保暖复合右美托咪定预防髋关节置换术患者全麻后寒战反应的效果观察

王惠琴,陈玲阳,丛海涛,陈春玲

(浙江省台州医院，浙江临海　317000)



保暖复合右美托咪定预防髋关节置换术患者全麻后寒战反应的效果观察

王惠琴,陈玲阳,丛海涛,陈春玲

(浙江省台州医院，浙江临海317000)

目的观察保暖复合右美托咪定预防髋关节置换术患者全麻后寒战反应的效果。方法选取择期行全麻下髋关节置换术患者120例，按随机数字表分为对照组(C组)、保暖组(W组)、保暖+右美托咪定组(WD组)，每组40例。C组给予相同剂量等渗盐水注射，W组给予充气式保温毯保暖，WD组予充气式保温毯保暖同时复合右美托咪定0.5 μg/kg静脉给药。记录麻醉诱导前和苏醒期不同时点患者体温的变化和苏醒期平均动脉压、心率值，记录患者拔管时间、苏醒时间和在PACU滞留时间，评定寒战等级。结果W组在入PACU15 min和PACU30 min时点体温较C组和WD组显著性升高(P<0.05)；W组和WD组寒战发生率较C组显著性降低(P<0.05)， WD组需要单次给曲马多治疗例次较C组明显减少(P<0.01)，W组需要单次给曲马多治疗例次较C组减少，但差异无统计学意义(P>0.05)，WD组寒战发生率和需要曲马多治疗例数较W组明显降低(P<0.05)； W组苏醒时间较C组显著性缩短(P<0.05)，而WD组则明显延长(P<0.01)；W组和WD组PACU滞留时间均较C组显著性缩短(P<0.05，P<0.01)，而WD组PACU滞留时间又较W组显著性缩短(P<0.05)。结论保温干预和联合应用右美托咪定都能有效降低髋关节置换患者全麻术后寒战的发生率。

髋关节置换术；全麻；寒战；保暖；右美托咪定

寒战是全麻苏醒期的常见并发症，其发生率高达5%～65%[1]。寒战对患者来说是种难受和痛苦的经历，过度寒战增加了患者的氧耗，导致低氧血症、乳酸中毒和高二氧化碳血症。目前预防和治疗寒战多采用药物和保温等措施，但治疗效果不一。右美托咪定(Dexmedetomidine,DEX)是一种高选择性肾上腺素2受体激动药，可以通过扩张血管降低寒战阈值，进而减少术后寒战的发生[2]。有文献报道DEX能减少全麻苏醒期的寒战等级，无不良反应[3]。2014年3月至12月，本院手术室对患者进行不同方法预防寒战，旨在观察比较保暖和保暖+DEX对预防全麻苏醒期寒战的效果，现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象经本院医学伦理委员会批准同意并签订患者知情同意书。纳入标准：择期行全麻下髋关节置换术患者，排除术前存在感染、心肝肾功能异常、甲状腺疾病、呼吸系统和内分泌系统异常。符合纳入标准患者120例，按随机数字表法随机分为3组，每组40例，分别为对照组(C组)、保暖组(W组)、保暖+DEX组(WD组)。3组患者一般情况和术中麻醉药物用量比较见表1。

表1　三组患者一般资料和术中麻醉药物用量比较

1.2麻醉方法所有患者禁食12 h，不给术前药，入手术室后开放静脉和常规心电监护。麻醉诱导丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg，维持呼气末二氧化碳(PETCO2) 35～45 mmHg、脉搏氧饱和度(SpO2) 97%～100%，手术室室温22～24℃。麻醉维持：丙泊酚3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)，七氟烷浓度1%～2%。根据需要追加肌松药和舒芬太尼。收缩压<80 mmHg，给予静脉注射麻黄素5 mg，术中心率<50次/min，给予阿托品0.5 mg。切口缝合结束后停用麻醉药，送麻醉后恢复室(PACU) 进一步监护观察。

1.3PACU处理方法将PACU的温度控制在22～26℃，患者入室后接呼吸机继续机械通气，常规监护无创血压、心率、心电图、SpO2，棉被保暖。本研究所需药物DEX或等渗盐水均遵医嘱给药。C组给予相同剂量等渗盐水(0.5 ml/kg)注射，W组给予充气式保温毯保暖，WD组予充气式保温毯保暖同时予DEX 0.5 μg/kg静脉注射。DEX(江苏产，批号：14120232，规格200 μg/2 ml)采用等渗盐水稀释至1 μg/ml，给药时间超过5 min。采用Bair Hugger 775充气式保温毯保温的方法：先将保温毯直接覆盖于患者身上，保温毯上再覆盖一层2.5 kg棉被，通过隔离机体和冷环境以及经皮肤主动加热的双层作用使身体快速升温，所有患者加热温度相同，均是(40±2)℃。采用Wrench评定寒战等级，0级：无寒战反应；1级：除了感觉冷，无其他症状；2级：面颈部肌肉震颤；3级：明显四肢及躯干抖动。0～1级不予处理，2～3级给予曲马多25 mg治疗。患者达到潮气量满意(8 ml/kg)则拔除气管导管，改鼻导管吸氧3 L/min。

1.4监测指标采用快速耳温计记录麻醉诱导前(T0)、入PACU时(T1)、入PACU15 min(T2)和入PACU30 min(T3)患者鼓膜温度的变化，测量苏醒期患者平均动脉压(MAP)和心率(HR)值，记录术中输液量、手术时间、全麻药物舒芬太尼和丙泊酚用量，观察记录患者寒战情况及相应的级别，记录患者拔管时间、苏醒时间和在PACU滞留时间。拔管时间指患者停用麻醉药到拔除气管导管的时间，苏醒时间指停用麻醉药物到患者定向力完全恢复的时间，PACU滞留时间指患者入PACU到出PACU时间。

1.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行处理分析，计数资料采用卡方检验，比较采用重复测量设计的方差分析或单因素方差分析，两两比较用SNK-q检验。

2　结　　果

2.13组患者体温变化比较见表2。

2.23组患者苏醒期MAP和HR比较见表3。

2.33组患者拔管时间、苏醒时间和PACU滞留时间比较见表4。

2.43组患者寒战发生情况见表5。

表2　3组患者体温变化比较℃

注：1)与T0比较，P<0.05；2)与C组比较，P<0.05；3)与W组比较，P<0.05

表3　3组患者苏醒期MAP和HR比较

注：与C组比较，1)P<0.05

注：与C组比较，1)P<0.05，2)P<0.01；与W组比较，3)P<0.05，4)P<0.01

表5　3组患者寒战发生情况比较

注：与C组比较，1)P<0.05，2)P<0.01；与W组比较，3)P<0.05

3　讨　　论

3.1术后寒战的危害术后寒战是全麻苏醒期常见并发症，寒战对患者生理和心理均造成不良影响，增加机体氧耗，导致体内酸中毒和高二氧化碳血症，对心肺功能代偿不全患者容易发生意外。低体温也是导致术后寒战的常见原因之一[4]。本文结果也发现髋关节置换患者入PACU时都存在不同程度的低体温，因此，积极的治疗和预防围术期低体温和寒战显得尤为重要。

3.2保温复合DEX对预防全麻苏醒期术后寒战效果好有关全麻苏醒期寒战的发生机制尚不完全清楚，可能是全身麻醉药抑制了下丘脑体温调节中枢以及肌松药的应用，使寒战的阈值降低，麻醉作用消失过程中，寒战的阈值恢复正常，这样就使机体的低温状态与现在接近正常的体温阈值之间出现差值，故导致寒战的发生。术中低体温是引起术后寒战的主要因素，王晓础等[5]对食管癌患者术中采用综合保温措施后减少了术后寒战的发生。本文充气式保温毯加温干预后，W组苏醒期体温上升明显，寒战发生率也较C组显著性降低，并缩短患者在PACU滞留时间。充气式保温毯是以加热对流空气为基础的持续主动暖疗系统，能够为大面积体表提供有效的热传递。保温毯可形成一个温暖气囊，使温暖气流直接接触患者体表，在患者肌肤间形成特有的暖流层，主动维持和升高体温[6]。在患者体表覆盖充气式保温毯后，保温毯与患者皮肤接触面积较大，减少了体表的散热面积，阻隔了皮肤与冷环境的直接接触，降低了机体热量的散失，达到了预防复苏期间体温下降的目的。DEX是一种新型、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，作用于脑和脊髓的α2-AR 抑制神经元放电从而产生镇静、镇痛、抗焦虑抑制交感活动。Elvan等[7]报道予DEX 1 μg/kg静脉注射能有效的预防术后寒战，Blaine Easley等[8]报道0.5 μg/kg能有效预防儿童术后寒战。Kim等[9]则认为0.75 μg/kg或1.0 μg/kg比0.5 μg/kg更能有效预防术后寒战，但延长了拔管时间和苏醒时间。本文考虑复合保温毯复合应用，则选用DEX0.5 μg/kg负荷剂量静脉给药，结果发现保温措施复合DEX患者的苏醒时间较其他两组延长，但缩短了患者在PACU的滞留时间。低体温是寒战的主要危险因素，本文发现WD组保温毯加温效果不如W组，但WD组预防效果显著优于W组，其机制可能与α2-肾上腺受体激动剂通过抑制神经元传导来降低中枢体温调节的敏感性，通过G蛋白偶联蛋白增加K通道的传导引起神经元超极化，抑制神经元内钙离子内流减少神经递质释放[10]，还可能与下丘脑肾上腺受体密度的增加从而抑制代谢活性降低热量产生相关[11]。但寒战也会出现在体温正常的患者身上，DEX抗寒战的机制可能是通过作用于外周神经传导通路，抵制低温信息的传入和抑制交感扩张血管而实现的[12]。因此，保温复合DEX对预防全麻苏醒期术后寒战效果好于单纯的保温毯保暖方法。本文结果也发现WD组MAP和HR显著低于其他两组，原因可能为DEX激动突触前α2 受体，并通过负反馈机制调节肾上腺素的释放抑制交感神经兴奋，从而减慢心率，抗交感作用可以降低血管紧张以及寒战的阈值，从而间接支持了其抗寒战的机制，有可能与调节中枢α2肾上腺素受体活动有关[13]。术后疼痛也是寒战的原因之一，DEX具有轻微的镇痛作用，这对预防寒战也有积极的作用。DEX具有显著的镇静作用，本文结果也发现WD组苏醒时间较其他两组显著性延长，但对拔管时间无明显影响，其原因与DEX具有显著的镇静作用，即使大剂量使用对患者的呼吸无明显影响相关。DEX0.5 μg/kg静脉给药能有效的降低术后寒战，缩短了患者在PACU的滞留时间，同时WD组患者在PACU滞留时间短于W组。因此，笔者认为苏醒期积极的保温复合DEX能有效降低寒战发生率和有利于患者的苏醒恢复。

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1671-9875(2016)07-0665-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.018

王惠琴(1975-)，女，本科，副主任护师.

2016-03-09

R472.3

A