持久性隆起性红斑二例并文献复习

肖海璐　施仲香　周桂芝　刘　丹　田洪青

持久性隆起性红斑二例并文献复习

肖海璐1，2施仲香2周桂芝2刘丹1，2田洪青1，2

病例1，女，69岁，双足血疱半年。病例2，女，56岁，双膝关节红斑7个月，泛发全身1个月。组织病理均示:表皮下水疱，真皮内可见弥漫的嗜中性粒细胞浸润，血管壁纤维蛋白样变。直接免疫荧光检查:表皮细胞间及基底膜IgG、C3、IgM、IgA阴性。诊断为持久性隆起性红斑。泼尼松治疗有效。

持久性隆起性红斑

持久性隆起性红斑（erythema elevatum diutinum，EED）是一种少见的慢性皮肤病，临床特点为持久性棕红色结节、斑块，好发于四肢关节伸侧，无明显自觉症状。现将我们诊治的2例报道如下，并对相关文献报道进行复习。

1　临床资料

患者1，女，69岁。双足血疱半年，发展至双下肢、双手部1个月。半年前感冒后足部起黄豆粒大血疱，疼痛。于当地医院诊断为“病毒感染”，给予“环丙沙星”、“复方黄柏液”等治疗，无明显效果。1个月前双下肢起红斑、水疱，双手起绿豆粒大结节，外院以“天疱疮”治疗，无效。为求进一步诊治，来我院就诊。患者自发病以来，否认有发热、关节疼痛。既往有类风湿性关节炎20年，无高血压、糖尿病史。无类似家族史。体格检查:系统查体未见异常。皮肤科检查:双足多发隆起性结节，部分表面破溃结痂；双下肢散布暗红色斑片、斑块、水疱、结痂（图1）；双手关节畸形，手掌手背暗红色浸润性斑块、结节，多发绿豆粒大丘疹；口腔无溃疡及水疱。实验室检查:血常规示WBC 11.13×109/L，Hb 90 g/L；肝肾功能未见异常。组织病理示（左下肢皮损）:表皮下水疱，真皮浅深层较多嗜中性粒细胞及核尘，血管壁纤维蛋白样变（图2）。直接免疫荧光检查（DIF）:表皮细胞间及基底膜IgG、C3、IgM、IgA阴性。间接免疫荧光检查（IIF）:循环抗体1∶10阴性。诊断:持久性隆起性红斑。治疗:雷公藤多苷片20 mg，3次/日，口服，泼尼松15 mg/日，复方氟米松软膏外用，2次/日。1个月后复诊，皮损较前明显好转，复查血常规及肝、肾功能，均未见明显异常。泼尼松每2周减量5 mg，最后以5 mg/d量维持治疗2个月，其余治疗不变。随访1年，红斑丘疹已全部消退，质硬结节变平，无新发皮疹。

患者2，女，56岁。因双膝关节红斑7个月，泛发全身1个月，偶痒就诊。患者于7个月前双膝关节出现红色斑丘疹，伴痒，搔抓后破溃结痂。1个月内逐渐发展至双下肢、双手背、臀以及足部。外用药物（不详）可缓解，停药后反复发作。否认有发热、关节疼痛。患者有糖尿病史8年，眼结膜溃疡3个月，近期已行手术治疗，术中诊断为眼角膜穿孔。无类似家族史。体格检查:系统查体未见异常。皮肤科查体:双手背部散在分布暗红色浸润性斑块，中央有破溃结痂；双下肢对称分布不规则形暗红色斑块，其间散在分布圆形或椭圆形鲜红色斑片、斑块（图3）；双足跟部及双臀部斑块质地较硬。实验室检查:血常规未见异常。肝肾功能示:ALT 87 U/L，AST 52U/L，GLU 22.59 mmol/L（餐后），UREA 9.7 mmol/L。组织病理示（左下肢皮损）:表皮内、表皮下水疱，真皮浅层水肿，中上层散在较多嗜中性粒细胞，少许嗜酸粒细胞、淋巴细胞浸润，个别血管纤维蛋白样变（图4）。DIF:表皮细胞间及基底膜IgG、C3、IgM、IgA阴性。诊断:

2　讨论

EED是一种以好发于伸侧的紫红色到棕红色丘疹、斑块和结节为特点的少见慢性皮肤病。本病病因不清，目前认为本病与免疫复合物沉积在血管管壁，激活补体，导致中性粒细胞的趋化和血管的损伤有关。临床表现为持久性的红色或褐色的坚实或柔软的丘疹、斑块、结节。皮损多对称分布于四肢伸侧，尤其是肘膝关节伸侧和手指关节、踝关节及足背。通常无症状，有时伴有疼痛或烧灼感。组织学表现早期为白细胞碎裂性血管炎，陈旧皮损真皮则被纤维组织代替。

2.1临床表现 连同本病例在内，1977年至2015年国内外共报道EED 139例，男74例，女65例，男女发病率1.14∶1，发病年龄在5～83岁，平均发病年龄52.9岁，80.4%见于40岁以上的成年人，病程15天到20年不等。本病的典型皮损为好发于手、膝伸侧，对称分布的紫色、红棕色丘疹、斑块或结节。发生于手掌、足底、躯干、面部、耳后及生殖器部位等不典型部位的EED较为少见［1］。国内外报道多发性皮损多见，国内文献示发生在肘部、膝部及手足伸侧等经典部位32例，臀部12例，手足掌跖部位8例，耳廓6例，躯干部位4例，面部2例。临床表现为丘疹、结节或斑块34例，部分皮损可出现破溃及结痂，其中并发巨大溃疡1例［2］；表现为肿瘤状1例；出现水疱、血疱或脓疱者11例。EED与多种疾病相关，包括感染、血液系统疾病、自身免疫性疾病以及肿瘤等。国内报道多合并糖尿病、眼累及、关节炎等，国外文献报道合并副蛋白血症、HIV、眼累及、细菌感染、关节病、恶性肿瘤等多见。本文将国内外文献报道的EED合并疾病以及治疗情况进行了总结（表1）。

表1　国内外报道的持久性隆起性红斑合并系统疾病以及治疗随访情况

2.2组织病理学表现 EED组织病理改变与病程相关，结节及斑块性皮损病程长，病变常累及真皮全层，以淋巴组织细胞及中性粒细胞浸润为主，常出现血管内皮细胞增生和真皮纤维化，可见到少量嗜酸粒细胞；而红斑及病程较短的丘疹主要累及真皮浅中层，血管壁及真皮内出现纤维素样坏死更明显，病变中央以中性粒细胞浸润和核尘为主要特点，血管周围以淋巴组织细胞浸润为主，易出现溢血现象。水疱性皮损表现为表皮下水疱，内含较多中性粒细胞及核尘。核尘在所有病变中均有出现，分布于血管周围及胶原纤维间。

2.3鉴别诊断 由于EED原发性皮损多种多样，需要与以下疾病相鉴别:①Sweet综合征多见于中年以上女性，也可发生于婴儿甚至新生儿，临床上85%～90%伴有高热和不适、中性粒细胞增高和血沉加快，皮肤表现包括迅速发展的境界清楚的红色至紫色疼痛性结节斑块，皮损好发于面颈、躯干上部和四肢，不对称分布，病程短，而EED一般不伴有发热，皮损好发于四肢关节伸侧，病程可持续5～10年，甚至更长；②变应性皮肤血管炎的临床表现可有发热、紫癜、溃疡，皮疹多形性，以紫癜性斑丘疹为特征性皮疹，可有疼痛，结合临床及病理可做出正确诊断；③面部肉芽肿（Granuloma faciale，GF）好发于面部，少数情况下可累及其他部位，如躯干、四肢或头皮，但几乎全部伴有面部损害，偶能自行消退，通常不伴有系统疾病，经典的面部肉芽肿具有白细胞碎裂性血管炎表现，表皮通常不受累，真皮内大量嗜酸粒细胞浸润为特征，而EED主要发生于四肢及手足伸侧，原发性皮损多种多样，常出现疼痛感。常常合并潜在疾病，组织病理除了具有白细胞碎裂性血管炎，还有表皮的增生或坏死，血管炎的表现更为明显，中性粒细胞多于嗜酸粒细胞，可见明显的饱含脂质的巨噬细胞，而面部肉芽肿无。值得注意的是，EED出现红斑和水疱皮损时还需要与湿疹、疱疹样皮炎、类天疱疮等疾病鉴别。组织病理及直接免疫荧光检查可将EED和湿疹、类天疱疮鉴别，而EED的水疱性皮损与疱疹样皮炎鉴别较困难，Aftab MN和Chandrasekaran SS分别报道了在疱疹样皮炎基础上出现了EED皮损的病例［3，4］。

2.4治疗 氨苯砜较常用于EED的治疗，尤其是合并HIV感染的EED，通过抑制中性粒细胞的趋化及其功能起作用，但有结节样皮损时，由于组织纤维化的形成，应用氨苯砜效果不佳［5］。Takahashi等［6］报道过氨苯砜联合环孢素成功治愈发生在足底、手指、躯干部位的EED的病例。然而，Kim等［7］报道应用氨苯砜治疗8岁EED患者1例，停药3周后发生氨苯砜综合症，表现为高热，呕吐，腹泻，肉眼血尿以及急性上呼吸道症状，同时出现皮损加重，提示应用氨苯砜治疗EED时应警惕氨苯砜综合征的发生。沙利度胺用于EED的治疗疗效尚有争议，Manni等［8］将沙利度胺用于EED的治疗有效，然而倪春雅等［9］应用沙利度胺100 mg/d治疗EED，2周后未见明显效果；孙焱等［10］应用沙利度胺联合糖皮质激素以及雷公藤，皮疹无好转，不断有新发红斑、血疱，后改DDS为100 mg/d，4个月后皮疹全部消退，留有色沉。激素局部注射和外科手术治疗仅限于局限性皮损，目前报道5例局部皮损内注射激素治疗EED，2例病人暂时治愈，1例治疗后4个月皮损变平，两例治疗失败［5］。国内报道1例手术切除两处局限皮损，3个月时随访皮疹未复发［11］。此外烟酰胺和四环素亦可用于本病的治疗，且不良反应较少。本文报道的病例1采用雷公藤多苷片联合泼尼松治疗，效果满意。病例2在控制血糖的基础上，应用泼尼松以及外用复方醋酸曲安奈德乳膏，效果亦满意。

［1］Ben-Zvi GT，Bardsley V，Burrows NP.An atypical distribution of erythema elevatum diutinum［J］.Clin Exp Dermatol，2014，39（2）:269-270.

［2］宗文凯，冯素英，赵亮，等.持久性隆起性红斑并发溃疡1例［J］.临床皮肤科杂志，2011，40（11）:692-693.

［3］Aftab MN，Dee A，Helm TN.Erythema elevatum diutinum arising in the setting of dermatitis herpetiformis［J］.Cutis，2006，78:129-132.

［4］Chandrasekaran SS，Rai R，Vedachalam S，et al.Erythema elevatum diutinum in association with dermatitis herpetiformis［J］.Indian Dermatol Online J，2014，5（1）:48-50.

［5］Momen SE，Jorizzo J，Al-Niaimi F.Erythema elevatum diutinum:a review of presentation and treatment［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2014，28（12）:1594-1602.

［6］Takahashi H，Fukami Y，Honma M，et al.Successful combination therapy with dapsone and cyclosporine for erythema elevatum diutinum with unusual appearance［J］.J Dermatol，2012，39（5）:486-487.

［7］Kim GW，Park HJ，Kim HS，et al.Dapsone Hypersensitivity Syndrome That Occurred during Treatment of Pediatric Patient with Erythema Elevatum Diutinum［J］.Ann Dermatol. 2011，23（Suppl 3）:S290-295.

［8］Manni E，Cervadoro E，Papineschi F.Case of erythema elevatum diutinum associated with IgA paraproteinemia successfully controlled with thalidomide and plasma exchange［J］.T-her Apher Dial，2015，19（2）:195-196.

［9］倪春雅，陈喜雪，刘玲玲，等.泛发型持久性隆起性红斑［J］.临床皮肤科杂志，2010，39（11）:711-712.

［10］孙焱，王一玲，沈宏，等.持久性隆起性红斑一例［J］.中华皮肤科杂志，2009，42（1）:63.

［11］渠涛，何春霞，乔菊，等.持久性隆起性红斑9例病理分析［J］.中国麻风皮肤病杂志，2015，31（9）:555-557.

（收稿:2015-12-05 修回:2016-01-19）

Erythema elevatum diutinum:two cases rePort

XIAO Hailu1，2，SHI Zhongxiang2，ZHOU Guizhi2，LIU Dan2，TIAN Hongqing2.

1.School of Medicine and Life Sciences，University of Jinan-Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250062，China；2.Shandong Provincial Institute of Dermatology and Venereology，Jinan 250022，China Corresponding author:TIAN Hongqing，E-mail:tianhq2006@126.com

One 69-year-old female patient presented with 6-month history of hemorrhagic bullae on feet. Another patient was a 56-year-old female and presented with 7-month history of erythema on both knees and spread all over the body for 1 month.Biopsy of lesion showed a subepidermal bulla，infiltration of neutrophils in dermis and fibrosis of vessel walls.Direct immunofluorescence（DIF）of IgG，C3，IgM and IgA was negative in epidermal cells and basement membrane.The diagnosis of erythema elevatum diutinum was made.The treatment with prednisone was effective.

erythema elevatum diutinum

1济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，济南，250000
2山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

田洪青，E-mail:tianhq2006@126.com

1.持久性隆起性红斑；2.2型糖尿病；3.眼角膜穿孔。治疗:控制糖尿病；复方醋酸曲安奈德乳膏外用。患者一个月后复诊，于外院应用“泼尼松40 mg，1次/日”。目前减量至25 mg/d。应用“胰岛素”控制血糖，血糖控制佳，皮损较前好转，复查血常规及肝、肾功能，均未见明显异常，血糖为4.17 mmol/L（餐前2 h）。随访一年半，红斑丘疹消退，部分留有色素沉着，质硬结节斑块仍未消退，无新发皮疹。

图11a:治疗前双下肢皮损；1b:治疗后双下肢皮损

图2表皮下水疱，真皮内可见弥漫的嗜中性粒细胞浸润，血管壁纤维蛋白样变（HE，×200）

图33a:治疗前双下肢皮损；3b:治疗后双下肢皮损

图4表皮下水疱，真皮内可见弥漫的嗜中性粒细胞浸润，血管壁纤维蛋白样变（HE，×200）