婴儿髋关节骨顶比值超声测量法的临床应用

涂长玉 薛文艳

婴儿髋关节骨顶比值超声测量法的临床应用

涂长玉 薛文艳

目的 探讨婴儿髋关节骨顶比值超声测量法的临床意义。方法 研究对象为 2011 年 2 月至2015 年 12 月，超声检查的 6 个月以下婴儿髋关节 180 例（髋），根据α角大小分为 3 组：A 组α角≥60°；B 组α角＜60°～≥43°；C 组α角＜43°，每组 60 例。每个观察对象均在 Graf 法测量以后，再测量骨顶比值，然后对照两种测量方法所测结果。结果 A 组 60 例，α 角 78.38°～60.00°，均值（66.43±4.06）°，骨顶比值3.71～1.06，均值 1.70±0.56；B 组 60 例，α 角＜60.00°～≥43.00°，均值（51.24±5.31）°，骨顶比值 1.20～0.56，均值 0.84±0.15；C 组 60 例，α 角＜43.00°～30.00°，均值（36.71±6.36）°，骨顶比值 0.60～-0.36，均值 0.16±0.25。 骨顶比值测量法将髋关节分为 3 型，即 I 型髋关节、II 型髋关节和偏心型髋关节。I 型：骨顶比值＞1.2，II 型：骨顶比值 1.2～0.6，偏心型：骨顶比值＜0.6。结论 骨顶比值与 Graf 法有明显的一致性，髋关节发育良好时，α 角大，β 角小，骨顶比值大；髋关节发育差时，α 角小，β 角大，骨顶比值小。骨顶比值超声测量法，测量点比较明确，划线方法容易掌握，不受骨缘区形态的影响，可以作为 Graf 法测量的一种辅助方法，与 Graf 法等测量方法可作为互补。

超声检查；骨疾病，发育性；髋关节；婴儿

自 1978 年奥地利医生 Graf 等［1］将超声应用于婴儿髋关节检查以来，发育性髋关节异常得以早期发现、早期治疗。随着这项技术的广泛应用，又出现了很多的髋关节超声诊断方法，目前，最为成熟而且普遍应用的当属 Graf 法，但是，Graf 测量法也有其不足，例如骨缘区形态不规则，或呈台阶样改变时，测量α角划线点就很不容易掌握，则会导致测量重复性较差等问题。为了避免因测量因素所致的婴儿髋关节测量误差，笔者研究了一种新的方法，即骨顶比值测量法，以弥补 Graf 测量法的不足，辅助 Graf 测量法进行婴儿髋关节超声检查。

资料与方法

一、研究对象

本组研究对象为 2011 年 2 月至 2015 年 12 月，应用超声检查的 180 例（髋）6 个月以下的婴儿髋关节资料。根据 Graf 法测量α角大小分为 3 组，每组60 例。本组研究对象年龄最小 1 天，最大 6 个月。本研究对象资料为连续性资料，直到每组满 60 例为止。

二、仪器与方法

1. 仪器：使用 GE Logiq E9、Voluson E8 型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率为 5.8～18.0 MHz。

2. 超声检查方法：采用 Graf 法要求的标准切面［1-2］，常规进行婴儿髋关节超声检查。本组超声检查的所有髋关节均测量α角、β 角、骨顶比值、股骨头覆盖率，并记录受检婴儿母亲的详细信息，包括住址、电话、民族、孕期羊水量多少、胎位、胎儿数目、生产时孕周以及生产方式等。每个观察对象均在 Graf 法测量后，再测量骨顶比值，然后对照两种测量方法所测结果。所有观察对象均由 1 名医生进行超声检查，测量由 2 名医生完成。

髋关节标准超声切面图像要求［1-2］：婴儿髋关节超声切面图像中，髂骨强回声带平行于水平面、髂骨下支及髋臼盂唇显示清晰，同时还要明确显示髋臼软骨顶最顶点结构（图 1）。

3. Graf 法髋关节超声测量与分型：（1）测量：α 角和 β 角测量方法［1-4］，经软骨膜与髂骨骨膜转化点，做髂骨侧方切线为基线，髂骨下支与骨缘切线为骨顶线，髋臼盂唇中点与骨缘点（骨缘内侧缘）连线为软骨顶线。基线与骨顶线夹角为α角，基线与软骨顶线夹角为 β 角。（2）分型：I 型，α 角≥60°；II 型，α 角＜60°～≥43°；III 型，α 角＜43°；IV型，α 角＜43°。为了便于与骨顶比值测量数据的对照，将α角＜43° 的 III 型和 IV 型均归为脱位型髋关节［4］。即按 I 型、II 型、脱位型（包括 III、IV 型）髋关节进行研究。

4. 骨顶比值超声测量方法：经软骨膜与髂骨骨膜转化点，做髂骨侧方切线 X，再经髋关节透明软骨构成的髋臼顶最顶点（髋臼顶点），做髂骨侧面基线 X 的垂线 Y，于髋臼盂唇尖部下缘向 Y 线引垂线A，于髂骨下支下缘（髂骨骨化最低点）向 Y 线引垂线 B，分别测量 A 线、B 线长度（cm），计算 A 线与 B 线长度的比值，即髋臼骨顶比值（骨顶比值，图 2）。

5. 观察对象分组：根据α角大小将 180 例髋关节分为 3 组。A 组α角≥60°；B 组α角＜60°～≥43°；C 组α角＜43°，每组 60 例。

6. 重复测量符合率检测方法：本组 180 例髋关节，由 2 名医生双盲法超声测量α角、β 角和骨顶比值，然后对比分析 2 名医生所测量的数据，以获得重复测量符合率。

Graf 法α角、β 角测量，将其重复测量符合率分为 3 个等级，标准为：（1）大误差组，α 角、β 角误差≥2°；（2）小误差组，α 角、β 角误差＜2°～≥1°；（3）基本符合组，α 角、β 角误差＜1°。

图1　髋关节标准超声切面图Fig.1 Typical ultrasound image of the hip frontal plane

图2　骨顶比值测量法 a：I 型髋关节，骨顶比值为 1.81（A 0.58，B 0.32）。Graf 法测量，α 角 66°；b：II 型髋关节，骨顶比值为 0.68（A 0.36，B 0.53）。Graf 法测量，α 角 55°；c：偏心型髋关节，骨顶比值为 0.30（A 0.32，B 1.05）。Graf 法测量，α 角 41°；d：偏心型髋关节，髋臼盂唇尖部越过 Y 线（所示），骨顶比值为 -0.36（A -0.30，B 0.83）。Graf 法测量，α 角 35°Fig.2 Typical ultrasound image of the hip frontal plane a： Type I hip joint： bony roof ratio 1.8（A 0.58， B 0.32）. Graf measurement： angleα66°；b： Type II hip joint： bony roof ratio 0.68（A 0.36， B 0.53）. Graf measurement： angleα55°； c： Eccentric type： bony roof ratio 0.30（A 0.32， B 1.05）. Graf measurement： angleα41°； d： Eccentric hip， acetabular labrum tip crossed the line Y（）， bony roof ratio-0.36（A -0.30， B 0.83）. Graf measurement： angleα35°

骨顶比值测量，参照 Graf 法α角、β 角测量分级，分级参考值，［ 最大骨顶比值 3.48-最小骨顶比值（-0.36）］÷［ 最大α角度数 78.38°-最小α角度数30.00° ］ / 1°=0.08。骨顶比值测量的重复测量符合率也分为 3 个等级，标准为：（1）大误差组，骨顶比值误差≥0.16（参考值 0.08 的 2 倍，与α角、β 角误差≥2° 一致，便于对比，下同）；（2）小误差组，骨顶比值误差＜0.16～≥0.08；（3）基本符合组，骨顶比值误差＜0.08。

三、统计学处理

采用 SPSS 11.5 软件包，所有髋关节骨顶比值测量数据用± s 表示，超声测值与其相对应的 Graf 法α 角数据比较，采用 t 检验，超声测值骨顶比值数据与α角数据进行相关分析。

结 果

一、Graf 法超声测量

本组 180 例中，I 型髋关节 60 例；II 型髋关节60 例；脱位型髋关节 60 例。

二、骨顶比值超声测量

本组 180 例中，A 组 60 例，α 角 78.38°～60.00°，均值（66.43±4.06）°，骨顶比值 3.71～1.06，均值 1.70±0.56，其中，骨顶比值＞1.2 者55 例，占 91.67%。α 角大小与骨顶比值大小呈正相关性，差异有统计学意义（r=0.59，P＜0.01）。B 组 60 例，α 角＜60.00°～≥43.00°，均值（51.24± 5.31）°，骨顶比值 1.20～0.56，均值 0.84±0.15，其中，骨顶比值 1.0～＞0.6 者 52 例，占 86.67%。α 角大小与骨顶比值大小呈正相关性，差异有统计学意义（r=0.54，P＜0.01）。C 组 60 例，α 角＜43.00°～30.00°，均值（36.71±6.36）°，骨顶比值0.60～-0.36，均值 0.16±0.25，其中，骨顶比值≤0.5 者 56 例，占 93.00%。α 角大小与骨顶比值大小呈正相关性，差异有统计学意义（r=0.56，P＜0.01）。骨顶比值与α角的符合性（表 1）。

表1　骨顶比值与α角的符合性（± s）Tab.1 Bony roof ratio and angle alpha（± s）

表1　骨顶比值与α角的符合性（± s）Tab.1 Bony roof ratio and angle alpha（± s）

组别　　例数　　α 角（°）　　骨顶比值　r 值　P 值A 组　60　66.43±4.06　1.70±0.56　0.59　　＜0.01 B 组　60　51.24±5.31　0.84±0.15　0.54　　＜0.01 C 组　60　36.71±6.36　0.16±0.25　0.56　　＜0.01

三、骨顶比值与α角散点分布

本组 180 例髋关节超声测量骨顶比值与α角数据分布，呈高度相关性（图 3）。

四、重复测量符合率

1. Graf 法α角测量：（1）大误差组 19 例，占10.56%；（2）小误差组 31 例，占 17.22%；（3）基本符合组 130 例，占 72.22%。

2. Graf 法 β 角测量：（1）大误差组 29 例，占16.11%；（2）小误差组 42 例，占 23.33%；（3）基本符合组 109 例，占 60.56%。

3. 骨顶比值测量：（1）大误差组 3 例，占1.67%；（2）小误差组 15 例，占 8.33%；（3）基本符合组 162 例，占 90.00%。

五、骨顶比值测量法髋关节分型及诊断要点

根据 180 例髋关节骨顶比值在 A、B、C 各组的分布特点，以及与 Graf 法α角大小的比较，并结合Graf 法各型髋关节形态结构，骨顶比值测量法将髋关节分为 I 型、II 型和偏心型（表 2）。

图3　髋关节骨顶比值与α角散点分布图Fig.3 The scatter diagram of bony roof ratio and angle α

表2　骨顶比值测量法髋关节分型及诊断要点Tab.2 Bony roof ratio measurement： hip classification and diagnosis

讨 论

对比骨顶比值与 Graf 两种测量方法，提示骨顶比值在 I 型、II 型及偏心型髋关节中的分布具有规律性（图 2），骨顶比值法与 Graf 法测量有明显的一致性。A 线长度与髋关节发育状况关系密切，髋关节发育良好时，β 角较小，A 线长度则较大；髋关节发育差时，β 角较大，A 线长度则较小，偏心型髋关节由于髋臼盂唇上移，A 线长度会显著变小，上移明显者，髋臼盂唇尖部可位于 Y 线高度或 Y 线上方，如果盂唇上移至 Y 线时，A 线长度为 0，上移至 Y 线以上时，A 线长度为负数，盂唇尖部上移越严重，A 线长度及骨顶比值则越小。B 线长度与髋关节发育状况有直接关系，髋关节发育良好时，髂骨下支位置较高，α 角较大，骨顶比值法测量 B 线长度较小；髋关节发育差时，髂骨下支位置较低，α 角变小，骨顶比值法测量 B 线长度则较大。综上所述，发育良好的髋关节，A 线长度大，B 线长度小，骨顶比值就大；发育差的髋关节，A 线长度小，B 线长度大，骨顶比值则小。

笔者应用骨顶比值测量法将髋关节分为 I 型、II 型和偏心型 3 型，主要是参考了骨顶比值在 Graf法各型髋关节中的分布规律及其髋关节形态结构特征等。骨顶比值测量法与 Graf 法髋关节分型，既有统一性，又有其各自的特点，骨顶比值法 I 型，为Graf 法 I 型；骨顶比值法 II 型，包括 Graf 法 IIa 型、IIb 型、IIc 型、D 型；骨顶比值法偏心型，包括 Graf 法 III 型、IV 型。骨顶比值测量法髋关节分型，一定要结合髋关节形态结构情况，两者的密切结合，会使诊断更为客观与准确。对于骨顶比值＞1.2、1.2～0.6、＜0.6 者，临床诊断比较明确。需要注意的是骨顶比值 1.2～＞1.0 和 0.6～＞0.5 两个区段，前者为 I 型与 II 型髋关节的临界区，后者为 II 型与偏心型髋关节的临界区，这两个区段的骨顶比值存在着交叉，在诊断上有一定的不确定性，因此，该区段髋关节超声分析应以形态结构为主，骨顶比值为辅。在临床工作中，对于发育较差的 II 型及偏心型髋关节，要进行相应的训练或治疗；对于骨顶比值 1.2～＞1.0 的髋关节，因为系接近正常或大致正常的髋关节，可在训练 1 个月后复查，观察其骨顶比值及其形态结构是否达到正常。

目前，Graf 法已经成为公认的常规性的测量方法，但也确实存在着一些不太完善的地方。Graf 法测量α角时，骨顶线依赖的是骨缘区和髂骨下支切线，当骨缘区形态不规则，呈台阶状、波浪状，或骨顶正常弧度消失而表现为突向外下方时，必然致使骨顶线在骨缘区的切点不明确，这样就容易得出一个不准确的测量数据（图 4～6）。

图4　髋关节骨缘区台阶样，可造成骨顶线划线以及测量的误差Fig.4 The edge of the hip joint area is like stairs， could cause errors

图5　髋关节骨顶的窝形弧度消失、反突向股骨头方向，会出现α角测量不准确的情况Fig.5 Curvature disappeared， reversal to the direction of the femoral head， could cause inaccurate measurement of the angle alpha

图6　髋关节骨顶窝形结构消失、反突向股骨头方向，致使骨顶线划线困难Fig.6 Curvature disappeared， reversal to the direction of the femoral head， resulting in difficult bony roof lining

骨顶比值测量法测量时，不需要测量骨缘区，所以骨缘区及整个骨顶形态规则与否均不影响测量，从此点来讲，骨顶比值测量就可以避免在骨缘区形态不规则时，测量上容易出现误差的情况。Graf 法测量 β 角时，软骨顶线依赖的是骨缘点和盂唇中点，从解剖学上讲，骨缘点不是一个解剖结构，是因为此处骨顶走行与超声束之间的特殊关系，导致超声波在此处的回声失落，这一图像标志，并不能在每一个髋关节的超声图像中都很好地显示出来。此外盂唇中点的确定，也是存在着很大的主观性，因此，软骨顶线的划线也就难免出现误差。由于骨顶线与软骨顶线可能会出现这些不确定性，也就自然会出现测量的重复性较差等问题。李玉婵等［5］提出，Graf 法α角、β 角测量，参照点不稳定，同时又受测量者经验、操作技术及其熟练程度的影响。因此，观察者自身以及观察者之间均可出现重复性差的情况，进而影响超声检查结果的可靠性。Roposch 等［6］指出，观察者自身重复性中等（k=0.57），观察者之间的重复性中等（k=0.59），且存在显著的误差。本组资料也显示，α 角、β 角测量的重复性较差，重复测量符合率分别为 72.22%、60.56%。骨顶比值测量法的主要测量点包括髋臼顶点、髋臼盂唇尖部下缘、髂骨下支下缘，就目前超声仪器的清晰度而言，这 3 个测量点都很容易找到，并且还比较确定，因此，骨顶比值测量法划线比较明确，其测量的数据也就具有较高的可信性。本组 180 例髋关节骨顶比值测量，重复性较好，重复测量符合率为 90.00%。准确地测量，就会获得可靠的数据，也就会有一个正确的诊断结果。由此可见，骨顶比值测量法在婴儿髋关节检查中，可以对髋关节做出客观、正确的判断，正确的判断有助于异常髋关节能够尽早地训练与治疗，从而得到良好的恢复，特别是对于偏心型髋关节来说，可能会避免遭受手术的痛苦。虽然骨顶比值测量法尚处于初期研究阶段，分型不如 Graf 法详细，但是，本研究结果提示，骨顶比值测量法与 Graf 法等测量方法互为补充，又能够独立诊断婴儿髋关节发育异常。这一方法的应用势必增加了髋关节超声检查诊断的手段，当其与 Graf 法配合使用时，可有效地减少诊断误差。

［1］ Graf R， S Scott， K Lercher， et al. Hip sonography： diagnosis and management of infant hip dysplasia. Ed2. Berlim： Springer. 2006： 10-40.

［2］ 涂长玉， 赵亮. 小儿髋关节超声诊断. 济南： 山东科学技术出版社. 2013： 30-33.

［3］ 赵亮， 涂长玉. 小儿髋关节超声检查及干预措施的研究分析.中国矫形外科杂志， 2015， 23（1）：85-90.

［4］ 涂长玉， 赵亮. 新生儿髋关节超声检查方法与技巧. 中华医学超声杂志（电子版）， 2012， 9（3）：259-263.

［5］ 李玉婵， 陈博昌， 张菁. 髋关节发育异常超声波检查和X线检查的比较. 中国矫形外科杂志， 2007， 15（13）：999-1001.

［6］ Roposch A， Graf R， Wright JG. Determining the reliability of the Graf classification for hip dysplasia. Clin Orthop Relat Res，2006， 447：119-124.

（本文编辑：李贵存）

Clinical application of hip joint bony roof ratio ultrasound measurement of the children under 6 months

TU Chang-yu， XUE Wen-yan. Department of Ultrasound Diagnosis， Women and Children's Hospital of Linyi， Shandong，276001， PRC

Objective To evaluate the clinical significance of hip joint bony roof ratio ultrasound measurement of the children. Methods From February 2011 to December 2015， 180 infant cases were studied. They were divided into 3 groups based on the size of Graf angle alpha. Group A， angle alpha60°； Group B， angle alpha ＜ 60° -43°；Group C， angle alpha ＜ 43°； 60 cases in each group. Each was measured by Graf， and then by bony roof ratio. Results of the 2 measures were analyzed. Results Group A： angle alpha 78.38° - 60.00° and the average was（66.43 ± 4.06）°；the bony roof ratio ranged from 3.71 to 1.06， the average was 1.70 ± 0.56. Group B： angle alpha ＜ 60.00° -43.00°，and the average was（51.24 ± 5.31）°； the bony roof ratio ranged from 1.20 to 0.56， and the average was 0.84 ± 0.15. Group C： angle alpha ＜ 43.00° - 30.00°， and the average was（36.71 ± 6.36）°； the bony roof ratio ranged from 0.60 to -0.36， and the average was 0.16 ± 0.25. The bony roof ratio measurement divided the hip into 3 types： type I， type II， eccentric hip. Type I， bony roof ratio ＞ 1.2； type II， bony roof ratio 1.2 - 0.6； Eccentric hip， bony roof ratio ＜ 0.6. Conclusions The bony roof ratio and Graf measurements must be combined with hip morphology. Well-developed hip： big angle alpha， small angle β， big bony roof ratio； not-well-developed hip： small angle alpha， big angle β， small bony roof ratio. The bony roof ratio ultrasonic method： measurement point is clear， line drawing method is easy to be mastered， not affected by the morphology of the bony rim. It can be used as an auxiliary method of Graf measurement.

Ultrasonography； Bone diseases， developmental； Hip joint； Infant， newborn

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.08.007 中图分类号：R445

276001 山东，临沂市妇女儿童医院超声诊断科

（2016-06-18）