IABP在重症心脏瓣膜置换术的应用

胡寿祥 方填源 赖及隆 曾明

临床研究

IABP在重症心脏瓣膜置换术的应用

胡寿祥 方填源 赖及隆 曾明

目的 总结主动脉内球囊反搏泵（IABP）在重症心脏瓣膜置换术后的应用经验。方法 回顾分析茂名市中医院心胸外科近10年来应用1ABP治疗重症心脏瓣膜置换术后出现的低心排出量综合征患者9例，其中男性7例、女性2例，年龄45～71（55.20±9.60）岁，术前诊断为风湿性心脏瓣膜病。其中冠脉造影明确合并冠心病1例，术前心脏超声检查巨大左心房4例，左心房血栓2例，三尖瓣重度关闭不全并中重度肺动脉高压8例；心功能NYHA分级Ⅲ级2例、Ⅳ级7例。行二尖瓣置换+左房折叠+三尖瓣成形2例，二尖瓣置换+三尖瓣成形3例，主动脉瓣置换1例，二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形2例，冠状动脉旁路移植术+二尖瓣置换+三尖瓣成形1例。比较IABP使用前、后心率（HR），有创平均压（MABP），中心静脉压（CVP），动脉氧分压（PaO2），乳酸（Lac），尿量和肾上腺素用量。结果 全组患者行IABP辅助治疗时间48～196（64.2±25.6）h。使用 IABP 后，HR、MABP、CVP、PaO2、Lac、尿量及肾上腺素用量与使用前有明显差异（P<0.05）。本组存活5例，死亡4例，死亡原因分别为低心排出量综合征（2例）、多脏器衰竭（2例），无IABP相关并发症。结论 IABP是成功抢救重症心脏瓣膜置换术后低心排的有效措施，及时应用IABP可以提高手术的成功率。

重症心脏瓣膜病； 主动脉内球囊反搏； 瓣膜置换术； 低心排量综合征

【Key words】 Severe valvular heart disease； Intra-aortic balloon pump； Cardiac valve replacement；Low cardiac output syndrome

在瓣膜置换术中，重症心脏瓣膜病患者由于长期的心肌损害，术前合并其他脏器功能不全，术中体外循环及升主动脉阻断时间相对较长，术后容易发生低心排，继而导致多脏器功能衰竭，是术后早期死亡的重要原因[1]。主动脉内球囊反搏泵（intraaortic balloon pump，IABP）是目前应用较广泛的左心辅助装置，能有效改善围手术期危重心脏病患者的预后[2]。近10年来，我院应用IABP治疗心脏瓣膜置换术后低心排量综合征（low cardiac output syndrome，LOCS）9 例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组均为风湿性心脏病患者，男性 7 例，女性 2 例，年龄 45～71（55.20±9.60）岁。超过50岁者行冠状动脉造影，合并冠心病1例。术前心脏超声检查巨大左心房4例，左心房血栓2例，三尖瓣重度关闭不全并中重度肺动脉高压8例。左心室舒张期末内径（LVEDD）（46.8±8.2）mm，左室射血分数（LVEF）（43±15）%，心胸比例 0.65±0.12；心功能NYHA分级Ⅲ级2例、Ⅳ级7例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全组手术均在气管插管、全身麻醉下正中开胸，在中度低温、体外循环下完成。心肌保护采用顺灌，首量含血冷灌液15～20 ml/kg，以后间隔20 min冷灌一次，灌注量减半。术式：二尖瓣置换+左房折叠+三尖瓣成形2例，二尖瓣置换+三尖瓣成形3例，主动脉瓣置换1例，二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形2例，冠状动脉旁路移植术+二尖瓣置换+三尖瓣成形1例。植入瓣膜均为国产GK机械瓣膜。术后心脏顺利复跳。

1.2.2 IABP使用方法 9例患者术后出现低心排出量综合征，术后至使用IABP辅助时间为4～18 h。应用Datascope 98型机器，在ICU床旁置入气囊导管，均经皮股动脉穿刺法置入，床旁X线胸片检测导管位置并作调整。使用IABP时间为48～196（64.2±25.6）h。

1.2.3 观测指标 观察IABP使用时间，监测患者IABP前、后心率（HR），有创平均压（MABP），中心静脉压（CVP），动脉氧分压（PaO2），乳酸（Lac），尿量和肾上腺素用量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组患者行 IABP辅助治疗时间 48～196（64.2±25.6）h。存活5例，死亡4例，死亡原因为低心排出量综合征2例、多脏器衰竭2例。无IABP相关并发症。气管切开1例，经床旁持续静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）透析治疗3例。见表1。

表1 IABP使用前后监测指标的变化（±s）

表1 IABP使用前后监测指标的变化（±s）

注：HR：心率；MABP：有创平均压；CVP：中心静脉压；PaO2：动脉氧分压；Lac：乳酸。1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa

时间HR（次/min）MABP（mm Hg）CVP（cm H2O）PaO2（mm Hg）Lac（mmol/L）尿量（ml/h）肾上腺素（μg·kg-1·min-1）IABP 前 127±11 46.8±7.2 18.3±4.4 77.6±12.2 6.8±4.6 27.8±3.8 0.26±0.05 IABP 后 96±6 65.4±4.5 10.2±1.5 89.5±10.1 2.0±1.7 77.4±2.2 0.06±0.02 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.05 <0.01 <0.01 <0.01

3 讨论

重症心脏瓣膜患者瓣膜置换术后产生低心排综合征（LOCS）的原因很多，如低血容量、心脏压塞、心功能损害、心率影响等[3]。低心排综合征的纠正往往需要使用大量的血管活性药物，但尽管如此，药物治疗的效果仍然较差，死亡率高。

本组9例患者在术后4～18 h后出现LOCS，在补充血容量，使用大量升压药的情况下仍然血压低，四肢末梢冰冷，尿量减少甚至无尿。其中1例患者是由于过早脱离呼吸机导致低心排的发生。所有患者均在病床紧急置管行IABP治疗，治疗后血流动力学改善显著（P<0.01），尿量显著增加（P<0.01），同时减少了血管活性药物使用（P<0.01）。IABP作为一种临时性机械循环辅助方式，在纠正心肌梗死心力衰竭方面已得到广泛应用。在心脏手术中，也更早更多地应用于冠心病手术[2]。尽管临床中瓣膜病患者心肌损害远大于缺血性心脏病，但心脏瓣膜置换术后发生低心排综合征，使用IABP治疗同样可以提高救治成功率，改善预后[4]。IABP治疗的主要作用是：①通过球囊与心脏搏动周期同步的冲放气，减轻左心室的前后负荷，使心脏得到休息调整；②提高舒张压，增加冠状动脉灌注，有助于左心室顺利渡过心肌顿抑期[5]，恢复其收缩功能；③增加肝脏、肾脏等重要脏器的灌注，防治肝肾功能衰竭等并发症；④重症心脏瓣膜患者常合并肺动脉高压、右心衰竭，IABP通过辅助左心室，减轻肺水肿，降低肺动脉压，从而改善右心功能[6]。本组4例患者死亡，死亡率44.4%，2例未能脱离装置，最终死于低心排，2例脱离装置，但死于多器官功能衰竭。

我们在实际应用中体会到，IABP的使用时机非常重要，应根据患者围手术期情况，尽早、及时使用。我们考虑死亡的病例均与较晚使用IABP不无关系。结合文献及经验我们认为：①使用IABP后应注意补充血容量。使用IABP前，补液往往受到限制，使用IABP后，循环改善，要注意补充足够的血容量，才能发挥血管活性药的作用。②防治呼吸道及可能合并的多种感染[7]。有1例患者已脱离IABP，因感染不能控制，出现肝肾功能衰竭，消化道大出血。③及时调整血管活性药物的用量，保证IABP的最大血流动力学效应[8]。掌握好呼吸机脱机指征或适当延长呼吸机使用时间，以确保机体有充足的氧供，减少心脏的负荷。④无尿或少尿患者及早使用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），监测肌酐及尿素氮，当其显著高出正常值，即使尿量不少，也应尽早透析[9]。⑤对于围手术期的危重患者，一旦血流动力学不稳定，应果断、积极、尽早使用。本组1例患者血压下降非常快，1 h内收缩压从80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至 50 mm Hg，经紧急置入IABP治疗，抢救成功。对于术前心功能极差，手术过程中可能不能脱机或术后可能发生低心排量综合征的患者，可以术前安装IABP，在心脏复跳后行IABP支持，提高手术成功率[10]。

综上所述，对于重症心脏瓣膜置换术后出现的低心排量综合征的患者，应用IABP进行心脏辅助，可以显著改善心脏瓣膜置换围手术期的血流动力学指标，改善重要脏器循环，减少血管活性药物的使用。同时使用IABP的时机非常重要，是提高成功率的重要保障。

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The application of intra-aortic balloon pump in treatment of severe valvular heart disease after cardiac valve replacement

HU Shou-xiang＊，FANG Tian-yuan，LAI Ji-long，et al.＊Department of the Cardiothoracic Surgery，Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine，Maoming 525000，China

Objective To summarize the experience of the application of intra-aortic balloon pump（IABP）in patients with severe valvular heart disease after cardiac valve replacement.Methods 9 patients with severe valvular heart disease were treated by IABP when low cardiac output syndrome（LCOS）occurred after cardiac valve replacement in recent 10 years in Maoming hospital of traditional Chinese medicine.There were 7 males and 2 females.Their age ranged from 45 to 71 years，mean age（55.20±9.60）years.All patients were diagnosed rheumatic heart valve disease before operation and 1 patient with coronary heart disease by coronary angiography and by echocardiography，4 with giant left atrium，2 with left atrial thrombus，8 with tricuspid regurgitation，and pulmonary hypertension.There were 2 patients in classⅢand 7 patients were classⅣof New York heart association（NYHA） heart function classification.In these patients，2 cases were undergone mitral valve replacement and tricuspid valvuloplasty and left atrium placation，3 mitral valve replacement and tricuspid valvuloplasty，1 aortic valve replacement，2 aortic and mitral valve replacement and tricuspid valvuloplasty，1 mitral valve replacement and tricuspid valve valvuloplasty and coronary artery bypass graft.It was compared with heart rate（HR），invasive mean arterial blood pressure（MABP），central venous pressure（CVP），arterial partial pressure of oxygen（PaO2），lactate（Lac），urine，and the dosage of adrenaline before and after IABP.Results The IABP support time ranged from 48 to 196（64.2±25.6）hours.It showed significant difference of HR，MABP，CVP，PaO2，Lac，urine，and the dosage of adrenaline before and after IABP（P<0.05）.5 cases survived and 4 cases died，the cause of death were respectively LOCS（2 cases），multiple organ failure（2 cases）.There were no complications associated with IABP.Conclusion IABP can be effective in improving the surgery outcome in patients with severe valvular heart disease.Using IABP timely can significantly increase survival rate．

广东省茂名市科技局2012年立项项目（项目编号：20120331）

525000 广东省茂名市，茂名市中医院心胸外科（胡寿祥），心血管内科（方填源），ICU（赖及隆、曾明）

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．012

R654.2

B

1672-5301（2016）07-0620-03

2016-01-12）