签订“红包协议”，有无实际意义？

王宇萌+杜伟涛+高望

编辑点评： “红包协议”惹争议，见仁见智各有理

话题背景：2014年，国家卫计委发出通知，要求自当年5月1日起，二级以上医院应在患者入院24小时内，由经治医师和患者或患方代表签订《医患双方不收和不送“红包”协议书》（以下简称“红包协议”）。该协议分为医院和患者（家属）两部分——医院承诺，“廉洁行医，不接受患者及其家属的红包、贵重礼品”；患者（家属）则承诺，“不向医务人员送红包、贵重礼品”。这个在推行之初就引起很大争议的规定，在实施两年之际争议仍在持续。针对这一话题，本刊特邀持不同观点的两位嘉宾——某市纠风办副主任杜伟涛和某三甲医院副主任医师高望共同探讨。

主持人：我注意到这样一则信息：2015年5月1日，《医学界》杂志曾对1151位医生做过调查。其中，31～50岁的医生占72%，主治医生以上人员占80%，近90%受访医生来自二甲以上医院。结果显示，84.36%的受访者被要求签署该协议，近九成医生不愿签署，认为有辱职业尊严，但又不得不签署。不难理解，要求医患双方签订“红包协议”，意在约束有违职业道德、污染社会风气的行业“潜规则”。但如此多的医生对此有不同看法甚至产生强烈的抵触情绪，是否意味着签订这样的协议没有必要呢？杜主任，作为从事纠风工作的领导，您怎么看？

杜伟涛：医生群体对签订“红包协议”不“感冒”，说明这个协议的约束作用让一些医生产生了抵触心理。而主持人提到的《医学界》杂志所做的调查，因为调查对象是医生群体，其观点的倾向性不言而喻。如果换个调查主体，认同比例就会有很大不同。我举个例子，对于“医患双方须签协议拒绝红包，你支持吗？”这一话题，人人调查网就进行过民意调查，共收集到有效问卷648份。其中，六成多的受访者支持签订协议，“不支持”的只占17.44%，“无所谓”的占21.91%。我认为，医患双方签订“红包协议”，通过契约方式约束双方，既是对患者的提醒——向医生送红包是违规行为，患者及其家属不要破坏医院的制度，同时也是对医生行为的约束——严守职业道德，不要违纪违法。

高望：在公众法纪意识普遍淡薄、诚信状况并不乐观的现实语境下，想通过一纸协议约束双方，并无多少实际意义。我们必须看清这样一个现实，在庞大的医生群体中，收受红包的人只是极少数。一般情况下，医院中往往是拥有特殊控制权或临床一线的相关骨干人员才可能面临红包的袭扰，而且并不是人人都来者不拒。让大多数根本没有机会收红包或不想收红包的医生跟着少数人陪绑，这本身就不公平。在前不久召开的2016艾力彼医院管理论坛上，全国人大代表、浙江省台州恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸表示，他连续两年在全国两会议案中提及“红包协议”问题，认为这是对医务人员的有罪推论，让医务人员很没尊严，应当废除。可以说，这个观点表达了广大医务人员的心声。

杜伟涛：尽管收受红包的医务人员是极少数，但在“腐败亚文化”不断蔓延的现实背景下，这种社会病具有很强的“传染性”。我们查处过某医院的一个科主任——因病人住院多日也没有安排手术，患者家属很着急。他跟患者和家属解释，为了安全起见还需要做进一步检查，再等等。在一个朋友的提示下，患者家属给科主任塞了一个装有2000元钱的信封。在没有做进一步检查的情况下，科主任第二天就给安排了手术，而且术后对病人的态度明显比术前热情。随后，这个患者家属以此经历作为“省钱的经验”向一帮病友传授，引得病友议论纷纷、怨声载道。可见，虽然收红包的是少数人，但造成的影响却是非常恶劣的。在大力整顿党风政风行风、培育健康社会风气的时代要求下，对医务人员而言，签订“红包协议”是维护医风的一种行动，更是宣示拒腐的一种声明。有没有这个外在压力，情况肯定不一样。

高望：医德医风低下者的确存在，但大多数医生并不会因为患者送不送红包而判若两人。从另一个角度看，很多患者或家属也不愿意签这个协议。据《医学界》杂志2015年7月报道，一位患者在拒送“红包协议”上的签字处留言：“我签这个协议是极不情愿的，因为这是对医患双方人格的最大侮辱。我劝你们这些管事儿的少整没用的，多深入群众。”在群众路线教育实践活动中，我们开过一个患者家属座谈会，其中一位代表说得很有道理：“从20世纪90年代起，医学生在进入这个行业之初就要立下医学生誓言；在所有二级以上医院的规章制度中，都有对医德医风的相关要求。搞这种协议，纯属多此一举。因为即便没有这份协议，收受红包者也应该依照医院的相关制度予以惩戒；情节严重者还应当按照法律规定处罚。”所以，这份医患双方普遍不赞成的协议，是典型的形式主义，徒增文本工作。

杜伟涛：我们也开过一个医院行风建设座谈会，其中一个群众代表的心理也很有代表性。他说：“手术前送个红包给医生，是为了不‘落过，心里能踏实点儿。但有了这份协议，病人和家属就可以安心了——白纸黑字都写明白了，不能送，因为这是特别强调的规定。”在我看来，虽然医院的各项制度中已经包括了医德医风的内容，具体说也涵盖了禁止收受红包，但在“红包现象”成为一个突出问题的现实情况下，不能视而不见，也不能无所作为。客观地说，国家卫计委出台这样一个规定，是基于腐败现象在这个领域的严重性。遏制行业不正之风，是民心所向，并非官方一厢情愿。

高望：这项规定在现实中效果究竟如何，不知政府主管部门是否真的全面掌握实情？是否真正了解患者的普遍心理？在医疗资源紧缺的情况下，患者家属最看重的是及时采取措施保命、减少“过度医疗”带来的经济压力，在送红包的问题上有很明显的从众心理。协议本身应有的严肃性，其实并未体现出来。因为很多患者觉得你不过是在走一个形式，无非让我配合一下，那就彼此心照不宣，“一签了之”。甚至有人会以为这是个“提醒”——得送红包啊。

主持人：高医生的最后这句话让我想到一个例子——在第八届中国医院院长大会上，北京大学第一医院院长刘玉村在演讲中说：“北大医院原来的‘红包现象很少，自从这个规定出来以后，几乎所有病人都想到要送红包。”高医生，从你掌握的情况看，“红包协议”是否也带来了这种情况？

高望：据我所知，刘玉村院长讲的情况在其他一些医院也存在。在《医学界》杂志组织的“红包禁令一周年调查”中，有近40%的医生认为“红包协议”可能起到暗示患者送红包的作用；近19%的医生表示，要求签订“红包协议”后，送红包的患者或家属反而增多。

杜伟涛：在这个问题上，我们不能因噎废食，应当从长远着眼。要求医患双方签订“红包协议”，一方面是为了给那些败坏医德医风的人一个警示，让更多的医生明辨是非、知耻知止；另一方面是让想送红包的人不要在行业腐败上推波助澜，让更多犹豫彷徨的患者和家属参与到“防腐败”工作之中。

高望：从理论上说，你说得不错。但在现实中，即便医生的个人医德很好、医院管理很规范，在医疗资源短缺的情况下，患者为了谋求某种特殊照顾，也想向医生送红包，觉得这是“人之常情”。我在工作中就常常遇到这样的患者家属，任凭你怎么解释，他们都觉得不送红包不放心。因为这种心理带有从众性，想用一纸协议来震慑“红包现象”很难很难。

杜伟涛：我手头有这样一份数据：北京煤炭总医院在2014年3月4日就率先执行了“医患双方同签拒收（送）红包协议书”。该院院长王明晓表示，目前医院执行得非常正常，总体签订率达到99.68%，带来的客观效果是好的。2013年全年，该医院纪检监察部门接到医生上交的红包是3万元。而2014年签订“红包协议”仅一个月，医院就收到医生上交的红包3万多元；第二个月，医生又上交1万多元，之后越来越少。红包“先多后少”，源于医患双方已经遵从了协议。如此看来，签订“红包协议”已经开始动摇积重难返的“潜规则”。

高望：我不否认这一例子的可信性，但我们无法证明这一效果的可持续性和这一成绩的普遍性。其实，送、收红包行为往往有很强的私密性，医生是否收受红包，往往取决于其自律意识的强弱。坦率地说，不想收的给也不要，与是否签约无关；想收的即便签了协议，也照样来者不拒，甚至暗示或明示。但我认为，这种人是极少数。我们不应该因为少数人的问题而绑架多数人。

杜伟涛：我们常说“内化于心，外化于行”，这是需要手段推动的，也是需要时间积累的。“星星之火，可以燎原”，这是真理。

高望：我不否认你这个观点，但是，有一种担心不无道理——对于不想收红包的，协议没有实际意义；对于想收红包的，这一协议说不定成了一道“护身符”。我认为，全国人大代表、浙江省恩泽医疗中心主任陈海啸的观点很具代表性，他说：“这种做法的本意是良好的，希望这一措施对医生群体产生警示，对患者特别是那些在‘送还是不送之间纠结的患者来说，更是一种提醒，应该有一定的积极作用。但两年来的实际情况让医患双方均感难受，陷入走过场、空喊口号的状态，也不利于医患之间形成良好的互信。”

杜伟涛：其实，从医疗行政部门、医疗机构到医生、患者，人们都很清楚，“红包协议”并不是万能的。这个协议只能起到有限的作用，谁也没有指望签订一个协议就能杜绝“红包现象”。而按照您的逻辑，签订“红包协议”就必须彻底根治红包顽疾，否则，这项工作就没有意义。这种想法显然是不切实际的。

主持人：杜主任，您提到协议的有限作用问题，据我观察，在现实中这个协议确实存在某种尴尬。对于这样的困境，您怎么看？

杜伟涛：这种尴尬在一些医疗单位短期内或许还会存在，这不奇怪。但从长远看，我认为，随着制度建设的不断完善，随着对违规行为处置力度的不断加大，随着科学制约机制的不断形成，签订“红包协议”的作用会日益显现。西方有句谚语：“罗马不是一天建成的。”用习近平总书记的话说，作风建设永远在路上。

高望：我不知道你说的这些条件具备之时，真正发挥作用的是协议本身还是外在力量，也不知道你所说的那个“罗马”何时才能建成。

杜伟涛：签订“红包协议”虽然不能很快根治“红包现象”，但如果能够发挥其应有的作用，就有助于强化医患双方的自律意识，推动形成健康和谐的医患关系。正如新华社一篇评论所言，法律是我们社会行为的最终底线，但需要指出的是，在法律裁决、执行之前，我们的行为是可以被包括职业道德和社会公德引导、改良的。医务人员发自心底对善良和医德的坚守，才是杜绝“红包腐败”的关键。而这种外在的推力，有助于这种职业自觉的形成。

高望：长期以来，我们在应对和治理红包问题时，总是过分倚重号召、承诺、经济处罚等宣传和行政手段。从严格意义上讲，收取、索要红包属于受贿行为，不但为医院制度所不许，也为纪律和法律所不容。“红包协议”反映了“头痛医头脚痛医脚”的思维方式，凸显的是叠床架屋的行政手段。老是期望用道德自律、行政手段解决问题，只会让很多措施沦为走过场。正如北京儿童医院血液病中心主任医师郑胡镛所说，仅仅是原则性的规定缺乏约束力，行之有效的是严格的法律约束和监管机制。

杜伟涛：跟惩治官场腐败一样，整治“红包现象”不能仅仅依靠严惩，还要通过宣传教育、正面引导、反面警示等方式多措并举。卫生部原新闻发言人邓海华曾表示，在解决体制机制等根本性问题的同时，采取一些有效手段综合治理“红包现象”，是有必要的。例如，让医生的行为与自己的声誉和前途挂钩，产生自觉抵制红包的“抗体”；对那些收取甚至索要红包的医生，一经查出就依纪追究，直至吊销其行医资格，对于性质和情节严重者，依法予以严惩。

高望：法律的权威，在于惩罚的不可避免性。只有严格执纪执法，才能让医患双方在骨子里强化自律意识。现如今，在中央三令五申之下，已经显现出对各种贪腐现象“零容忍”的高压态势。在医疗领域，要真正遏制“红包现象”，不是如何保证签订协议，而是如何避免“制度稻草人”现象。对于收受红包者，不论其是否为专家、领导，发现一起查处一起，才能起到震慑作用。

主持人：谢谢二位，我们的讨论就到这里。对于“红包现象”，社会各界普遍关注，而患者和医生也各有苦衷。对于签订“红包协议”有无实际意义的讨论，只是想从不同角度开启思路，使相关部门把工作做得更加切合实际、深入人心。在治理“腐败亚文化”的过程中，管理部门、医生和患者，谁都不能置身事外。