数字减影造影与Garden分型评测股骨颈骨折闭合复位加压空心钉内固定疗效的比较

杨永华胡斌廖建平熊冬波杨宏志王溪淳

数字减影造影与Garden分型评测股骨颈骨折闭合复位加压空心钉内固定疗效的比较

杨永华①胡斌①廖建平①熊冬波①杨宏志①王溪淳①

目的：探讨数字减影造影与Garden分型评测股骨颈骨折闭合复位加压空心钉内固定疗效的比较。方法：选取2013年3月-2015年3月在本院接受治疗的股骨颈骨折患者共60例，按照随机数字表法分为数字减影造影组和Garden分型组，每组30例。数字减影造影组依据数字减影造影检查结果行股骨颈骨折闭合复位加压空心钉内固定治疗，Garden分型组依据Garden分型结果行股骨颈骨折闭合复位加压空心钉内固定治疗。观察两组的分型结果、术后股骨头坏死发生率及不良反应。结果：数字减影造影组Ⅰ型占20.0%，Ⅱ型占26.7%，Ⅲ型占53.3%。Garden组Ⅰ型占16.7%，Ⅱ型占33.3%，Ⅲ～Ⅳ型占50.0%；数字减影造影组Ⅰ型股骨头坏死发生率为0，Ⅱ型为0，Ⅲ型为100%；Garden组Ⅰ型股骨头坏死发生率为0，Ⅱ型为10.0%，Ⅲ～Ⅳ型为100%。两组各分型股骨头坏死发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组均未出现不良反应。结论：数字减影造影技术与Garden分型用于股骨颈骨折患者的评测中，其结果具有一致性，但数字减影造影技术更具有直观性，能够使医师对股骨颈骨折患者的治疗效果及其预后效果进行有效判断，因而可以更好地指导临床治疗。

数字减影造影； Garden分型； 股骨颈骨折； 闭合复位加压空心钉内固定； 疗效

First-author’s address：J iujiang First People’s Hospital，J iujiang 332000，China

近几年，我国股骨颈骨折的发病率呈现出逐年上升的趋势，一旦发生股骨颈骨折患者的预后一般不理想，最严重的并发症为股骨头缺血性坏死，会严重影响患者的生活质量。通常情况下，股骨颈骨折患者的骨折部位未出现移位或者是移位较少时，则认为股骨头血供的受损程度相对较轻，而出现股骨头坏死的患者，骨折部位会出现显著性的移位现象，且晚期的股骨头塌陷率相对较高［1］。以往处理股骨颈骨折的时候，医师主要依据患者的Garden分型选择相应的治疗方案，但这种方法难免会受到医师主观意志的影响。此次研究将2013年3月-2015年3月在本院就诊的60例股骨颈骨折患者作为研究对象，分别采用数字减影造影与Garden分型对股骨颈骨折患者的手术方式进行指导，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2013年3月-2015年3月在本院接受治疗的股骨颈骨折患者共60例，按照随机数字表法分为数字减影造影组和Garden分型组，每组30例。其中，Garden分型组男12例，女18例，年龄26～59岁，平均（47.68±2.14）岁，左侧股骨颈骨折13例，右侧股骨颈骨折17例。数字减影造影组男14例，女16例，年龄27～60岁，平均（48.60±2.52）岁。左侧股骨颈骨折12例，右侧股骨颈骨折患18例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此次研究已通过本院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 （1）所有患者均为单侧股骨颈骨折；（2）年龄18～60岁；（3）受伤前能够独立行走；（4）随访时间超过一年。

1.2.2排除标准 （1）伴随着同侧股骨干骨折；（2）病理性股骨颈骨折；（3）陈旧性股骨颈骨折。

1.3分型标准

1.3.1数字减影造影的分型标准 Ⅰ型：三四支支持带血管影；Ⅱ型：一二支支持带血管影；Ⅲ型：血管支未出现显影［2］。

1.3.2Garden分型标准 Ⅰ型：不完全性股骨颈骨折，且股骨头向后方倾斜，并呈现为外翻状的嵌插型骨折；Ⅱ型：股骨颈骨折部位未出现移位，但属于完全性骨折；Ⅲ型：完全性骨折，股骨颈骨折部位存在部分位移，且呈现为内翻状；Ⅳ型：完全性骨折，且股骨颈骨折部位存在完全性移位现象［2］。

1.4方法 给予患者局部麻醉，采用Seldinger’s技术为患者进行穿刺，穿刺部位为健侧股动脉，采用数字减影造影技术对患肢旋股内外动脉进行选择性检查。先置入3F导管，同时选择性进入到旋股内动脉、旋股外动脉。于中立位无牵引状态下，进行造影，同时在髋关节中立位5 kg牵引状态下，进行造影，并在下肢伸直内选置位状态下，进行造影。造影过程中，对比剂注射的速率为3～6 mL/s，造影总剂量为10～15 mL。其中，动脉采集速率为6帧/s，微血管为3帧/s，静脉期为2帧/s；动脉的采集时间为5 s，微血管为10 s，静脉期为15 s；采集过程中的延迟时间为2 s。所有患者均于C臂机指引下，行闭合空心钉置入固定术，术后对患者的治疗效果进行随访。

1.5观察指标 观察两组的分型结果、术后出现股骨头坏死的情况及不良反应发生情况。

1.6统计学方法 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者分型结果 数字减影造影组Ⅰ型6例， 占 20.0%；Ⅱ型 8例， 占 26.7%；Ⅲ 型16例，占53.3%。Garden分型组Ⅰ型5例，占16.7%；Ⅱ型10例，占33.3%；Ⅲ～Ⅳ型15例，占50.0%。

2.2两组患者术后股骨头坏死发生情况比较 随访0.5～1年，两组各个分型股骨头坏死发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者术后股骨头坏死的发生率比较　 　%

2.3两组不良反应发生情况 数字减影造影组和Garden分型组均未出现不良反应。

3　讨论

股骨头主要是由旋股内动脉与旋股外动脉组成股骨颈的基底动脉环，然后自基底动脉环部位按照等骨距发出分支，这些分支沿着粗隆间线穿透髋关节囊，然后通过环状纤维的下方部位，再沿着股骨颈的滑膜反折部深面不断向上，直到达到股骨头颈交界部位的关节软骨缘，为其提供血液。在股骨头提供的血液中，旋股内侧动脉提供的血液占66.7%～75.0%，而旋股外侧动脉提供的血液占25.0%～50.0%［3］。这也就是说，股骨头部位的血供情况可以直接通过支持带动脉的数目进行反映，而旋股内动脉跨越股骨颈走形的距离与股骨颈横径之间所得的比值，也就是旋股内动脉跨越股骨颈走形的相对长度，能够充分反映自基底动脉环出发沿途中发出的支持带动脉的数目。当旋股内动脉跨越股骨颈走形的距离与股骨颈横径之间所得的比值越大，则旋股内动脉跨越股骨颈的相对距离也就会越长，因而沿途发出的支持带动脉也就会越多，进而能够直接反映股骨头部位的血供情况［4］。

股骨颈骨折后，股骨头旋转角度的大小往往与股骨头部位的血供情况存在一定的关系。由于股骨颈骨折后，容易出现骨髓水肿现象，这可能与静脉回流受到阻碍存在一定的关系，也可能与骨髓内高压状态存在一定的关系［5］。因此，对股骨颈骨折患者的关节囊内压力进行测量，能够有效预测术后股骨颈骨折部位的预后效果。

目前，临床上对股骨颈骨折的分型方法相对较多，因而治疗股骨颈骨折的方法也相对较多。部分学者将股骨颈骨折分为两种类型，即稳定性不全骨折与不稳定性完全骨折［6］。目前，学者们对股骨颈骨折进行分型时主要是依据以下几种类型：其一，依据股骨颈骨折的解剖部位分型，主要分为头下型、经颈型以及基底型；其二，依据股骨颈骨折的骨折线方向分型，如Pauwels分型［7-8］；其三，依据骨折移位的程度分型，如Garden分型。学者们对股骨颈骨折进行分型，主要是为了能够寻找一种有效地方法对股骨颈骨折进行治疗，最大程度减少股骨颈骨折术后出现骨折不愈合的现象，同时降低术后出现股骨头坏死的发生率［9-10］。

对股骨颈骨折患者，采用数字减影造影技术进行检查，能够得到支持带动脉的具体数目，同时还能够对旋股内动脉占股骨颈的比值进行计算，从而能够有效明确股骨颈骨折后其血管受到损伤的程度，进而能够对股骨颈骨折后股骨头出现缺血或者坏死现象的原因及其机制进行了解，同时还能够了解股骨颈骨折后股骨头出现塌陷的原因及其机制，最终能够利用得到的数据指导临床治疗方案的选择，达到降低术后股骨头坏死发生率的目的［10-11］。临床研究资料显示，采用Garden分型对股骨颈骨折进行预测，能够准确预测术后出现骨折不愈合的现象，并能够预测股骨颈骨折术后出现股骨头坏死率［12］。本研究结果显示，数字减影造影组患者Ⅰ型股骨头坏死发生率为0，Ⅱ型为0，Ⅲ型为100%；Garden分型组Ⅰ型股骨头坏死发生率为0，Ⅱ型为10.0%，Ⅲ～Ⅳ型为100%。提示Garden分型能够对股骨颈骨折术后股骨头坏死现象进行准确反映。

股骨颈骨折术后出现股骨头坏死的主要原因为股骨头部位的血供受到了损伤，而股骨头血供受到影响的程度往往与股骨颈骨折的类型存在一定的关系［13-14］。其中，股骨颈头下型骨折因骨折部位对股骨头血供产生的影响较大，因而出现股骨头坏死的机率最高。这主要是由于股骨颈头下型骨折的骨折线往往处于股骨头与股骨颈两者之间的交界部位，骨折使旋股内侧动脉与旋股外侧动脉发出的营养血管支受到了损伤，影响到股骨头部位的血液供应情况，促使股骨头处于完全游离的状态，使其在髋臼与关节囊之间出现旋转性的移动，进而导致股骨头圆韧带容易扭曲，促使小凹动脉出现闭塞［15-17］。与此同时，头颈型骨折也容易出现股骨头坏死。这主要是由于头颈型骨折骨折线主要是从股骨颈的上缘股骨头部位开始，直到达到股骨颈的中部位置，往往呈现为斜形，且骨折线与股骨纵轴线之间的交角相对较小，甚至重合，此类骨折患者大多数均会存在一三角形骨块与股骨头之间相连的现象，进而使骨折部位的剪力增大，导致骨折部位不稳，促使股骨头血管受到严重损伤，最终导致股骨头血供情况相对较差。

本次研究中，采用数字减影造影技术对股骨颈骨折患者骨折后的血管受损程度进行了分析，以期寻找到股骨头血流分布情况与Garden分型之间存在的关系，从而为临床上治疗股骨颈骨折提供一种最佳的治疗方案。临床研究表明，股骨颈骨折患者支持带血管的受损程度与预后效果呈负相关，股骨颈骨折血管受损越多，则预后也就越差［18］，这与Garden分型基本上是一致的。这也就说明采用X射线对股骨颈骨折进行Garden分型，以此判断术后的预后效果，相比其他分型的准确性更高，因此临床上治疗股骨颈骨折患者时，Garden分型可以作为首要的分型应用。但是，医师对股骨颈骨折患者采用Garden分型进行判断时，往往会受到医师主观意志的影响，进而导致不同的医师可能会作出不同的判断［19-20］。本次研究结果显示，Garden分型对股骨颈骨折患者的分型与支持带血管存在一定的对应关系。但若根据X射线检查结果无法对患者进行准确分型，则可以为患者进行血管造影，依据残存支持带血管的数目进行判断，为临床指导治疗方案的选择提供指导性的意见，进而减少出现股骨颈骨折部位不愈合的现象，并降低术后股骨头缺血坏死的发生率。

综上所述，数字减影造影技术与Garden分型用于评测股骨颈骨折的预后效果，其结果具有一致性，但数字减影造影技术能够使医师更直观地了解股骨头部位的血供情况，依据残存支持带血管的数目对治疗效果及其预后效果进行有效判断，因而可以更好地指导临床治疗。

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Comparison of Effects of Digital Subtraction Angiography and Garden Typing in the Treatment of Femoral Neck Fracture with Closed Reduction and Internal Fixation with Compression Screw Fixation

Y ANG Y ong-hua，HU Bin，LIAO J ian-ping，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：057-061

Objective：To compare the efficacy of digital subtraction angiography and Garden typing in the treatment of femoral neck fracture with closed reduction and internal fixation with compression screw fixation. Method：A total of 60 cases of femoral neck fractures treated in our hospital from March 2013 to March 2015 were randomly divided into digital subtraction angiography group and Garden group，30 cases in each group.Digital subtraction angiography group on the basis of digital subtraction angiography examination results of femoral neckfractures by closed reduction and cannulated compression hollow screw internal fixation，Garden group on the basis of the garden，the type classification results of the femoral neck fractures by closed reduction and cannulated compression hollow screw internal fixation.The genotyping results，femoral head necrosis after operation and the incidence of adverse reactions of two groups were compared.Result：Digital subtraction angiography group type Ⅰaccounted for 20.0%，type Ⅱ accounted for 26.7%，type Ⅲ accounted for 53.3%.Garden group type Ⅰ accounted for 16.7%，type Ⅱ accounted for 33.3%，type Ⅲ-Ⅳ accounted for 50.0%.Digital subtraction angiography group type Ⅰ avascular necrosis of the femoral head occurrence rate was 0，the incidence of type Ⅱ femoral head necrosis rate was 0 and type Ⅲ osteonecrosis of the femoral head occurred rate was 100%.Garden group type Ⅰ in femoral head necrosis rate was 0.Type Ⅱ femoral head necrosis rate was 10.0%，type Ⅲ-Ⅳ osteonecrosis of the femoral head occurred rate was 100%.Necrosis of the femoral head type in two groups were compared，there was no significant difference（P＞0.05）.Two groups showed no adverse reaction.Conclusion：Digital subtraction angiography technology and garden type used in the evaluation of patients with femoral neck fracture，and the results have consistency，but digital subtraction angiography technique is more intuitive to enable physicians to femoral neck fracture patients of therapeutic effect and prognosis of effective judgment，so it can better guide clinical treatment.

Digital subtraction angiography； Garden typing； Femoral neck fracture； Closed reductionreduction and internal fixation with compression screw fixation； Curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.016

①江西省九江市第一人民医院 江西 九江 332000

杨永华

2016-04-11） （本文编辑：程旭然）