托伐普坦对老年收缩性心力衰竭患者的疗效

聂毛晓，赵全明，田昌荣

·论著·

托伐普坦对老年收缩性心力衰竭患者的疗效

聂毛晓1，赵全明1，田昌荣2

目的 观察托伐普坦对老年收缩性心力衰竭患者的疗效。方法 连续入选2013年1月～2014年1月于连云港市第二人民医院老年医学科住院治疗的58例纽约心功能Ⅱ～IV级收缩性心力衰竭患者，其中男性33例，女性25例，年龄64～83（68.3±3.7）岁。随机分为对照组（n=28例）和托伐普坦组（n=30）。在相应治疗基础上，对照组给予静脉推注呋塞米，1/日；托伐普坦组口服托伐普坦，1/日，连续治疗5 d。用药5 d后，分别检测两组患者实验室指标：包括尿量、血钠、血钾、血肌酐；心脏超声指标：包括舒张早期充盈峰速度/舒张晚期充盈峰速度（E/A比值）、左室舒张末期内径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF），以及两组纽约心功能（NYHA）分级变化。结果 治疗5 d后，与对照组治疗后比较，托伐普坦组患者的尿量、血钠浓度明显升高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。托伐普坦组心脏彩超指标E/A比值和LVEF分别为（1.38±0.11）、（57.1±2.9）％，明显高于对照组的（1.20±0.09）、（49.8±4.7）％，LVEDD值低于对照组［（48.1±4.5）mm vs. （54.1±4.5）mm］，差异有统计学意义（P均＜0.05）。托伐普坦组治疗后NYHA II级比例明显高于对照组（80.0％ vs. 42.9％），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 托伐普坦能有效改善老年收缩性心力衰竭患者症状，具有较高的临床应用价值。

托伐普坦；心力衰竭；利尿药；老年人

随着社会老龄化，近年来老年心力衰竭（心衰）发病率较以往明显升高，目前临床上治疗心衰的药物主要有传统的利尿剂、血管扩张药、神经内分泌抑制剂、强心药等。其中，利尿剂在心衰患者中应用较为重要，但传统利尿剂如呋塞米等造成电解质紊乱、神经内分泌激活、肾功能不全及利尿剂抵抗等不良反应［1］。特别是强效利尿剂在心衰患者中极易造成稀释性低钠血症，严重影响心衰患者预后。托伐普坦是一种口服的选择性、非钛类血管加压素V2的受体拮抗剂，由美国FDA于2009年5月批准用于心衰、肝硬化、抗利尿激素分泌异常相关的等容量性和高容量性低钠血症的治疗［2，3］。2012年ESC心衰指南首次提及V2受体拮抗剂在心衰中的应用［4，5］。本研究主要观察托伐普坦在老年收缩性心衰患者中的疗效。

1　资料与方法

1.1研究对象和分组 连续入选2013年1月～2014年1月在连云港市第二人民医院老年医学科住院治疗的58例纽约心功能Ⅱ～Ⅳ级收缩性心衰患者，其中男性33例，女性25例，年龄64～83（68.3± 3.7）岁。随机分为对照组（n=28例）和托伐普坦组（n=30）。纳入标准：所有患者均符合慢性心衰的诊断标准，发病包括：冠心病、扩张型心肌病、高血压心脏病、肺源性心脏病等。均为既往经病因处理及规范化抗心衰治疗后，症状及体征变化不明显或加重者，同时符合以下标准：①心功能为NYHA分级标准Ⅱ～Ⅳ级；②左心室射血分数（LVEF）≤50％。排除标准：血流动力学不稳定、安装辅助循环装置、急性心肌梗死、肥厚型心肌病、甲亢性心脏病、心肌炎、心肌淀粉样变性、重度主动脉瓣狭窄、1月内有血栓事件、高死亡风险因素如恶性心律失常，心源性休克等，严重肝肾功能不全、明显感染及恶性肿瘤。

1.2方法

1.2.1治疗方法 根据患者的病情，在住院期间应休息和控制水及钠盐的摄入，服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，正性肌力药（地高辛），β受体阻滞剂，血管活性药物（硝酸酯类药物）；在此基础上，对照组患者给予静脉推注呋塞米40 mg（山东圣鲁制药有限公司，国药准字：H37021208），1/日；托伐普坦组则给予口服托伐普坦15 mg（浙江大冢制药有限公司，国药准字：H20110116），1/日，连续治疗5 d。

1.2.2观察指标 入院后连续7 d记录患者24 h尿量，并取患者外周静脉血应用全自动生化分析仪（日本东芝公司）检测血钠浓度、血钾浓度、血肌酐水平。入院前两天检测的数据作为治疗前指标，入院后3 d开始每日检测的数据作为治疗后指标。应用心脏彩超（荷兰飞利浦公司）观察两组患者治疗前、后变化，包括舒张早期充盈峰速度/舒张晚期充盈峰速度（E/A比值）、左室舒张末期内径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF）；临床心功能分级变化：观察两组患者治疗前后纽约心功能分级情况。

1.3统计学方法 数据采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组一般资料比较 两组患者在性别、年龄、体质指数、吸烟酗酒、高血压、糖尿病、血脂、心功能NYHA分级及联合用药情况等方面比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后实验室指标比较 治疗前，两组患者主要实验室指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）；与对照组治疗后比较，托伐普坦组患者的尿量、血钠浓度明显升高，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组患者心脏彩超各项指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）；与对照组治疗后比较，托伐普坦组患者心脏彩超E/A比值和LVEF均升高，LVEDD降低，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表3）。

2.4两组心功能分级变化 两组治疗后心功能分级均改善；托伐普坦组较对照组治疗后心功能分级改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

3　讨论

表1　两组患者基线资料比较

表2　治疗前后实验室指标比较

表3　两组治疗前后心脏超声指标比较

目前利尿剂仍为心衰治疗的基本药物，为指南所推荐［6］；髓袢类利尿剂是目前临床上应用最广泛、最有效的利尿剂，呋塞米是其最具代表性的药物。然而在心衰的应用过程中，传统利尿剂给患者带来了诸多不利影响，具体表现为：①激活神经内分泌系统，加重心衰的重塑与进展；②利尿剂抵抗，减轻容量负荷效果不佳；③加重电解质紊乱，如排钠、排钾、排镁、排钙；④加重心衰进展，增加死亡率；⑤发生低钠血症，对心衰晚期稀释性低钠血症不但无效反而加重［7，8］。本研究对照组应用传统利尿剂呋塞米，与治疗前比较，应用呋塞米后患者心衰临床症状改善、尿量增加、心功能增强，但随之亦出现低钠、低钾血症、血肌酐升高等相关副作用，且使部分患者临床症状加重［9］。

表4　两组心功能分级变化

精氨酸加压素又名抗利尿激素，是由于下丘脑释放的一种激素，其作用是维持正常体液平衡、扩张血管和调节血管收缩功能［10］。目前已知主要有3种受体V1aR、V1bR、V2R，激活位于血管平滑肌和心肌细胞V1aR后可产生血管收缩、心肌肥厚，激活位于垂体V1bR参与促肾上腺皮质激素、内啡肽调节。V2R是一类G蛋白耦联受体，主要位于肾小球集合管，通过增加水通道蛋白表达，促进水重吸收［11，12］。心衰时血管加压素激活，循环中血管加压素升高，血管收缩、左室后负荷增加、心肌重构，激活肾脏V2R 导致游离水重吸收增加，容量负荷增加，加重心衰的进展［13，14］。托伐普坦作为一种新型口服特异性、选择性V2R拮抗剂，由美国FDA于2009年批准用于治疗与心衰、肝硬化、抗利尿激素分泌异常相关的等容量性和高容量性低钠血症的治疗［15］，实验表明，托伐普坦具有增加排水的作用。对于心衰患者，短期应用托伐普坦能有效降低患者体重、升高血钠，同时不会造成血钾下降及血肌酐升高。

本组研究从实验室检查指标、心脏彩超评估及临床心功能改变三个方面观察托伐普坦对老年收缩性心衰患者的作用。本研究显示托伐普坦对老年心衰患者具有较强的排水、保钠作用，与对照组治疗后比较，托伐普坦组患者尿量明显增加，且有较强的升高血钠作用，与该药的药理机制相符，治疗后两组比较差异有统计学意义。同时，与对照组比较，托伐普坦未造成血钾降低及血肌酐上升，肾功能无恶化，无严重不良反应。另外，根据心脏彩超结果进一步分析比较两组患者的心功能情况可知，与对照组治疗后比较，托伐普坦组的E/A比值、LVEF及LVEDD均明显高于对照组，说明托伐普坦组患者的心功能恢复更好；在临床表现及心功能改善方面，托伐普坦组患者在抗心衰基础治疗上加用托伐普坦后，心衰症状如下肢浮肿、肺部啰音、呼吸困难均有显著改善，根据纽约心功能分级，与对照组治疗后比较，心功能改善差别有统计学意义。

本研究结果显示托伐普坦能有效改善患者心功能，有助于升高血钠水平，且不会造成血钾下降、血肌酐升高，对老年心衰患者的治疗中具有较高的临床价值，托伐普坦在老年收缩性心力衰竭治疗中显示了良好的应用前景。

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本文编辑：杨新颖，姚雪莉

Curative effect of tolvaptan in elderly patients with systolic heart failure

NIE Mao-xiao*， ZHAO Quan-ming， TIAN Chang-rong. *Beijing Anzhen Hospital， Capital University of Medical Sciences， Beijing 100029， China.

ZHAO Quan-ming， E-mail： zhaoquanming@sina.com

Objective To observe the curative effect of tolvaptan in elderly patients with systolic heart failure （SHF）. Methods The patients with SHF from grade II to IV （n=58， male 33， female 25， aged from 64 to 83 and average age=68.3±3.7） were chosen continuously from Jan. 2013 to Jan. 2014， and then randomly divided into control group （n=28） and tolvaptan group （n=30）. Besides of relevant treatment， control group was given intravenous injection of furosemide once a day， and tolvaptan group was orally given tolvaptan once a day for 5 d. The changes of laboratory indexes ［including urine volume， blood sodium， blood potassium and serum creatinine （SCr）］ and cardiac echocardiogram indexes ［ratio of early-diastolic fast filling velocity and late-diastolic fast filling velocity （E/A）， left ventricular end-diastolic inner diameter （LVEDd） and left ventricular ejection fraction （LVEF）］， and grade of New York Heart Function Assessment （NYHA） were respectively detected in 2 groups. Results After treatment for 5 d， urine volume and blood sodium level increased significantly in tolvaptan group compared with control group （all P＜0.05）. In tolvaptan group， E/A was （1.38±0.11） and LVEF was （57.1±2.9）％， which were significantly higher than those in control group ［1.20±0.09， （49.8±4.7）％］， and LVEDd was lower in tolvaptan group than that in control group ［（48.1 ±4.5） mm vs. （54.1±4.5） mm， all P＜0.05］. The percentage of patients with NYHA grade II was significantly higher in tolvaptan group than that in control group （80.0％ vs. 42.9％） after treatment （P＜0.05）. Conclusion Tolvaptan can relieve the symptoms of SHF in elderly patients with higher clinical application value.

Tolvaptan； Heart failure； Diuretics； Elderly

R541.61

A

1674-4055（2016）06-0709-03

1100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心内科；2222000 连云港，江苏省连云港市第二人民医院老年医学科

赵全明，E-mail：zhaoquanming@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.06.19