玻璃体切除术治疗增殖期视网膜病变的临床研究

李志强

[摘要]目的 对玻璃体切除术治疗增殖期视网膜病变的手术情况进行研究分析。方法 选择2013年12月～2015年1月来我院应用玻璃体切除术治疗治疗的增殖性糖尿病视网膜病变患者50例（80眼）的手术方法、术后视力改善情况、眼压变化情况、并发症情况进行研究。结果术后随访1～8个月，50例（80眼）增殖性糖尿病视网膜病患者中，术前视力≥0.1合计48眼（A组），其余术前视力<0.1合计32眼（B组）。其中A组术后视力改善35眼，无明显变化12眼，视力下降1眼。B组术后视力改善24眼，视力下降3眼，无改善5眼。术前所有患者的平均眼压（13.4±2.1）mm№，术后1周眼压升高，达（19.8±2.3）mm№，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05），术后3周所有患者的眼压均恢复正常，平均眼压为（14.1±1.7）mm Hg。术中5眼在剥膜时发生医源性裂孔，术后5眼眼压一过性升高，经药物治疗后缓解；术后3眼角膜水肿，3-7d无特殊治疗自行恢复。8眼术后经眼底荧光血管造影补充视网膜光凝。1眼未能及时随诊7个月后发生新生血管性青光眼，经睫状体冷凝眼压正常。结论 玻璃体切除术治疗增殖期视网膜病变手术效果确切，可以明显改善患者的视力，使眼压恢复正常水平，术后并发症少，值得推广和应用。

[关键词]增殖期视网膜病变；玻璃体切除术；视力；眼压；并发症

[中图分类号]R774 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）12-210-03

糖尿病视网膜病变是眼科的常见病、多发病，是糖尿病慢性微血管病变在眼部的常见并发症之一，尤其以增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetie retinopathy，PDR）为最常见。目前临床对于严重的玻璃体积血、新生血管膜牵拉性视网膜脱离、黄斑部视网膜前出血等病变多采取玻璃体切除手术。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2013年12月～2015年1月来我院治疗的增殖性糖尿病视网膜病患者患者50例（80眼）作为研究对象，糖尿病诊断符合1999年10月我国糖尿病学会的诊断标准吲，术前控制血糖≤8.3mmol/L，排除有青光眼病史患者及其他疾病导致的视力减退及排除肝、肾功能衰竭、心力衰竭或者血液病等严重全身性疾病，患者或家属均签订知情同意书。其中男30例（42眼），女20例（38眼），年龄36-70岁，平均（51.8±5.2）岁。糖尿病病史1～28年，其中2型糖尿病48例，占96%。糖尿病视网膜病变分期符合我国1984年制订的糖尿病视网膜病变临床分期标准，分为Ⅳ期35例，V期9例，Ⅵ期6例。所有患者分为两组，将术前视力≥0.1合计48眼（A组），其余术前视力<0.1合计32眼（B组），两组患者的性别、年龄、病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术适应证

严重的不吸收的玻璃体出血，牵拉视网膜脱离合并早期黄斑牵拉，混合性视网膜脱离，致密的视网膜前出血和黄斑前纤维膜，严重进行性视网膜纤维血管增生。

1.3手术方法

所有患者均采用球后阻滞麻醉，采用WSD-m玻璃体切除器，玻璃体切割头、导光纤维、穿刺针、灌注头等行标准的经睫状体扁平部三通道闭合式玻璃体切除术，以600r/min速率行玻璃体切割，切除视轴玻璃体与视网膜无粘连的玻璃体及周边玻璃体，玻璃体与视网膜粘连部分，剥除视网膜前膜，根据视网膜下膜存在的部位及多少决定是否取或不取视网膜下膜。将黄斑表面增殖膜彻底剥离干净，行全视网膜光凝（PRP）。完成玻璃体切除术后仔细检查视网膜情况，最后关闭巩膜切口、缝合球结膜。术后常规全身应用广谱抗生素3～5d，局部典必殊眼液每日6次滴眼。

1.4评价指标

疗效判定标准：本文所涉及视力均为矫正视力。术前视力≥0.1者，若术后视力较术前提高2行或2行以上者为视力改善，若术后视力较术前提高或降低1行或1行之内者为无明显变化，若术后视力较术前降低2行或2行以上者为视力下降。术前视力<0.1者，将其分为光感手动、指数～<0.02、≥0.02～<0.05、>0.05～<0.1等4个视力级别，若术后视力较术前提高1个或1个以上视力级别为视力改善，若术后视力与术前为同一视力级别为无明显变化，若术后视力较术前降低1个视力级别为视力下降，将视力无明显变化和视力下降统称为视力无改善。

1.5统计学方法

所有统计数据均采用SPSS12.0统计软件分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1视力改善情况

术后随访1～8个月，50例（80眼）增殖性糖尿病视网膜病患者中，术前视力≥0.1合计48眼（A组），其余术前视力<0.1合计32眼（B组）。其中A组术后视力改善35眼，无明显变化12眼，视力下降1眼。B组术后视力改善27眼，视力下降3眼，无改善2眼。A组视力改善优于B组，差异有统计学意义（x2=5.342，P<0.05）。

2.2手术前后眼压变化情况

术前所有患者的平均眼压（13.4±2.1）mm Hg，术后1周眼压升高，达（19.8±2.3）mm Hg，与术前比较，差异有统计学意义（t=3.425，P<0.05），术后3周所有患者的眼压均恢复正常，平均眼压为（14.1±1.7）mm Hg。

2.3并发症情况

术中5眼在剥膜时发生医源性裂孔，术后5眼眼压一过性升高，经药物治疗后缓解；术后3眼角膜水肿，3～7d无特殊治疗自行恢复。8眼术后经眼底荧光血管造影补充视网膜光凝。1眼未能及时随诊7个月后发生新生血管性青光眼，经睫状体冷凝眼压正常。

3.讨论

糖尿病患者由于长期高血糖可导致微循环障碍，视网膜组织缺氧，产生新生血管因子刺激视网膜生长新生血管、破裂、出血，而显微血管组织的收缩产生牵引性视网膜脱离，导致发生糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变Ⅳ～Ⅵ期被称为增殖性糖尿病视网膜病，Ⅳ～Ⅵ期患者的主要疾病特征为视网膜脱离、纤维血管膜大量增殖及玻璃体积血等。

目前，对于增殖性糖尿病视网膜病变主要是以手术治疗为主，其中玻璃体切除术为常用术式，是治疗PDR的有效手段。随着玻璃体手术技术的不断成熟及眼内填充物的应用，对于增殖性视网膜病变中玻璃体内的积血、机化条索、纤维增殖以及视网膜表面增生的纤维血管膜，甚或视网膜下的增殖条索，均可以一次性清除，从而使视网膜复位。研究证实，玻璃体切除术可以清除增殖性糖尿病视网膜病变引起的玻璃体积血、松解玻璃体对视网膜的牵拉、清除视网膜表面增殖膜及新生血管膜、封闭视网膜裂孔、复位脱离的视网膜。

笔者体会，手术的关键及难点是纤维血管增殖膜的剥离和切除。一些纤维增殖膜质韧、厚，与视网膜粘连紧密，直接撕除易造成视网膜的牵引、破裂甚至脱离，对于这一类增殖膜采用“分而治之”法，利用视网膜剪或玻切头将成片或成条的纤维膜分次剪开成小片后再依次去除。对于确实无法撕除的增殖膜则利用高速玻切头尽量缩小面积并解除其余周围的连接。本研究中50例（80眼）增殖性糖尿病视网膜病患者中，术前视力<0.1患者术后视力改善35眼，术前视力≥0.1术后视力改善24眼，术后3周所有患者的眼压均恢复正常，平均眼压为（14.1±1.7）mm Hg，说明玻璃体切除术治疗增殖期视网膜病变手术效果确切，可以明显改善患者的视力，使眼压恢复正常水平，术后并发症少，值得推广和应用。