结直肠息肉内镜下电凝电切术后迟发性出血68例分析

陈兰，文　峰，余卫中，夏伶俐，肖　丹



结直肠息肉内镜下电凝电切术后迟发性出血68例分析

陈兰，文峰，余卫中，夏伶俐，肖丹

目的探讨结直肠息肉电凝电切术后迟发性出血的临床特征及危险因素，为其防治提供参考。方法以电凝电切术后发生迟发性出血的结直肠息肉患者68例为观察组，同期经电凝电切治疗但未发生迟发性出血的结直肠息肉患者1986例为对照组，分析观察组临床特征、息肉特征、预后及迟发性出血的相关危险因素。结果出血发生在电凝电切术后2 h～28 d不等，其中大便中带血16例，便鲜血52例；一次便血量≤50 m l者26例，50～100 m l者18例，101～200m l者6例，＞200 m l者2例。68例中,单发息肉26例，多发42例；术后出血息肉最大直径≥10mm的48例，＜10mm的20例；有蒂息肉8例，亚蒂息肉13例，无蒂及平坦型息肉47例；术后病理类型：炎性增生性息肉16例，腺瘤52例。均经肠镜下成功止血。年龄≥60岁、合并高血压、冠心病、糖尿病、长期口服抗凝药、长期透析、多发息肉、息肉≥1 cm、无蒂息肉、腺瘤性息肉为结直肠息肉电凝电切术后迟发性出血的危险因素。结论结直肠息肉内镜下电凝电切治疗后迟发性出血患者以高龄及合并高血压者为主，可发生于术后2 h～4 w内，多为息肉较大的无蒂或扁平型息肉，病理类型多为腺瘤。内镜下止血是治疗迟发性出血的重要方法。

结直肠；息肉；电凝电切；迟发性出血；危险因素

[Abstract]Objective To explore the clinical characteristics and risk factors of patients with delayed hemorrhage after electric coagulation and electrotomy for colorectal polyps under endoscope in order to provide references for the prevention and treatment. Methods 68 patientswith delayed hemorrhage after electric coagulation and electrotomy for colorectal polyps under endoscope were chosen as observation group,and 1986 patients without delayed hemorrhage after the coagulation and electrotomy at the same time period were regarded as control group.Analysiswasmade in the clinical characteristics,polyps condition,prognosis,and correlated risk factors of delayed hemorrhage in the observation group.The risk factors of delayed hemorrhage were analyzed.Results Bleeding occurred 2 h to 28 d after the operation.There were 16 cases with bloody stool and 52 ones of stooling blood.There were 26 cases with the bleeding≤50 m l,18 ones with the bleeding of 50-100 m l,6 ones with the volume of 101-200 m l,and 2 more than 200 m l. Among the 68 cases,there were 26 cases of single polyp,42 ones ofmultiple polyps.After the operation,48 cases had themaximum diameter of the bleed polyps≥10 mm,and 20 patients had that＜10 mm.There were 8 patients with pedunculated polyps,13 ones with sub-pedunculated polyps,and 47 patientswith non-pedunculated or flat polyps.The postoperative pathological detection showed 16 patientswith inflammatory hyperplasia polyps and 52 oneswith adenoma.All the 68 patients obtained successful hemostasis under endoscope.The risk factors included age≥60,comp licated hypertension,coronary heart disease,diabetes,long-term oral administration with anticoagulants,long term dialysis,multiple polyps,polyp diameter≥1 cm,sessile polyps,and adenoma polyps. Conclusion Patients with delayed hemorrhage after electric coagulation and electrotomy for colorectal polyps under endoscope are mainly elderly peop le and the ones complicated with hypertension.The delayed hemorrhage may occur 2 h to 4 weeks after the operation.The polyps aremostly sessile or platypelloid type.The pathological types aremostly adenoma.Endoscopic hemostasis is an important treatmentmethod for delayed hemorrhage.

[Key words]colorectal;polyp;coagulation and electrotomy;delayed hemorrhage;risk factor

结直肠息肉是常见的消化系统良性病变，发病率高，但部分息肉如腺瘤性息肉可发生癌变，需及时切除。随着内镜技术的不断进展，内镜下电凝电切术是目前治疗结直肠息肉的主要方法，具有无创、安全、简便的优势[1]，临床应用广泛。内镜下电凝电切术的主要并发症是出血，包括术中出血和迟发性出血。术中出血可于内镜下止血治疗；迟发性出血是手术结束后发生的出血，其中术后24 h内出血为早期迟发性出血，24 h之后出血为晚期迟发性出血。迟发性出血具有不可预见性，严重者可引起失血性休克而危及生命。为了认识结直肠息肉电凝电切术后迟发性出血的临床特征及危险因素，本研究对68例内镜下电凝电切治疗后迟发性出血患者进行回顾性分析。

1　资料与方法

1.1病例资料2002年1月～2015年3月我院经肠镜下电凝电切治疗结直肠息肉5896例，以其中发生迟发性出血患者68例为观察组，男性38例，女性30例，年龄36～83（64.8±16.2）岁；以同期行电凝电切治疗但未发生迟发性出血并且病例资料完整的1986例为对照组，男性1186例，女性810例，年龄22～86（58.6±22.6）岁。经肠镜电凝电切术由同一组经验丰富的内镜医师及内镜室技师完成，所有切除后标本均行病理检查，证实为结直肠息肉。术后嘱患者无渣流食3 d，避免剧烈活动。告知患者一旦出现便血，及时来院就诊。

1.2迟发性出血的治疗对短期内便血量较大、血压较基础血压下降＞30%、心率增快至＞120次/min，血红蛋白下降＞30%者安排住院治疗，给予补液、输血、止血等治疗，保证生命体征平稳的情况下，及时安排肠镜检查，并行肠镜下止血治疗，主要包括肠镜下止血药喷洒、黏膜下注射1∶10 000肾上腺素生理盐水、电凝止血或钛夹止血。如内镜下止血不成功，及时转外科手术治疗。对出血量较少、生命体征平稳者，门诊肠镜检查，观察出血情况，给予肠镜下止血治疗，止血方法同上。

1.3观察指标统计分析迟发性出血病例的临床特征，对其治疗和预后情况进行回顾性分析。通过对比两组年龄、伴发疾病、长期口服抗凝药物史等病例资料，分析迟发性出血的相关危险因素。

1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，组间率的比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1迟发性出血临床特征迟发性出血均以便血为主要表现，其中大便中带血16例，便鲜血52例；一次便血量≤50 ml者26例，50～100 m l者18例，101～200m l者6例，＞200m l者2例，其中2例出现失血性休克。出血发生在电凝电切术后2 h～28 d，其中24 h内者12例，1 w内28例，1～2 w 18例，2 w以上10例。68例中，单发26例，多发42例；出血位于直肠24例，乙状结肠22例，降结肠8例，横结肠6例，盲肠及升结肠8例。术后出血息肉最大直径≥10 mm 48例，＜10mm 20例；有蒂息肉8例，亚蒂息肉13例，无蒂及平坦型息肉47例；术后病理类型：炎性增生性息肉16例，腺瘤52例。

2.2治疗及预后本组68例均经肠镜下止血治疗，其中经肠镜喷洒止血药物12例，止血药物喷洒并黏膜下注射1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液16例，电凝止血18例，内镜下钛夹止血22例；门诊治疗28例，住院治疗40例。所有患者均经内科保守治疗成功止血，无转外科开腹手术患者，无因出血死亡患者。

2.3迟发性出血危险因素分析单因素分析结果发现年龄≥60岁、合并高血压、冠心病、糖尿病、长期口服抗凝药、长期透析、多发息肉、息肉≥1 cm、无蒂息肉、腺瘤性息肉为结直肠息肉电凝电切术后迟发性出血的危险因素（表1）。

表1　结直肠息肉电凝电切术后迟发性出血的危险因素分析

3　讨论

出血是结直肠息肉内镜下电凝电切术的主要并发症，术中出血往往经内镜下药物喷洒、止血夹、电凝止血等能够成功止血[1]，但迟发性出血具有不可预见性，发生率在1%左右[2]。我院近10余年结直肠息肉内镜下电凝电切术后迟发性出血的发生率为1.2%，与国内报道相似。高龄、合并高血压、盲肠升结肠息肉等是结肠息肉内镜下切除后迟发性出血的危险因素[2]，还有研究指出，术中出血、追加镇静药物和憩室病是结肠镜息肉切除术后迟发性出血的独立危险因素[2]。本研究发现，年龄≥60岁、合并高血压、冠心病、糖尿病、长期口服抗凝药、长期透析为迟发性出血的危险因素。提示对有上述危险因素的患者，在电凝电切时应更加注重迟发性出血的发生，术后加强观察，必要时采取针对性的预防措施。

有报道指出，不同部位、大小、形态及病理类型的息肉内镜下切除后迟发性出血的发生率不同，其中位于盲肠及升结肠息肉、直径＜10 mm息肉、平坦及无蒂息肉及腺瘤性息肉迟发性出血的发生率更高[2]。本组发生出血的息肉以直肠为主，而盲肠及升结肠息肉出血者并不在多数，可能与位于不同部位息肉患者总例数不同有关。另外，本组发生出血患者息肉直径多＞10 mm，并且多为平坦及无蒂息肉，这些息肉在电凝电切后创面较大，并且往往有术中渗血发生，术后形成较大溃疡，如溃疡经久不愈，会引起迟发性出血。有研究表明，息肉的大小是预测切除术后迟发性出血的独立危险因素（OR=2.06、2.96）[3-4]。Gimeno-Garcia等报道了424例直径在10～16 mm息肉，内镜下切除后出血发生率为7.8%，迟发性出血发生率为2.8%；直径在14 mm以上是预测术后出血的最重要因素。尽管有蒂息肉电凝电切后创面较小，但其血流丰富，也不能忽视其迟发性出血的可能[5]。

本组均经内镜下止血成功，止血效果显著，我们的体会主要有以下几点：（1）术前详细询问患者近期有无应用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝剂，有无长期血液透析，有无高血压病史，并且术前一定要检测患者凝血功能。（2）术中操作温柔，对术中出血应积极进行内镜下彻底止血。对于创面较大、渗血严重者，应给予钛夹夹闭创面，有助于创面的愈合，减少迟发性出血的发生[6-7]，尤其是对于正在进行抗血小板聚集、抗凝治疗的患者，止血夹在内镜下息肉切除中止血效价比更高[8]。（3）选择合适的电凝电切参数及模式。尽管有研究表明，混凝或纯凝模式对出血的发生并无显著差异[9]。但笔者体会，采用混凝模式切除息肉后，术中出血发生率较纯凝模式低，这有待于进一步研究。（4）术后嘱患者短期内避免剧烈活动，低渣饮食，保持大便通畅。并严密观察大便情况，如出现便中带血或便血，应及时就诊。

总之，结直肠息肉内镜下电凝电切治疗后迟发性出血患者以高龄及合并高血压者为主，可发生于术后2 h～4 w内，多为息肉较大的无蒂或扁平型息肉，病理类型多为腺瘤。内镜下止血是治疗迟发性出血的重要方法。

[1]范奇，张莉莉.内窥镜下结肠息肉电凝电切治疗416例临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21(11):1077-1078.

[2]黄丽韫，毛华，金少琴，等.大肠息肉切除术后迟发性出血的危险因素分析[J].中国内镜杂志,2012,18(8):809-812.

[3]Moon HS,Park SW,Kim DH,et al.Only the size of resected polyps is an independent risk factor for delayed postpolypectomy hemorrhage:a 10-year single-center case-control study[J].Ann Coloproctol,2014,30(4):182-185.

[4]Gimeno-Garcia AZ,de Ganzo ZA,Sosa AJ,et al.Incidence and predictorsof postpolypectomy bleeding in colorectal polyps larger than 10mm[J].Eur JGastroenterol Hepatol,2012,24(5):520-526.

[5]Ma L,Fan Z.Further studies are needed on the prevention of postpolypectomy bleeding in pedunculated colonic polyps[J]. Endoscopy,2014,46(12):1123.

[6]Mizukami T,Hiroyuki I,Hibi T.Anchor clip technique helps in easy prevention of post-polypectomy hemorrhage of large colonic polyps[J].Dig Endosc,2010,22(4):366-369.

[7]Ji JS,Lee SW,Kim TH,et al.Comparison of prophylactic clip and endoloop application for the prevention of postpolypectomy bleeding in pedunculated colonic polyps:a prospective, randomized,multicenter study[J].Endoscopy,2014,46(7):598-604.

[8]Parikh ND,Zanocco K,Keswani RN,et al.A cost-efficacy decision analysis of prophylactic clip p lacement after endoscopic removal of large polyps[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2013,11(10): 1319-1324.

[9]Katsinelos P,Gkagkalis S,Paroutoglou G,et al.A prospective comparative study of blended and pure coagulation current in endoscopic mucosal resection of large sessile colorectal polyps[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2014,24(3):226-231.

Analysis of 68 patientswith delayed hemorrhage after electric coagulation and electrotomy for colorectal polyps under endoscope

Chen Lan1,Wen Feng2,Yu Weizhong1,Xia Lingli1,Xiao Dan11.Department of Gastroenterology,the Sixth Hospital ofWuhan City, Affiliated Hospital of Jianghan University,Wuhan,Hubei,430015,China;2.Department of Gastroenterology,Hospital 161 of PLA, Wuhan,Hubei,430010,China

R 574.62

A

1004-0188（2016）03-0255-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.009

430015武汉，江汉大学附属医院武汉市第六医院消化内科（陈兰，余卫中，夏伶俐，肖丹）；解放军161医院消化内科（文峰）

（2015-09-17）