布鲁菌致感染性腹主动脉瘤2例

高丽丽， 马季娜， 鲍晓利



布鲁菌致感染性腹主动脉瘤2例

高丽丽， 马季娜， 鲍晓利

关键词：布鲁菌； 布鲁菌病； 感染性动脉瘤； 诊断； 治疗

布鲁菌病是常见的人畜共患传染病，全世界每年约有500 000余人患病［1］，但布鲁菌脓毒血症引起的感染性腹主动脉瘤临床非常少见。我院在2014年8月、2015年1月分别经血培养及腹主动脉CT血管造影（CTA）、血培养及腹主动脉增强CT确诊2例布鲁菌致感染性腹主动脉瘤患者，现报道如下。

1　临床资料

病例1，男，63岁。因“突发全腹疼痛10余日”于2014年8月15日入院。10余日前无明显诱因突发全腹疼痛，伴发热，体温最高39.0 ℃，伴大汗、腰痛。既往吸烟3年，有长期饲养牛、羊史。体格检查：体温36.3 ℃，颈部浅表淋巴结无肿大，心肺正常。腹部柔软，左侧中腹部可触及搏动性包块，界限清晰，大小约4 cm×2.5 cm，伴有轻压痛，肝脾未触及，Murphy征阴性。腰椎有压痛及叩击痛。双侧股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动强。实验室检查：术前血常规示白细胞3.03×109/L，中性粒细胞比率0.648，单核细胞比率0.056，淋巴细胞比率0.290，肝功能示丙氨酸转氨酶（ALT）65 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）75 U/L；血肿瘤标志物示CA125 61 U/mL，CA19-9 34.91 U/mL；血淀粉酶、脂肪酶、痰结核菌检查、风湿检查，免疫球蛋白和补体、ANA、ANCA、抗双链DNA抗体、寒冷凝集试验均阴性或正常。辅助检查：颈部大血管彩超示右颈内动脉内中膜改变伴斑块形成；四肢血管示双侧下肢动脉内中膜增厚伴斑块形成；中下腹交界部MRI示腹主动脉左侧（平肾下级）见团块状异常信号，提示腹主动脉假性动脉瘤；主动脉CTA示腹主动脉下段见形态不规则突起，瘤壁略厚，其上缘可见充盈缺损影，呈假性动脉瘤征象，见图1。2次布鲁菌抗体检测阳性、术前3次血培养示布鲁菌生长，术中抽取瘤内血液培养结果回报示布鲁菌生长，诊断感染性动脉瘤（布鲁菌），经皮腹主动脉瘤腔内隔绝术，支架周围可见团片状密度增高影，见图2，术后予左氧氟沙星（0.5 g，1次/d，静脉滴注）+利福平（600 mg，1次/d，口服），患者无发热、腰腹痛症状消失，遂于2014年8月27日出院，出院后继续予利福平（600 mg，1次/d，口服）+多西环素（100 mg，2次/d，口服）抗感染治疗，总疗程共计6周后停药，术后1个月复查腹主动CTA示支架周围团片状密度增高影明显缩小，腹主动脉瘤变小，见图3，现随访6个月患者一般状态良好，上述症状无再发。

图1　入院时腹主动脉CTAFigure 1 CT angiography of abdominal aorta on admission

图2　术后腹主动脉CTAFigure 2 CT angiography of abdominal aorta after operation

图3　术后1个月腹主动脉CTAFigure 3 CT angiography of abdominal aorta one month after operation

图4　腹主动脉CTAFigure 4 CT angiography of abdominal aorta

病例2，男，60岁，因“发热40 d ”于2015 年1月2日入院。40 d前受凉后出现发热，体温最高39.6℃，伴畏寒，偶有咳嗽，有腹痛、睾丸痛症状，体质量近2个月下降10 kg。既往吸烟50年，有长期饲养牛、羊史。体格检查：体温37.0℃，双颈部可触及两颗黄豆大小淋巴结，质中等，活动度可，表面光滑，无压痛，双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及湿性啰音，心脏无异常。腹部平软，脐下方可触及搏动性包块，轻压痛，肝脾未触及，Murphy征阴性。双侧股动脉、腘动脉搏动强，足背动脉可触及，搏动左侧弱于右侧。实验室检查：血常规示白细胞7.19×109/L，中性粒细胞比率0.500，单核细胞比率0.122，淋巴细胞比率0.367；肝功能示ALT 66 U/L，AST 74 U/L；降钙素原（PCT）0.133 mg/L；血沉（ESR）63 mm/h，血肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）10.79 mg/L，总前列腺抗原（TPSA）4.46 mg/L；痰真菌培养、痰结核菌检查、［Torch］（指一组病原体，T 即岗地弓形虫；O 即others，主要指梅毒螺旋体；R 即风疹病毒；C即巨细胞病毒；H 即单纯疱疹病毒）、呼吸道病原体谱、流行性出血热抗体、EB病毒抗体、肥达+外斐试验、风湿检查、免疫球蛋白和补体、ANA、ANCA、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、甲状腺功能3项均阴性或正常。腹主动脉增强CT示腹主动脉粥样硬化伴穿通性溃疡及周围血肿形成，周围见炎性渗出，见图4。中下腹交界部MRI示近双侧髂血管分叉处上方可见外突结节影，提示腹主动脉下段透壁溃疡并周围血肿形成，见图5。2次布鲁菌抗体检测均阴性，连续3次抽取血培养示布鲁菌生长，请大连市传染病医院会诊，结合患者有饲养牛、羊等家畜史及临床表现、血培养结果，明确诊断布鲁菌病，予米诺环素（100 mg，2次/d，口服） +利福平（900 mg，1次/d，口服）抗感染治疗，体温逐渐恢复正常。但由于患者及家属要求出院治疗，遂于院外予利福平（900 mg，1次/d，口服）+多西环素（100 mg，2 次/d，口服）继续治疗，现治疗1月，患者无发热，无畏寒，无腹痛及睾丸痛症状，拟抗感染治疗共计6周后行手术治疗，继续随访。

图5　腹主动脉MRIFigure 5 Magnetic resonance imaging of abdominal aorta

2　讨论

布鲁菌是革兰染色阴性短小杆菌，存在于羊、牛、猪和犬等动物体内，主要经接触传播，我国流行的布鲁菌主要为羊布鲁菌，通过体表皮肤、黏膜的接触、消化道、呼吸道等途径侵入人体感染引发布鲁菌病［2］，上述2例患者均有长期饲养牛、羊史。感染性动脉瘤的易患因素包括吸烟［3］、高血压、糖尿病、高脂血症、创伤、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织疾病，本文2例患者均存在动脉粥样硬化基础，且有长期吸烟史。

由于布鲁菌引起的感染性腹主动脉瘤临床非常少见，故对其临床表现也缺乏回顾性分析与研究，目前仅能从感染性动脉瘤和布鲁菌病的角度分析其表现。感染性动脉瘤典型症状包括某病原微生物引起的脓毒血症和主动脉瘤两方面的症状：发热伴畏寒、寒战；腹部、腰部或胸背部的放射痛，当疾病发展到主动脉瘤破裂时，则以失血性休克表现为主。布鲁菌病可以累及全身各组织器官，如运动系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、心血管系统、呼吸系统、神经系统［4］。临床类型可分为4种形式，为急性、亚急性、慢性、复发性［4-5］，典型的急性症状包括寒战、发热、疲劳、多汗、体质量减轻和腰背疼［4］。亚急性和慢性症状多表现为发热、关节痛、疲乏。实验室检查常见贫血、白细胞减少、血小板减少、血清转氨酶升高，C反应蛋白升高、ESR增快。当布鲁菌引起感染性动脉瘤时，临床上可结合布鲁菌病与感染性动脉瘤表现辅助诊断。病例1患者除全腹疼痛外，伴发热、大汗、腰痛，实验室检查示白细胞减少，淋巴细胞及单核细胞比例增高，血清转氨酶升高。病例2患者除有发热、畏寒、肺部炎性改变、体质量下降、睾丸痛，同时伴有腹痛，实验室检查示淋巴细胞及单核细胞比例增高，血清转氨酶升高，ESR增快。感染性动脉瘤最多见于肾下腹主动脉，胸主动脉次之。病例1患者主动脉CTA示腹主动脉下段形态不规则突起，呈假性动脉瘤征象。病例2患者中下腹交界部MRI示近双侧髂血管分叉处上方外突结节影，提示腹主动脉下段透壁溃疡并周围血肿形成；腹主动脉增强CT示腹主动脉粥样硬化伴穿通性溃疡及周围血肿形成。2例患者的病灶均位于感染性动脉瘤的好发部位。

既往感染性腹主动脉瘤的诊断常依靠术后局部组织细菌培养阳性来确诊。随着CTA技术的发展，如CTA影像呈典型的囊状或多囊状动脉瘤+血培养阳性也可建立诊断。病例1患者术前3次连续血培养示布鲁菌生长，术中抽取瘤内血液培养结果回报布鲁菌生长，2次布鲁菌抗体检测阳性，腹部CTA示假性动脉瘤征象，且风湿检查、免疫球蛋白和补体、ANA、ANCA、抗双链DNA抗体、寒冷凝集试验均未见明显异常或阳性反应，除外炎性腹主动脉瘤可能。病例2患者2次抗体检测虽均阴性，但连续3次抽取血培养示布鲁菌生长，结合患者有饲养牛羊等家畜史及临床表现、血培养结果，明确诊断布鲁菌病。结合腹主动脉增强CT示腹主动脉粥样硬化伴穿通性溃疡及周围血肿形成，周围见炎性渗出，诊断布鲁菌致感染性腹主动脉瘤。

由于布鲁菌主要在人体网状内皮系统的细胞内繁殖，很难根治且易复发，故治疗强调抗菌药物联合应用，长疗程或多疗程治疗。以细胞穿透力强的利福平和四环素类为基础用药，氨基糖苷类、磺胺类和喹诺酮类等任何3种联合治疗可取得较好效果［6］。一般建议抗菌药物治疗时间至少持续6周［7］。在患者感染控制后，行手术治疗。随着腔内技术的发展，腔内修复联合抗菌药物的使用也成为治疗方式之一。病例1经皮腹主动脉瘤腔内隔绝术，术后予利福平联合多西环素抗感染治疗共计6周，随访6个月上述症状无再发。病例2患者先予利福平联合多西环素治疗1个月，患者无发热、畏寒，无腹痛及睾丸痛症状，拟抗感染治疗共计6周后行手术治疗。

由布鲁菌引起的感染性腹主动脉瘤少见报道。因此总结上述2病例，以提高大家对本病的认识，减少漏诊、误诊，以便积极有效治疗，改善预后。对有牛羊接触史，长期不明原因的发热、腹痛，腹部触及搏动性肿块，反复菌血症等表现时应警惕布鲁菌感染性腹主动脉瘤的可能性，及时行血培养、抗体检测及CTA等相关检查，以免贻误治疗时机。治疗上以利福平和四环素类为基础用药，在感染控制后可行手术治疗。

参考文献：

［1］PAPPAS G， PAPADOMOTRIOU P， AKRITIDIS NC， et al. The new globalmap of human brucellosis［J］. Lancet Infect Dis， 2006，6（2）：91-99.

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［6］JESICA A， HERRICK， ROBERT J. Lederman.Brucella arteritis：clinical manifestations， treatment， and prognosis［J］. Lancet Infect Dis， 2014， 14（6）： 520-526.

［7］FILLMORE AJ， VALENTINE RJ.Surgical mortality in patients with infectedaortic aneurysms［J］. J Am Coll Surg， 2003，196（3）：435-441.

中图分类号：R378.3

文献标识码：D

文章编号：1009-7708（2016）03-0379-04

DOI：10.16718/j.1009-7708.2016.03.024

收稿日期：2015-07-01 修回日期：2015-12-01

作者单位：大连医科大学附属第一医院呼吸科内科，辽宁大连116011。

作者简介：高丽丽（1980—），女，硕士，主治医师，主要从事肺间质纤维化临床研究。

通信作者：马季娜，E-mail：ymjn1962@sina.com。

Report of 2 cases of infected abdominal aneurysm caused by Brucella

GAO Lili， MA Jina， BAO Xiaoli. （Department of Respiratory Diseases， the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Dalian Liaoning 116011， China）