以医院集团为载体推进区域医疗卫生改革的实践与探索

宫芳芳，孙喜琢，林汉群，余小梅

(深圳市罗湖区医院集团下属罗湖区人民医院党政办公室，广东省深圳市 518001)



以医院集团为载体推进区域医疗卫生改革的实践与探索

宫芳芳，孙喜琢，林汉群，余小梅

(深圳市罗湖区医院集团下属罗湖区人民医院党政办公室，广东省深圳市 518001)

【摘要】我国公立医院建设普遍存在小而全、重复建设和资源重复投入的问题，严重影响居民对医疗资源的公平性和可及性，制约医疗卫生水平的整体提升。深圳市罗湖区以组建医院集团为载体，探索医疗模式由碎片化向连续、协同医疗模式转变，优化资源配置，提高资源利用率，努力为居民提供专业的、连续的、整合的、高效的医疗服务。

【关键词】医院集团；区域医疗；公立医院；基层医院；医改

1罗湖区属医疗机构的发展环境

罗湖辖区共有24家医院，其中，市属医院5家、区属医院4家(占总数的16.7%)、民营医院13家。截至2014年底，罗湖辖区拥有病床数5445张，其中，市属医院3055张、区属医院1002张(占总数的18.4%)、民营医院469张。辖区共有卫生技术人员11 961人，其中，区属医院拥有2391名(占总数的20%)。数据表明，在罗湖辖区，区属医疗机构处在生存和发展竞争激烈的环境中。

罗湖区属医疗机构面临深圳市同级别医疗机构的竞争。深圳市各区政府对辖区医疗卫生事业发展的投入不断增加，区属医疗机构不断发展。以各区人民医院为例，2013年南山区人民医院的门诊量已达250万人次，明显高于罗湖区人民医院118万人次(见图1)；2013年南山区人民医院出院量5万人，罗湖区人民医院2.1万人(见图2)。

图1　2013年深圳市部分区医院门诊量比较

图2　2013年深圳市部分区医院出院量比较

与国内大部分医院相同，4家区属医院在学科建设方面追求大而全，一方面，特色不够明显、专业不够突出，竞争实力不足；另一方面，区属医院间医疗服务内容交叉、重叠，医院间在争夺医学人才和患者等方面竞争激烈，内耗严重。

上述数据和现象表明，罗湖区属医疗机构处在激烈的竞争环境中，区属医疗机构需应对来自深圳市同级别医院间的竞争、辖区内不同级别和类型医疗机构间的竞争、以及区属医院之间的竞争。在这种形势下，罗湖区创新区域医疗卫生改革新思路：优化整合区属医疗资源、组建医院集团、探索健康医疗协同模式，打破传统以医院为中心的零散式医疗服务模式，将区属医疗机构间的内耗降至最低点，提升集团整体医疗服务能力和实力，切实改善居民的就医感受，让改革的成果惠及每一位居民。

2组建罗湖医院集团，区域医疗一体化管理

以罗湖区现有医疗卫生资源配置为基础，结合罗湖区医疗卫生事业发展规划，组建健康服务协同体——罗湖医院集团，集团成员主要包括罗湖区人民医院、中医院、妇幼保健院、康复医院、肿瘤医院和医养融合老年病医院6家医院，医学影像远程诊断中心、医学检验中心、消毒供应中心、物流配送中心、健康管理中心和卫生信息中心6大专业资源共享中心，人力资源管理中心、财务管理中心和社康管理中心等6大管理中心，以及深圳市众循精准医学研究院。通过集团的组建以及法人治理结构等配套政策的建立，将原本独立的医疗服务个体有机地融合为一个整体，实现区域医疗一体化，形成协同效应，最大程度上实现区域医疗卫生事业的发展目标。

集团内部实施错位发展的战略，按照“人员管理一体化、运营管理一体化、医疗服务一体化”的原则，统一统筹调配集团内各项医疗卫生资源，各成员医院除“主攻”原来的重点学科，还将依照错位发展的思路，优化重点学科分布和设置，并增设新的特色学科。如：区妇幼保健院将突出微创妇科等学科的建设和发展，区人民医院将突出辅助生殖、肿瘤学科、精准医学等学科的建设和发展，区中医院将突出中医肿瘤学科、骨科等学科的建设和发展。通过错位发展，实现医院集团内成员优势互补、互利共赢，进而极大提升医院集团的综合实力和竞争实力。

3以医院集团为载体促进区域医疗卫生改革与发展

3.1创新专业资源共享服务模式

6大专业资源共享中心以提高医疗资源共享程度、避免医疗资源重复配置和浪费、提高医疗资源利用率和服务效率、提升医疗服务质量、减轻政府财政负担等为发展目标，服务对象除集团内部成员，还将为基层医疗机构和民营医疗机构等有需要的医疗机构提供专业化、高效的、优质的服务。以医学影像远程诊断中心为例，中心以远程医疗为平台，吸收国内外优质的医学影像诊断资源(人员、技术、管理等要素)，打破时空和空间的限制，为本市及全国各地医疗机构、居民个体和卫生行政机构提供服务。截至2015年5月底，已与深圳远东妇儿医院等民营医疗机构建立远程诊断网络，与英德市九龙镇卫生院、贵阳市云岩区人民医院、连平县人民医院及罗湖区属48家社康中心基层医疗机构建立了远程诊断网络，中心还与美国Radiologic公司、中山大学附属第一医院、中山大学附属肿瘤医院等高水平医疗机构建立远程诊断网络。中心自2015年4月份运营以来，共完成25 000余份区域内影像报告，每日平均处理400余份，举办了4次远程网络放射医师培训，累计120余人参加培训。

专业资源共享中心的建立，将极大提高区域内医疗资源共享程度，普遍提高区域内医疗机构的服务能力、服务质量和综合实力，尤其是基层医疗机构和民营医疗机构；将有效避免医疗资源重复配置和资源浪费，提高医疗资源利用率和服务效率；有利于形成高效、低耗、公平、公益的医疗服务模式。

3.2创新智慧化的分级诊疗协同模式

在健康医疗协同模式下，一方面，罗湖区人民医院、区中医院等6家医疗机构为基层医疗机构提供专科特色明显的技术支持；另一方面，6大共享中心为基层医疗机构提供专业化、高水平、高质量的资源共享服务，真正实现重心下移、资源下沉，基层医疗机构的综合服务能力将显著提升，居民社区首诊的就医观念将在潜移默化中形成。与此同时，以信息新技术为基础，结合大数据分析、远程医疗和可穿戴设备监测，将极大提升基层医疗机构与上级医疗机构的诊疗协同能力，推动建立以社康中心为基础，家庭为服务单位，以全科医生为服务提供主体的分级诊疗协同模式，至此，不同级别、不同类型医疗机构间的分级转诊将水到渠成。

3.3推动医疗保险联动改革

在医疗卫生改革的医疗、医药、医保的“三医联动”中，医保是撬动医疗体制改革的杠杆[1]。与国内大部分地区相同，罗湖区医疗与医保联动不足，现有医保政策体系难以满足医疗卫生事业改革的需求，本次改革将从社会保险和商业保险两方面探索医疗与医保的联动改革。

3.3.1社康中心试点总额预付制。总额预付是公认的控费能力最强的支付方式[2]，为提高医院集团主动控费的意识，减轻居民就医经济负担，医院集团将与当地社保部门联动，在48家社康中心试点总额预付。按照“总额控制、年度考评、综合结算、合理分担”的原则，以社康中心近3个结算年度统筹基金支付水平为基本参照，综合考虑物价变动、医疗价格水平、参保人数、社康中心发展规划等因素，确定总额预算管理指标。年度决算时，若社康中心实际发生统筹费用总额低于预算总额，并且结余率在政策规定范围内，结余部分可考虑奖励服务提供方用于增加疾病预防支出、提升自身服务能力，增强社康中心自主控费的积极性。为保障社康中心服务质量不断改善，社保部门还需建立完善的服务质量考评体系和与之挂钩的激励约束机制等配套政策[3]。

3.3.2探索与商业保险多角度合作。伴随医疗卫生事业的发展，医疗机构仅依靠基本医疗保险难以支撑居民对多元化、高层次医疗服务的需求，扩大与商业保险的合作是大势所趋。基层医疗机构在探索居民全生命周期的健康管理的过程中，对于目前社保无法承担的医疗服务，可以采取健康服务包的形式由商业医疗保险负担；信息化支撑下，以养老工作取得的疾病发病率、医疗费用等数据信息为基础进行大数据分析，与商业保险公司合作开发养老保险的项目标准；国内外已有许多商业保险公司涉足医疗行业，医院集团6大中心的建设可考虑引入商业保险的资本，共同探索专业医疗资源共享中心公私合营(Public-Private-Partnership，PPP)模式。

3.4做实社康中心，提升基层服务能力

社区首诊制度建设的关键在于社康中心必须具备承担首诊的服务能力，罗湖区从几个方面提升基层医疗机构服务能力：一是，改善社康硬件设施条件，保证大医院专家在社康可以正常开诊；二是，加强社康中心全科医师队伍建设，通过培养与引进并举的方式增加全科医生配置，建立有序规范的医师培训体系，注重建设人才培养长效机制，从根本上提升基层医师的医疗技术水平[4]；三是，加大政府在硬件改善、人才培养等方面的财政支持力度。

4释疑

罗湖医院集团不会形成航母，不会造成地方垄断。

4.1罗湖区居民有充分的市场选择

罗湖区医疗资源分布情况的数据表明，在罗湖辖区，区属医疗机构处在生存和发展竞争激烈的环境中，而且竞争实力与市属医疗机构相比仍存在较大差距。并且从服务量来看，2014年罗湖区各级各类卫生机构完成诊疗总量1450万人次，其中，区属医院诊疗总量340万人次(占总数的23.4%)，仅就罗湖医疗市场来看，区属医疗机构所占的市场份额并不高，不处于市场的主导地位。因此，虽然一体化管理和发展将提升医院集团整体服务能力，但其不可能处于市场上游，形成垄断。

4.2医疗保险制度的制约和引导

在深圳市其他地区尚未进行医疗保险总额预付改革的背景下，支付方式的改革对罗湖医院集团规模限制的作用将更加明显。除此之外，总额预付制的政策导向是引导医疗机构和医务人员重视初级卫生保健和疾病预防，让居民少生病、少住院、少负担。医院集团在此政策环境下，服务规模很难有突破性改变。

参考文献

[1]魏晓静.新医改背景下上海市医疗保险支付模式研究[D].上海：上海工程技术大学，2014.

[2]吴欣，程薇,赵丽颖，等.总额预付影响供方行为的经济学分析[J].医学与社会，2013,26(2)：52-54.

[3]曹丽雅.基本医疗保险定点医疗机构综合监管机制研究[D].成都：西南财经大学，2013.

[4]何思长，赵大仁，张瑞华,等.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理，2015,13(2)：20-22.

(编辑马兰)

【中图分类号】R197

【文献标识码】B

【文章编号】1672-4232(2016)01-0023-03

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.008

通信作者：宫芳芳(1988-)，女，深圳市罗湖医院集团办公室副主任兼理事会秘书，硕士研究生；研究方向：医院管理。

收稿日期：2015-10-08