CKC术与LEEP术在治疗高级别宫颈鳞状上皮内病变的临床研究*

覃　晓，张云燕，李丽玲，潘春红，李　力

(1.广西壮族自治区百色市人民医院妇产科　533000；2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科,重庆 400042)



CKC术与LEEP术在治疗高级别宫颈鳞状上皮内病变的临床研究*

覃晓1，张云燕1，李丽玲1，潘春红1，李力2△

(1.广西壮族自治区百色市人民医院妇产科533000；2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科,重庆 400042)

[摘要]目的比较冷刀锥切术(CKC)与宫颈环形电锥切术(LEEP)治疗高级别宫颈鳞状上皮内病变的临床价值。方法167例阴道镜下活检病理诊断为高级别宫颈鳞状上皮内病变的患者，其中75例接受CKC治疗(CKC组)，92例接受LEEP治疗(LEEP组)，分别收集两组患者临床资料，分析对比两组患者临床治疗效果及并发症情况。结果CKC术与LEEP术均能够弥补三阶梯诊断流程的不足，治疗效果二者比较差异无统计学意义(P>0.05)，而LEEP术在术中出血量、手术时间，以及术后宫颈狭窄的发生率方面均优于CKC术，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论LEEP术在治疗高级别宫颈鳞状上皮内病变具有明显优势。

[关键词]宫颈上皮内瘤样病变；子宫颈；电外科手术；冷刀锥切术；宫颈环形电锥切术

宫颈癌是中国女性发病率第2位的最常见恶性肿瘤，每年新发病例约13万，占世界总发病数的28%。宫颈上皮内瘤变( CIN)是一组与宫颈癌发病密切相关的子宫颈病变，反映了宫颈癌发生、发展中的连续过程[1-2]。而根据2014年WHO提出女性生殖系统肿瘤分类中宫颈癌前期病变的命名及分级变化，将CINⅠ归为低级别宫颈鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，CINⅡ～Ⅲ则归为高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)。大部分LSIL可自然消退，定期随访，无需特殊处理，而 HSIL则有明显进展为浸润性癌的风险，如不进行恰当治疗，大约1/3的HSIL可以在30年间进展为恶性肿瘤[3]。因此，及时诊治高级别病变对预防子宫颈癌方面具有重大意义。本文选择经液基薄层细胞学(TCT)检查和(或)人乳头瘤病毒(HPV)检测提示异常，阴道镜下活检病理诊断为HSIL的患者，分别行宫颈冷刀锥切术(CKC)或宫颈环形电切除术(LEEP)，现将研究结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析百色市人民医院2009年7月至2013年7月TCT检查发现[非典型鳞状细胞-不能明确意义(ASCUS)/非典型鳞状细胞-不除外上皮内高度病变(ASC)-H/LSIL/HSIL]和(或)HPV检测提示高危型HPV(HR-HPV)，且行阴道镜下活检病理诊断为HSIL的患者279例，其中无合并其他子宫病变、年轻要求保留生育功能，或年龄较大但强烈要求保留子宫行保守性手术治疗的患者共167例(HR-HPV阳性160例)。其中，接受CKC治疗的患者75例(CKC组)，年龄25～54岁，平均年龄(39.2±6.5)岁；接受LEEP治疗的患者92例(LEEP组)，年龄21～45岁，平均年龄(34.1±4.8)岁。两组患者年龄、生育状况等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法(1)CKC操作方法：患者术前行椎管内麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，放置窥阴器，碘试验后在不着色区域外0.3～0.5 cm处用手术刀呈垂直方向做一浅环形切口，以30°～50°角斜向宫颈，锥尖向内斜向宫颈内口，完整锥形切除，切除深度达1.5～2.0 cm，并确定锥形标本的切缘以上无肉眼残留病变，宫颈创面电凝或缝扎止血，填塞碘纺纱于术后24 h取出。(2)LEEP操作方法：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，放置窥阴器，碘试验明确病变范围。观察病变大小选择三角形电切环型号，使电环能够切至不着色区域外0.3～0.5 cm处，锥高延至宫颈管20～25 mm，设置电凝功率40～50 W，电环顺时针或逆时针方向旋转360°切除宫颈组织，病灶面积大者可分次进行，创面电凝止血。切除组织标记定位送病检。

1.2.2随访所有患者均进行专科随访，每3～6个月进行宫颈细胞学和(或)HPV检测(术前有HR-HPV感染者)，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学和(或)HPV检测，随访时任一项阳性建议行阴道镜检查。167例患者随访时间12～36个月，平均随访(18.4±5.7)个月。疗效判断标准：经病理检查证实，治疗后3个月内仍存在CIN病变定义为病变残留；治疗后无CIN病变,但后3个月又发现CIN者定义为复发。

1.2.3研究指标(1)术中指标：手术时间、术中出血量比较。(2)术后病理：与阴道镜下活检病理比较，病理升级情况、切缘阳性情况。(3)手术治疗：病灶残留、复发情况、高危HPV持续感染状况。(4)并发症：术后出血、宫颈狭窄。

2结果

2.1术中指标CKC组及LEEP组患者术中出血量分别为(27.0±5.3)mL、(8.8±2.9)mL；手术时间分别为(34.3±8.4)min、(7.2±3.6)min，CKC组术中出血量及手术时间均多于LEEP组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2术后病理比较两组术后病理标本与阴道镜下病理活体组织的检查情况，其结果差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。CKC组75例，级别下降11例(14.67%)，级别相符58例(77.33%)，级别升高6例(8.00%)。其中3例患者术后病理为早期浸润癌：2例宫颈癌ⅠA2期，术后病理提示切缘阳性，行根治性全宫切除术+盆腔淋巴结清扫术；1例宫颈癌ⅠA1期，行筋膜外全子宫切除术。LEEP组92例，级别下降9例(9.78%)，级别相符74例(80.43%)，级别升高9例(9.78%)。其中6例为早期浸润癌，术后病理提示切缘均为阳性：1例为宫颈癌ⅠA2期，行根治性全宫切除术+盆腔淋巴结清扫术；5例为宫颈癌ⅠA1期，其中3例行筋膜外全子宫切除术，2例患者仍坚持要求保留生育功能，再次行LEEP术，术后随访12个月未见复发。LEEP术组1例CINⅢ术后病理提示切缘阳性，根据患者意愿予再次行LEEP术。

表1　两组手术术后病理检查结果比较(n)

2.3治疗情况比较两组患者的病灶残留率、术后不同时限的复发率及高危HPV持续感染率，其差异均无统计学意义(P>0.05)。阴道镜下病理诊断HSIL为而术后病理提示为早期浸润癌的9例患者，均补充手术且不纳入研究。CKC组病灶残留的1例患者，因要求保留生育功能而再次行CKC术，术后随访未再复发。LEEP组5例病灶残留，其中3例患者再次行LEEP术(术后随访未再复发)，2例要求行筋膜外全子宫切除术，见表2、3。

表3　两组术后高危HPV持续感染率比较[n(%)]

2.4术后情况比较CKC组(出血4例)和LEEP组患者(出血2例)术后出血情况差异无统计学意义(P>0.05)。术后CKC组宫颈狭窄例数11例(11.96%)高于LEEP组2例(2.67%)，差异有统计学意义(P=0.021)。

3讨论

根据WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类，HSIL被认为是如果不进行恰当治疗，有明显进展为浸润性癌的风险。CINⅡ、CINⅢ隶属于HSIL的范畴。根据过去30多年对大量治疗和未治疗的病例进行的回顾性和前瞻性研究与随访发现,HSIL恶变率很高，CINⅡ、Ⅲ发展为浸润癌的风险分别是正常的14.5、46.5倍[4]。因此早期诊断，对SIL进行准确分级并选择合适的治疗方案可有效降低宫颈癌的发生率。中华医学会推荐的宫颈病变诊断的“三阶梯”程序为细胞学、阴道镜及宫颈活检，可有效地提高SIL诊断的准确性，但液基细胞学和阴道镜下活检仍可能会遗漏宫颈高级别的癌前病变及微小浸润癌[5]。赵虹等[6]的相关研究显示，细胞学与阴道镜活检结果符合率LSIL 30.8%，HSIL 84.2%；阴道镜下活检病理与宫颈锥切后标本病理总符合率为57.9%。本研究亦显示CKC组与LEEP组手术前后病理符合率分别为77.33%、80.43%，术后有15例患者病理升级，其中9例为早期浸润癌，进一步诊断遗漏的癌前病变和早期浸润癌。由此可见，宫颈锥切可弥补液基细胞学与阴道镜下活检的局限性和盲目性，减少漏诊、误诊率[7]，是一种能够准确诊断CIN病变的较好方法。

根据的2014年常见妇科恶性肿瘤诊治指南，CINⅡ、Ⅲ均为宫颈锥切术的适应证。目前临床应用于高级别宫颈上皮内病变的锥切方法主要有CKC、LEEP[8]。CKC于1834年由Lisfranc报道，已成为一种成熟的治疗CIN的传统治疗手段，目前在我国应用已经有百余年历史。LEEP术采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织，是Cartier首创的新型电切疗法，现在已广泛应用于临床。向安玲等[9]Meta分析结果显示,LEEP术可达到CKC术相似的治疗效果，在病灶的残留率、病变的复发率等方面均可与CKC媲美，且手术操作较简便、手术时间少、不需麻醉、出血少、术后并发症少，弥补CKC的不足。同时在干晓琴等[10]的研究中还报道二者术后高危型HPV的转阴率亦差异无统计学意义(P>0.05)；本文研究数据也证实了上述观点，两组残留率、术后不同时限的复发率及术后高危HPV持续感染率比较差异无统计学意义(P>0.05)；同时，LEEP术在减少手术时间，术中出血量及术后并发症发生率方面具有显著优势，无疑成为治疗宫颈鳞状上皮内病变的最佳选择。然而LEEP究竟能否替代传统的CKC方法目前仍有争议，相关研究显示LEEP术与CKC术相比，手术切除的宽度和体积差异无统计学意义[7];但LEEP术可使组织受热从而导致客观观察切除组织比预定的缩小，切除的深度也较CKC术小[11]。相关数据显示二者治疗效果相似[12-13]，然而LEEP术切除深度的限制，特别对于病变广泛的HSIL并不能完全除外浸润癌的患者，以及不能充分暴露移行带的患者，这可能是LEEP术较CKC术治疗效果仍有差距的原因。

综上所述，为了使LEEP术治疗HSIL的效果更佳，临床医生在诊疗过程中应做好以下两方面工作。(1)病例的选择：临床医生应结合阴道镜下宫颈病变范围大小选择适合的治疗方法，同时在操作时应结合观察保留侧的宫颈创面及创面底部来评估，必要时进行补切组织。(2)术后定期随访：LEEP术后的患者仍属于HPV的感染及宫颈癌高危人群，发生浸润癌的概率为正常人群的4～5倍，平均发生年限为8年，故应对于治疗后的患者应进行长达10年的随访[14]；术后每3～6个月进行宫颈细胞学和(或)HPV检测(术前有HR-HPV感染者)，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学和(或)HPV，随访时任一项阳性建议行阴道镜检查，必要时宫颈活检，以便及时处理残留及复发病灶。

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doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.018

*基金项目：百色市科研项目(百科计字0908029)。

作者简介：覃晓(1980-)，主治医生，硕士，主要从事LEEP手术在宫颈病变诊疗上的临床应用研究、妇科宫腹腔镜手术研究。△通讯作者，E-mail:cqlili@tmmu.edu.cn。

[中图分类号]R711.74

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)15-2087-03

(收稿日期：2015-11-04修回日期：2016-01-15)

The clinical research of CKC and LEEP in the treatment of high-grade squamous intraepithelial lesion*

Qin Xiao1，Zhang Yunyan1,Li Liling1,Pan Chunhong1，Li Li2△

(1.GynaecologyandObstetrics,thePeople′sHospitalofBaiseCity,Baise，theGuangxiZhuangAutonomousRegion533000，China；2.GynaecologyandObstetrics,DapingHospital,ResearchInstituteofSurger,ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042，China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the clinical values of the cold knife conization (CKC) and loop electrosurgical excision procedure(LEEP) in the treatment of high-grade squamous intraepithelial lesion(SIL).MethodsA total of 167 cases of high-grade SIL patients were diagnosed by the colposcopically directed biopsy pathology.Among them,75 cases were treated with CKC (CKC group),and 92 cases were treated with LEEP (LEEP group),and we collected the clinical data and compared the clinical therapeutic effect and complications of two groups.ResultsBoth of CKC and LEEP made up for the inadequacy of three ladder diagnosis process,and there was no significant difference in the effect of treatment (P>0.05).However,the intraoperative blood loss,operative time,postoperative cervical stenosis of LEEP group was superior to the CKC group,there were statistical different between two groups(P<0.05).ConclusionIn the treatment of high-grade SIL,LEEP has obvious advantages.

[Key words]cervical intraepithelial neoplasia；cervix uteri；electrosurgery；cold knife conization；loop electrosurgical excision procedure