FOCUS-PDCA 程序在急诊医护人员职业安全防护中的应用

章玉兰

FOCUS-PDCA 程序在急诊医护人员职业安全防护中的应用

章玉兰

急诊科是医院危重患者及有创诊疗操作的最多场所之一，使急诊科医护人员成为职业暴露的高危群体。FOCUS－PDCA 程序是美国医院组织（HCA）于20 世纪90 年代创造的一项持续质量管理改进模式［1］。此程序为PDCA 循环的进一步延伸，旨在更仔细了解和分析程序中的各个环节，以改进质量。本院急诊科于2014年3月起将该程序应用于医护人员职业安全防护，取得良好效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2014 年3月至2015 年2月将FOCUS-PDCA 程序应用于急救中心相对固定69例医护人员职业安全防护管理中，其中院前急救7人，抢救室38人，急诊病房和EICU24人；其中护理人员44人，医师25人。程序应用前后分别对本中心医护人员职业安全防护相关内容和影响因素进行问卷调查。

1.2方法 按照FOCUS-PDCA 程序九个步骤开展工作。（1） 寻找（find）：本院是一所集临床治疗和教学于一体三级乙等综合性医院，医院急救中心承载着辖区内所有危重患者院前急救、院内抢救和公共突发事件保障等任务，常在患者未明确诊断前就进行处置和抢救，这种特殊环境使急诊医务人员常被暴露于潜伏期或未明确诊断的传染性疾病危害因素中，职业暴露成为急诊医务人员最大的职业伤害。2012年至2013年在医院省、市各专项检查多次发现安全防护用具不符合标准，护理人员防护措施不到位，相关理论知识掌握不够，有部分医护人员存在防护过度等问题。因此，2014上半年确定为“提高急诊医护人员职业防护安全性”为主题持续质量改进项目。（2）组织（organize）：成立持续质量控制（CQI）小组，设组长1名，由科主任担任，辅导员1名，由科护士长担任，科主任和科护士长负责整个CQI 计划，全面负责整个质量改进活动的计划、实施、进度把控、统筹协调工作；组员8名，由院感监控护士、医师和各层级医师和护士担任，负责改进活动的具体实施与资料的收集整理分析工作。（3） 澄清（clarify）：根据调查目的，CQI 小组参照美国疾病控制中心（CDC）职业暴露调查问卷，结合常红娟［2］等设计的问卷调查表，以及通过临床观察、咨询专家的基础上自行设计两项问卷。安全防护知识问卷包含常见传染病相关知识、标准预防的内容、应用对象、防护用品种类、血源性职业暴露危害、职业安全防护相关制度、流程及其他隔离措施等。安全防护依从性问卷内容包括洗手或手消毒、正确使用手套、合理使用防护用品、锐器处理、环境处置共5个维度，30 个条目。每个条目采用0～4级评分法，0分：完全做不到。1分：偶尔做到。2分：约50%做到。3分：大部分做到。4分：完全做到。得分范围0～120 分，得分越高表示行为依从性越好，职业防护措施到位。问卷编好后请医院院感科和防保科工作人员对问卷的内容、结构等进行审核和评价。要求医护人员当场填写并收回调查表，回收率100%。并从防保科收集2013年3月至2014年2月急诊科医护人员职业暴露后上报人员相关数据。（4） 理解（understand）：根据收集数据，采用头脑风暴法分析产生缺陷的可能原因，整理制作成原因分析鱼骨图。确定影响职业防护不到位要因：①医护人员对传染病相关知识掌握不够，安全防护措施执行不到位，少数还存在防护过度行为。②对职业暴露危害认识不足，尤其是低年资人员和院前急救人员。③安全防护用品配备不健全。④操作不规范。⑤手卫生依从性差。⑥缺少有效监督机制，无奖惩制度。（5）选择（select）改进的方法：评估各影响因素，选择可控制的改进措施，制订临床具体可依从的标准预防指南，补充管理流程、规章制度、规范要求及考核标准。制订奖惩制度，认真落实标准预防措施，将低年资护士、院前急救人员、抢救室医师列入重点关注对象。（6）计划（plan）：结合前期调研发现问题，针对薄弱环节，制订工作和培训计划、整改措施及检查标准，为制订实施方案提供依据。通过CQI 小组全体组员的合作，确定预期目标：提高医护人员职业安全防护知识知晓率，提高标准预防和手卫生依从性，提高防护用品使用正确率，减少职业暴露发生率，达到专项检查质量控制标准。（7）实施（do）：①强化急诊医护人员感染控制意识：职业暴露重在防护，而防护的关键在于安全意识培养，加强医护人员的防护培训，学习医院感染传染病防治法、医疗废物管理条例、针刺伤等应急防护措施、心理健康保健知识等，使医护人员提高防护意识［3］。把职业暴露防护教育培训放在重要位置，作为每年新员工上岗培训和在职教育的重要内容。②规范护理操作行为：加强护士人员标准预防知识的培训和宣教，规范各项操作标准，纠正医务人员在工作中不良的操作习惯和行为。③改善医疗操作环境：使用真空采血针、安全型注射产品，使用无针密封输液针头为患者进行输液治疗；加强医疗废物分类管理，合理使用防漏、耐刺、防打开的环保型锐器盒，到患者床旁注射时携带锐器盒，以便及时回收针头，减少污染针头裸露的时间［4］。医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针和刀片等锐器刺伤或划伤。职业暴露与工作忙乱等有关［5］，对工作量大、危重患者多时间段，科室应加强人员配备，适当调整工作强度，减轻医护人员的职业紧张和心理压力，以避免超负荷工作导致职业暴露。④建立健全各项规章制度、岗位职责、质量控制标准、风险预案及应急系统：针对急诊科医疗特点，制定常见急症抢救流程、工作环节流程、应急预案流程、以及科室护理质量控制标准、工作规程、管理准则和质量标准，使护理人员行为有规范、工作有标准、评价有依据。（8）检查（check）：CQI 小组对计划实施的过程每个月进行检查和讨论，对前一阶段的实施情况进行查缺补漏，分析结果并比较安全防护知识知晓率、手卫生依从性，防护用品使用正确率，职业暴露发生率等影响因素统计数据变化。及时反馈和调整工作方案，有利于安全防护行为的可持续改进。（9）处理（act）：总结有效的成果予以标准化，贯彻实施并适当推广；寻找存在的不足，将未解决或新出现的问题进一步持续改进［6］。改进活动结束后，将制定的各规章制度和标准化操作流程纳人下一年培训计划，尤其对新入科医护人员职业安全岗前培训，将FOCUS-PDCA模式推广到各级医疗和护理质量管理组织的持续改进活动中。

1.3统计学方法 采用SPSS 22.0 软件。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1实施FOCUS-PDCA程序前后急诊医护人员防护知识掌握程度比较 见表1。

表1　CQI实施前后医护人员安全防护知识掌握程度比较（人）

2.2医护人员安全防护依从性分类得分 见表2。

表 2 医护人员安全防护依从性比较［分，（±s）］

表 2 医护人员安全防护依从性比较［分，（±s）］

项目　实施前　实施后　t值　P值正确洗手与手消毒　2.41±0.98　3.54±0.86　11.51　＜ 0.01正确应用手套和口罩　2.34±1.49　3.36±0.94　5.69　＜ 0.01合理使用防护用品　2.29±1.58　3.27±0.79　5.69　＜ 0.01锐器处理　3.02±0.93　3.64±1.02　5.69　＜ 0.01环境处置　3.12±1.21　3.89±0.99　5.69　＜ 0.01

2.3医护人员安全防护依从性分类得分 见表3。

表 3 CQI实施前后医护人员职业暴露比较［n（%）］

3　结论

FOCUS-PDCA 程序是Shewhat 的持续质量改进理论和Deming 的PDCA 循环的有机结合［7］。是一个周而复始的全面质量管理循环过程，可以有效提高医护人员职业安全防护知识知晓率、手卫生依从性、防护用品使用正确率、锐器及环境处置合格率；促使管理部门配备充足的防护设施，保证有效落实各项规范流程；加强职业安全防护管理工作，从根本上提高医护人员的依从性，从而有效降低职业暴露的发生率，保障医护人员的身心健康。

1 Redick EL. Applying FOCUS-PDCA to solve clinicalproblems. Dimens Crit Care Nurs， 1999， 18（6）： 30～34.

2 常红娟 ，梁艳. 护理人员标准预防行为依从性及影响因素分析. 护士进修杂志， 2009， 4（24）： 244～247.

3 同俏静，叶志弘，朱雅芳.医护人员血源性职业暴露的风险管理.中华医院感染学杂志，2007，23（4）：252～254.

4 刘风云.临床护士锐器伤的不安全因素及防范措施.医疗装备，2009，22（8）：59.

5 李素英，韩秀芬，张秀珍.医院工作人员利器损伤调查分析.中华医院感染学杂志，2008，18（7）：1007～1008.

6 刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册.北京：人民卫生出版社，2012：3～7.

7 封卫征，田源，朱金京. FOCUS-PDCA 程序在控制CRBSI过程中的实际运用. 重庆医学，2013， 42（15）： 86～87.

321000 浙江省金华市人民医院 急诊科