两种不同方式的早期肠内营养支持对急性重症胰腺炎的临床价值探讨*

张海燕　康　继　马　鹤　郑润泉

(1.菏泽医学专科学校,山东 菏泽　274000；2.济南市长清区71939部队修理营,山东 济南　250300；3.泰山医学院,山东 泰安　271016)



两种不同方式的早期肠内营养支持对急性重症胰腺炎的临床价值探讨*

张海燕1康继2马鹤3郑润泉3

(1.菏泽医学专科学校,山东 菏泽274000；2.济南市长清区71939部队修理营,山东 济南250300；3.泰山医学院,山东 泰安271016)

目的比较经鼻胃(nasogastric，NG)或鼻空肠(nasojejunal，NJ)途径给予肠内营养，对急性重症胰腺炎(SAP)患者的疗效和临床价值。方法选择72例SAP患者，根据在入院后48 h 内按经鼻胃或者鼻空肠途径进行肠内营养分为两组:鼻胃(NG)组35 例，鼻空肠(NJ)组37 例，入院后给予所有患者持续心电监护、禁食禁水，必要时给予胃肠减压、抗感染、抑制胰液分泌、液体复苏、适当镇痛和解痉等治疗，分别经鼻空肠或鼻胃营养管缓慢滴入肠内营养混悬液能全力,并逐步恢复至普食。比较治疗前和实施两种不同方式肠内营养支持治疗第14 天后血清学各项指标：血清淀粉酶、血清白蛋白、胆固醇、三酰甘油、血钙、空腹血糖、CRP、IL-10、IL-6、内毒素；进行APACHE Ⅱ评分。观察感染、多器官功能不全、高血糖、病死发生率、平均住院时间和平均费用。结果两组患者均耐受肠内营养支持治疗，两组血清淀粉酶、血清白蛋白、胆固醇、三酰甘油、CRP、IL-6、内毒素水平、APACHE Ⅱ评分、血钙、空腹血糖水平，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见两组IL-10都不同程度的下降，NJ组比NG组平均IL-10水平低，两组间差异有统计学意义(P<0.05),NG 组和NJ组的感染、多器官功能不全、高血糖、病死发生率、平均住院时间和平均费用分别为5/35、3/37，8/35、12/37，4/35、8/37，1/35、3/37，(4.18±0.65)万元、(4.23±0.52)万元，(16.28±4.34)天、(15.47±3.96)，两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论SAP患者实施肠内营养安全可行，在治疗重症胰腺炎方面，NG也许能起到和NJ相同的疗效。

急性重症胰腺炎；肠内营养；肠内免疫营养；鼻胃；鼻空肠

近年来，全世界范围内急性胰腺炎的发病率不断增长，给全世界的医疗事业造成了极大的负担[1-6]，85%左右的病人经过常规的禁食、补液等治疗可以很快康复，然而大约15%的病人会发展为胰腺或者胰腺外组织的坏死，这些病人中40%左右由于炎症介质的过度激活会导致至少一个器官功能的损害[7]，从而导致急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的发生。急性重症胰腺炎由于常合并多器官功能障碍综合征乃至多器官功能衰竭及感染并发症等，导致患者高致死率[8-9]。越来越多的研究表明营养支持能有效控制急性重症胰腺炎病人的继发性高代谢，从而在很大程度上控制由炎症反应导致的胰腺或者胰腺外组织坏死。在过去，肠外营养被认为是一种很好的营养方式，然而肠外营养有很多并发症[10]。肠外营养会导致肠屏障功能障碍和肠道内细菌内毒素移位，从而引起局部或者其他部位的感染。临床回顾性研究已经提示肠道通透性的增加能显著提高血浆内毒素的水平及急性胰腺炎的严重度[11-12]。最近的大量研究表明，肠内营养通过改善乳果糖/甘露醇的比例来保护肠道屏障，可以降低血浆内毒素的水平，稳定肠道微环境，限制肠道菌群的异位[12]。在一篇meta分析的文章中，肠内营养相比起肠外营养在临床应用中更加安全[13]。而且很多可信的证据表明相比肠外营养，肠内营养能减少重症急性胰病人的感染并发症及致死率[14-15],减少器官衰竭及外科手术干预率[10]，另外肠内营养能更好的控制这些病人的胰岛素水平。最新的指南也建议在急性重症胰腺炎病人的治疗中优先选择肠内营养[16]。肠内营养可以通过鼻胃(nasogastric，NG)或者鼻空肠(nasojejunal，NJ)途径给予。大多数的研究更倾向于对于急性重症胰腺炎病人，通过鼻空肠途径给予肠内营养更好，然而也有不少研究证实鼻胃途径给予肠内营养效果也很好[17-19]。本研究旨在通过对98 例急性重症胰腺炎患者分别应用鼻胃(NG)和鼻空肠(NJ)途径给予支持治疗的临床资料观察以及实验室数据检测的回顾性分析，探讨两种不同方式的早期肠内营养支持对急性重症胰腺炎的临床价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选取菏泽医学专科学校附属医院消化内科自2009年1月至2014年9月收治并确诊的72 例采取非手术治疗的急性重症胰腺炎患者,所有患者均在发病后6～24小时收入我科，其中男44例,女28例，年龄为40～60岁，急性重症胰腺炎的诊断标准依据1992年的Atlanta急性重症胰腺炎诊断标准[20]：典型的临床症状，高淀粉酶血症(大于正常值上限的3倍以上)，增强CT有急性重症胰腺炎的确切证据，如：器官衰竭或者胰腺坏死、囊肿、脓肿等急性重症胰腺炎局部并发症，CT严重指标≥7，Ranson评分≥3，急性生理学及慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEII)≥8。不包括有慢性器官功能不全、免疫功能缺陷、营养不良、在入院之前接受人工营养、有肠梗阻或者怀孕者。所有的患者都接受重症胰腺炎的专业治疗[9]：如心电监护、禁食、氧疗、液体复苏、抑酸、抑制胰腺外分泌、抗生素预防感染等。根据在入院后48 h 内按经鼻胃或者鼻空肠途径进行肠内营养分为两组:鼻胃(NG)组35 例 和鼻空肠(NJ)组37 例，NG组男20 例，女15 例，平均年龄(45.7±7.6)岁，平均体重指数(23.2±2.1)kg/m2，其中胆源性胰腺炎16 例，酒精性或暴饮暴食性胰腺炎11 例，其他8 例。NJ 组男24 例，女23例，平均年龄(44.9±5.3)岁，平均体重指数(22.6±2.4)kg/m2，其中胆源性胰腺炎20 例，酒精性或暴饮暴食性胰腺炎12例，其他5例。两组患者在性别、年龄、体重指数、病因等方面差异无统计学意义(P>0.05),两组资料具有可比性，符合研究条件。

1.2治疗方法入院后所有患者均给予持续心电监护、禁食水，必要时胃肠减压、抗感染(喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素)、抑酸、抑制胰液分泌、液体复苏、适当镇痛和解痉等治疗。按Harris-Benedict 公式,计算总热量，给予能量125～146 kJ(25～35 kcal)/(kg·d),蛋白质1.2～1.5 g/(kg·d),糖3～6 g/(kg·d),脂肪大于2 g/(kg·d),并根据血脂浓度及时调整,PN 作为EN 能量摄入不足的补充。在入院48 h内，NG组采用在胃镜或透视下，经鼻放置纽迪希亚制药公司生产的复尔凯螺旋形胃空肠(Bengmark管),置管达胃体部，最远不超过十二指肠悬韧带近端。NJ组采用在胃镜或透视下，经鼻放置纽迪希亚制药公司生产的Bengmark管，置管达十二指肠悬韧带远端30～40 cm。所有患者进行X 线摄片证实营养管的确切位置，外端固定于面颊部，防止脱落。第1天经鼻空肠营养管缓慢滴入5%葡萄糖氯化钠溶液500 ml,速度为30～60 ml/h，第2天给予500 ml的等渗盐水加500 ml的肠内营养混悬液能全力,逐步将能全力增至1000～1500 ml。并逐步给增加米汤、果汁、蔬菜汁、牛奶等。管饲营养采用间隙滴注的方式投给,每次50～500 ml,速率40 ml/min,每次持续30～60 min,每日4～6 次,具体根据患者病情及耐受程度而定，使用输液泵控制滴速。营养液的温度均由电子加温器控制在37℃左右，肠内营养的量由少至多、速度由慢到快、浓度由低到高循序渐进,同时减少肠外营养逐步过渡到全部使用肠内营养。每次鼻饲前后分别用生理盐水10 ml 冲管，防止导管阻塞。动态的血生化，血、尿淀粉酶，CT 、超声检查，待患者症状体征消失、血、尿淀粉酶恢复正常、CT 证实胰腺周围无渗出、坏死等异常后才可拔管,从流质饮食逐步恢复至普食[21]。

1.3观察项目比较治疗前和实施两种不同方式肠内营养支持治疗第14 天后血清学各项指标：血清淀粉酶、血清白蛋白、胆固醇、三酰甘油、血钙、空腹血糖、CRP、IL-10、IL-6、内毒素；进行APACHE Ⅱ评分。观察感染、多器官功能不全、高血糖、病死发生率、平均住院时间和平均费用。

2　结　果

2.1治疗前各指标两组患者治疗前血清淀粉酶、血清白蛋白、胆固醇、三酰甘油、血钙、空腹血糖、CRP、IL-10、IL-6、内毒素；APACHE Ⅱ评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2。两组患者经治疗后对鼻胃或者鼻空肠途径进行肠内营养，均能较好耐受并能逐步过渡到经口进食。NG 组及NJ组分别有3 例、6例患者在实施初期有轻度腹泻、腹胀及呕吐等表现，经适当调整EN 制剂的速度和量后好转。

2.2两组治疗14天后各指标比较两组血清淀粉酶、血清白蛋白、胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、CRP、IL-6、内毒素水平、APACHE Ⅱ评分都不同程度的下降，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3、表4。两组患者血清白蛋白、血钙水平治疗前低于正常值，治疗后接近正常范围并逐渐增高，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组IL-10都不同程度的下降，NJ组比NG组平均IL-10水平低，两组间差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.3其他指标NG组和NJ组的感染、多器官功能不全、高血糖、病死发生率、平均住院时间和平均费用两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表1　入院时指标1

表2　入院时指标2

表3　治疗14天后指标1

表4　治疗14天后指标2

表5　治疗后指标3

3　讨　论

急性重症胰腺炎患者由于急性期应激及炎症反应，基础代谢率比一般人高很多，导致了大量能量的消耗，80%左右的急性坏死性胰腺炎患者过度代谢，平均每天至少消耗40 g蛋白质，严重影响了患者的预后[22]。因此，及时的营养支持对重症胰腺炎患者很重要，否则营养不良会使病情更加严重[23]。营养支持包括肠外营养和肠内营养，大量的文献表明，对于急性重症胰腺炎患者，肠内营养更具有优势。肠内营养能够阻止肠内细菌的过度增长，减少肠道细菌的移植[24]。肠内营养能显著的减少全身感染、器官功能不良，降低死亡率[25]。很多研究表明，肠内营养在发病48 h内实施比较有效，如果在发病48小时之内才开始实施，肠内营养的疗效将会明显下降，必要时，肠外营养可作为肠内营养的辅助治疗[26],所以在本次研究中我们选择在发病48小时之内开始实施肠内营养。肠内营养可以通过鼻胃或者鼻空肠途径给予。传统的观点认为经鼻胃管早期进食，食物通过胃、十二指肠刺激胰液分泌，加重SAP患者病情，胰酶释放量，距幽门越远，胰酶释放量越少。避开胃和十二指肠将营养液直接注入空肠，胰腺外分泌无影响，距Treitz韧带30 cm以上时对胰腺无刺激[27],然而，最近也有不少证据表明，通过鼻胃或者鼻空肠途径给予肠内营养，患者的临床效果无明显差异[28-29]。本实验在一定程度上和上述结论相似。有动物实验证明相同的食物刺激，胰腺炎动物模型的胰腺相比起对照组正常的动物胰腺，胰液分泌量显著降低[30]，另一个前瞻性实验表明，相比起正常人群，胰腺炎患者，特别是重症胰腺炎患者的胰蛋白酶分泌量显著减少[31]，另外理论上讲，增加的胰液分泌会导致腹痛加剧，然而有实验证实NG 组 NJ 组患者的腹痛并无明显差异[17],这或许表明急性重症胰腺炎患者的胰液分泌需要一定的食物刺激量，而经鼻胃管途径给予的肠内营养不足以刺激过度的胰液分泌[30]。免疫功能失调严重影响急性重症胰腺炎患者的预后，最新的研究表明，过度的免疫反应会在急性重症胰腺炎早期促使SIRS和MODS,肠道作为免疫器官，可以阻止外源性抗原和微生物[32]，已有大量研究表明缺少食物的刺激，会导致免疫反应过度，而肠内营养可以调节炎症反应、保持肠道粘膜的完整性，释放免疫调变剂[33]。肠内营养可以阻止促炎症反应因子IL-6的释放，促进抗炎症反应因子IL-10的释放[34]，急性重症胰腺炎患者血清内毒素、细胞因子水平显著提高[35]，在本实验中NG 组和NJ 组在改善内毒素及IL-6水平上无明显差异，两组在改善IL-10上存在差异，可能NJ能更好的控制炎症反应，然而两组的预后并不存在显著差异。本实验在改善胰腺炎预后方面表现出相似的结果，提示在治疗重症胰腺炎方面，NG也许能起到和NJ相同的疗效，当然，本实验由于样本数量比较小和其他方面的限制，要证明此结论，还需要更高质量、更大样本的临床随机实验。

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Clinical value analysis of enteral nutrition of nasogastric and nasojejunal in severe acute pancreatitis

ZHANG Hai-yan1KANG Ji2MA He3ZHENG Run-quan3

(1.Heze Medical College，Heze 274000，China；2.Repair Camp of Troops 71939，Jinan 250300，China；3.Taishan Medical University,Taian 271016,China)

Objective：To compare the clinical efficacy of enteral nutrition of nasogastric(NG)and enteral nutrition of nasojejunal(NJ)supports in patients with severe acute pancreatitis(SAP)．Methods：Seventy-two patients with SAP were grouped into Group NG and NJ，respectively．The clinical data，biochemical marker levels，APACHE Ⅱ,infection，mortality，hospital stay and cost were recorded for analysis.Results：Patients of both groups tolerated enteral nutrition treatment.There was no significant difference in outcome measures(serum amylase,serum albumincholesterol,triacylglycerol,CRP,IL-6,endotoxin，blood calcium,blood-fasting,infection,mortality,hospitalization,and hospitalization costs)(P>0.05)．However，significantly lower IL-10 was revealed in group NG than that in group NJ (P<0.05).Conclusion：EN by NG appears to provide an alternative to NJ feeding considering the similar outcomes and convenience.

enteral nutrition; severe acute pancreatitis; nasogastric; nasojejunal

张海燕(1972—)，女，本科，实验师，主要从事临床教学管理工作。

郑润泉，E-mail：337355033@qq.com。

R576

A

1004-7115(2016)05-0495-05

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.05.007

2016-02-25)