不同病理类型胰腺囊性病变的CT影像诊断及分析

吴哲唐怡黄文玉孙露露李宁

不同病理类型胰腺囊性病变的CT影像诊断及分析

吴哲①唐怡①黄文玉①孙露露①李宁①

目的：深入研究胰腺囊性病变的CT影像特点，寻找不同病理类型病变的影像特异性，提高诊断水平，为临床治疗提供方向。方法：回顾性分析21例经本院手术及病理确诊的胰腺囊性病变，分析CT影像表现，结合临床及病理学特征，作出诊断及鉴别诊断依据。结果：真性囊肿3例，假性囊肿5例，导管内乳头状黏液瘤（癌）2例，浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤（癌）5例，实性乳头状瘤4例。结论：CT对于胰腺囊性病变的诊断及鉴别诊断具有重要的临床诊断价值。

胰腺囊性病变； CT影像； 病理学

First-author’s address：Central Hospital of Fushun City，Fushun 113006，China

以往认为胰腺囊性病变为少见的一类疾病，随着影像学检查的普及，以及外科技术的提高，胰腺囊性病变的检出率以及手术切除率也不断提高［1-2］。胰腺囊性病变是否采用手术治疗，采用何种手术治疗，均对患者的预后产生影响［3］。常见的胰腺囊性病变包括：胰腺真性囊肿（TPC），假性囊肿（PCP），导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN），黏液性囊腺肿瘤（MCN），浆液性囊腺瘤（SCA），实性肿瘤囊变（假乳头状肿瘤，SPN），不同病理类型的胰腺囊性病变，在临床性别、年龄分布上有一定的特异性，CT影像表现上虽然有部分重叠相似之处，但通过与术后病理对照，还是能从中找出CT表现的特异性，对未来临床医生选择合理的治疗方案，具有重要意义。

1　资料与方法

1.1一般资料 本文为回顾性研究，此次研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。搜集本院近年来手术及病理证实的胰腺囊性病变的病例21例，其中男8例，女13例，年龄19～72岁，平均41.6岁。真性囊肿3例，假性囊肿5例，导管内乳头状黏液瘤1例，黏液癌1例，浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤4例，囊腺癌1例，实性乳头状瘤4例。

1.2检查设备与方法 对本组病例采用64排螺旋CT（PHILIPS Brilliance 64）进行胰腺动态扫描。扫描参数如下：探测器组合为0.625 mm×64，管电压120 kV、管电流300 mAs，层厚3 mm，层间距3 mm，螺距0.984。扫描范围从肝顶至十二指肠水平段。造影剂选用非离子型对比剂（碘浓度300 mg/mL）， 用 量85～100 mL， 速 度3.0 mL/s，扫描时相如下：分别于注射后25～30、60～65、180～200 s扫描。

1.3影像学诊断 由两名具有多年腹部诊断经验的医师共同分析CT图像，并作出影像诊断，在结合患者的相关详细资料，以及手术的最终病理回报，综合分析，最终得出诊断结果。

2　结果

21例患者CT均显示病变，均为单发囊性病灶，4例位于胰头，2例位于胰体，15例位于胰尾，单房少见，多房多见，常可见分隔及壁结节，CT对于钙化的显示具有优势。本组21例胰腺囊性病变的CT特点，见表1。

表1　21例胰腺囊性病变的CT特点　例

3　CT影像表现

胰腺真性囊肿（图1），少见，内衬单层立方上皮结构［4］，大多呈圆形或类圆形单个囊腔，也可多发，可发生在胰腺任何部位，囊壁边界清晰，偶见分隔，部分病灶增强后囊壁可有强化，囊内呈液体密度。

胰腺假性囊肿（图2），多为单房囊肿，囊液呈低密度，但因常常合并出血及蛋白成分，囊液密度可不均匀，同时因其内常含有组织碎屑，可见软组织密度，强化不明显，囊壁较厚，可见延迟强化。

导管内乳头状黏液瘤，可发生于胰腺任何部位，囊变区与胰管想通，胰管可有不同程度扩张，实性成分呈结节或乳头状，增强可有强化。提示恶性的征象多为病灶较大，壁结节或实性成分多，增强扫描囊壁、主胰管壁亦可见强化。

浆液性囊腺瘤（图3），微囊型呈边界清楚的分叶状病变，CT看似实性肿块，平扫20～40 HU，主体有强化，增强后CT隐约可见小囊影，部分可见中央间隔和纤维瘢痕；寡囊型呈边界清楚的圆形或类圆形囊性病变，壁薄几乎不可见，看似囊肿，可有稀少的间隔，病变无明显强化，间隔可有轻微强化，无明显壁结节或其他实质性结构。

黏液性囊腺瘤（癌）（图4），主要发生于胰腺体尾部，胰头极罕见，边界清楚圆形或卵圆形囊性病变，边界清楚，一般不累及主胰管，病变囊腔与胰管不通，可单房可多房，囊液呈低密度，可见囊壁及间隔，可有条状或弧形钙化，壁结节附着与囊壁或分隔上，增强扫描呈轻～中度强化；囊腺癌的形态多不规则，实性成分越多，囊壁薄厚不一往往提示恶性的可能性越大，同时还要观察周围组织有无侵犯。

实性假乳头状瘤（图5），呈边界清楚的大肿块，常突向胰外，胰尾部多见，早期实性为主，有出血囊变则囊实相间，实性部分位于周边，呈絮状或乳头状［5］，有延迟强化，可见钙化，囊性部分位于中心，常由出血引起，CT密度偏高，可达50 HU，胰管常无扩张，可受压、异位。

图1　胰腺真性囊肿

图2　胰腺假性囊肿

图3　浆液性囊腺瘤

图4　黏液性囊腺瘤

图5　胰腺实性乳头状瘤

4　讨论

胰腺真性囊肿，少见，常无特征性的临床表现及影像特征，CT虽可检出病灶，但是确诊相对较难，本组3例患者中，1例因为是年轻女性，病灶内可见分隔而误诊为囊腺瘤。胰腺真性囊肿是一种良性的疾病，因其术前诊断准确率不高，尤其不能与一些需要手术的囊性肿瘤相鉴别，所以一些研究机构对于有手术指征的囊性病灶均采取积极手术切除的态度［6-8］。随着影像诊断技术的不断进步，无症状的囊肿检查率大大提高，有学者开始对这种激进的手术态度的合理性提出了质疑［9-10］。很多影像考虑良性又无任何临床体征的病例进行了不必要的手术治疗。所以对于这一类的患者可以先定期随访，密切观察，一旦出现症状，或者影像检查显示病变增大，再考虑手术治疗。

胰腺假性囊肿，为胰腺最常见的囊性病变［11-12］，可发生在任何年龄、任何部位，虽然参考文献无明显性别差异，但本组回访例患者均为男性。病变常继发于急性胰腺炎、胰腺外伤或慢性胰腺炎。胰腺或胰周积液被包裹局限形成一层炎性纤维膜，内壁无上皮内衬，内容物为坏死组织、陈旧出血及胰腺分泌物。诊断中如果有急慢性胰腺炎的辅助征象，在结合生化检查，容易确诊。但如果无胰腺炎病史，一些囊实性混合的假性囊肿，确实有囊性肿瘤的影像特征，容易误诊，本组2例患者术前诊断为囊性肿瘤，回顾分析其CT图像，2例患者均有轻度的肾周筋膜反应性增厚，囊壁亦薄厚不均，虽然含有实性成分，但实性成分强化不明显，这些征象术前均未引起重视，导致误诊。

导管内乳头状黏液瘤（癌），好发于中老年，50～70岁是高发年龄，男性多与女性［13］，本组2例均为60岁以上男性。常起源于主胰管或胰管大分支，有恶变倾向，有时同一个病例可见良性、交界性及恶性成分，肿瘤常很小，但产生大量黏液，造成黏液嵌塞，胰液流出不畅，诱发急慢性胰腺炎。有时病灶较小，发现较难，CT三维技术既可以清楚的显示病灶，又可以显示病灶与胰管的关系，囊腔与胰管相通是诊断该病的可靠征象［14］，非梗阻性的胰管扩张，是其另一特点。壁结节及限局性的实性成分，常提示恶性征象。

浆液性囊腺瘤，为良性的胰腺囊性肿瘤，极少发生恶变，好发于中老年，女性多见，特别是60岁以上女性约占80%［13］，本组两例患者均符合常见发病年龄及性别特点。常为单发。病理上分为微囊型（90%以上）和寡囊型。微囊型，病灶大体常呈分叶肿块样，由大量的微小囊构成蜂窝状结构，每个小囊直径小于2 cm，囊间有纤维间隔，有时有中央瘢痕，可钙化。 寡囊型，薄壁，囊腔直径常大于3 cm，有时可有纤细纤维分隔。因其有较为特异的临床特征及影像表现，较容易确诊，病变常常生长缓慢，诊断明确后无症状者无需手术，可随诊观察。

黏液性囊腺瘤（癌），95%以上为女性，40～60岁多见［13］，随着影像技术的发展，该病的检出及诊断年龄呈年轻化，本组5例患者中，2例为年轻女性患者。该病变很少发生在胰头，多位于体尾部。病理上黏液性囊腺瘤囊壁常常为分泌黏液的柱状上皮，有卵巢样基质，病理上分为三种类型，良性肿瘤（黏液性囊腺瘤，mucinous cystadenoma），交界性肿瘤，恶性肿瘤（黏液囊腺癌，mucinous cystadenocarcinoma），而不同的病理类型可能为病变发展的不同阶段。病变常常可见囊壁、分隔及壁结节。但若发现实性部分越多，囊壁或分隔不规则增厚，壁结节及实性部分明显强化，有钙化等，常常提示恶性征象［15-16］。因为该病有潜在恶性风险，所以早发现早诊断，早期手术治疗为首选。

实性假乳头状瘤，75%～95%发生于女性，可发生于任何年龄，25～40岁最常见，本组4例患者均为年轻女性，胰尾部多见。肿瘤为囊实性，边界清楚，囊内可见出血及液化、坏死、囊变，常有周边钙化，呈细条状或斑点状［17-18］。病变多数为良性，少数具有低度恶变倾向，可发生转移扩散。明确诊断后，手术为首选治疗方式［19-20］。

综上所述，胰腺囊性病变，在临床上有很多特定的发病特点，如年龄、性别及病变部位等。CT影像上，胰腺囊性病变影像学表现各具特征，CT可较好显示其病理学特点，如囊壁、分隔、壁结节、实性成分、钙化等，CT三维可以很好的显示病变与胰管的关系，增强扫描对于诊断疾病的良恶性提供依据。手术治疗是临床治疗胰腺囊性病变的主要方式，通过结合临床及影像特点，大多数胰腺囊性病变在治疗前能够做出正确诊断，这就对临床治疗制定正确的治疗方案，提供重要的参考依据，具有十分重要的意义。

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CT Imaging Diagnosis and Analysis of Different Pathological Types of Pancreatic Cystic Lesions

WU Zhe，TANG Yi，HUANG Wen-yu，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：046-050

Objective：To further study CT imaging features of pancreatic cystic lesion，find image specificity of different kinds of pathological lesions to improve the level of diagnosis and provide direction forclinical treatment.Method：A total of 21 cases of surgery and pathology diagnosis of pancreatic cystic lesion by our hospital were retrospectively analyzed，CT image performance was analyzed and diagnosis and differential diagnosis basis combined with clinical and pathological features were carried out.Result：3 cases of true cyst，5 cases of pseudocyst，2 cases of intraductal papillary mucinous tumor（cancer），2 cases of serous cystic adenoma，5 cases of mucous sex pouch adenoma（cancer），4 cases of solid papilloma were found.Conclusion：CT maintains important clinical diagnostic value for diagnosis and differential diagnosis of pancreatic cystic lesion.

Pancreatic cystic lesion； CT image； Pathology

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.013

①辽宁省抚顺市中心医院 辽宁 抚顺 113006

吴哲

2016-04-18） （本文编辑：程旭然）