诊疗活动中，意外事件尤为常见。这时候考验的就是医务人员的快速诊断和急诊急救能力。尽管随着医学的发展，对于常见急性症状的处理应对已经有了相应的流程图，正如飞行员使用的清单一样，但仍旧有一些超出常见突发症状之外的情况出现，需要由医生进行紧急救治。无论最终的结局是成功还是失败，医生都应尽到合理的注意义务。根据《侵权责任法》第六十条，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任。但是，无论是成功还是失败，医生的每一次尝试都是对疾病的探究，都是为了一项新的“非正常清单”的早日制定和有效实施，从而避免今后的悲剧重演。

医学，总是在不断的失败中斩棘前行。

作者单位/北京清华长庚医院