洗必泰擦浴对预防成人重症监护病房病人导管相关性尿路感染效果的系统评价

黄华平，陈　斌，王海燕



洗必泰擦浴对预防成人重症监护病房病人导管相关性尿路感染效果的系统评价

黄华平，陈斌，王海燕

[目的]评价每日洗必泰(氯己定)擦浴预防成人重症监护病房病人导管相关性尿路感染发生的效果。[方法]通过系统检索PUBMED，EMBASE，Cochrane Library 以及中国知网(CNKI)数据库，检索时间从建库到2015年3月，两名评价者独立地评价符合标准的随机临床研究和类实验研究并提取所需数据，使用Review Manager 5.3对提取到的数据进行分析。[结果]共计7篇文献纳入研究，包含2篇随机临床试验和5篇类实验研究。试验组应用洗必泰每日擦浴，共观察39 136例病人，共出现471例次导管相关性尿路感染，对照组共观察43 689例病人，共出现804例次导管相关性尿路感染，两组间导管相关性尿路感染发生率差异具有统计学意义(RR为0.68， 95%CI为0.52～0.88，P=0.004)。[结论]每日洗必泰擦浴可以明显降低重症监护病房成年病人发生导管相关性尿路感染的风险，但该结论仍需更高质量的临床试验来进一步验证。

洗必泰；重症监护病房；导管相关性尿路感染；擦浴；系统评价

导管相关性尿路感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)是成人重症监护病房(intensive care unit，ICU)病人中最常见的医院感染之一。据估计，其发生率为9%～29%[1]。不同类型的ICU，导管相关性尿路感染的发生率也不相同，其中综合ICU病人的发生率最高[2]。导管相关性尿路感染将导致病人住院时间延长和医疗费用增加[3]。美国疾病预防和控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)在制定的指南中提出了一系列预防措施[4]，包括只有在明确的指证时才进行导尿、只有在需要时才留置尿管、只有受过良好训练的人员才能进行插入和维护尿管操作、使用无菌技术和无菌物品等，但临床医护人员的总体依从性不高。洗必泰(chlorhexidine)因具有广泛的抗菌谱、较长的残存效应[5- 6]等特点，现被广泛应用于重症监护病房病人中心导管相关性血流感染(central line-associated bloodstream infection，CLABSI)[7]、手术部位感染(surgical site infection，SSI)[8]以及多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)[9]等感染的预防。最近相关研究报道了每日洗必泰(氯己定)擦浴对预防导管相关性尿路感染发生的效果，但结论存在一定矛盾[10-16]。本研究拟通过系统评价每日洗必泰擦浴在预防成人重症监护病房病人导管相关性尿路感染发生中的效果，为当前临床护理实践提供循证依据。

1　资料与方法

1.1检索策略系统检索PUBMED，EMBASE，Cochrane Library 以及中国知网(CNKI)数据库，检索时间从建库到2015年3月。检索限制在以中文和英语发表的文献中。英文以“chlorhexidine”“body wash”“bathing”“showering”“infection”“intensive care” 为检索主题词，中文以“洗必泰”“擦浴”“重症监护室”“感染”为检索主题词。通过阅读相关论著及综述的参考文献，手动检索，以确定其他额外存在的相关研究。

1.2文献标准所有入选的研究必须符合以下标准：①研究对象为成人ICU病人；②干预措施为每日使用洗必泰擦浴；③对照措施为使用香皂和水清洗或者其他常规方法；④结果至少报告导管相关性尿路感染等一种结果；⑤研究类型为临床随机对照研究或者类实验研究。若研究使用了其他抗感染措施，或者研究对象非成人ICU病人，或者研究为方案、述评、综述以及重复试验者都将被排除。

1.3资料提取两名研究者独立地提取和汇总入组研究的结果，任何异议都将通过讨论达成一致；若仍无法解决，将交由第三方裁决。分析纳入研究文献的第一作者、发表年限、研究类型、研究环境、病人信息、具体干预及常规护理方案。研究的主要结局指标为导管相关性尿路感染发生率，次要结局指标为病人住院时间、不良事件发生率。

1.4文献质量评价两名研究者独立地应用Cochrane风险评估手册[17]对临床随机对照研究方法学进行评价，评价内容包括随机分配方法、分配隐藏方法、实验对象盲法、数据收集盲法、结果的完整性、采用意向性治疗(intention-to-treat，ITT)分析、基线具有可比性。完全满足上述标准，发生偏倚的可能性较小，则评为A级；部分满足上述标准，发生偏倚的可能性为中等，则评为B级；完全不满足上述标准，发生偏倚的可能性较高，则评为C级。应用Newcastle-Ottawa质量评价量表[18]对类实验研究的方法学从选择、可比性、结局3方面进行评价，每一项研究在“选择”和“结局”上的每一个条目最多可以得1分，在“可比性”上的条目最多可以得2分。该量表分值为0分～9分，得分≥6分表示文献质量较高[19]。

1.5统计学方法采用 Review Manager 5.3软件进行数据分析。对于连续性变量值，采用加权均数差(WMD)加95%置信区间(CI)表示；对二分类变量值，采用风险比(RR)加95%CI表示。采用χ2检验分析研究间的统计学异质性[20]。当研究间具有明显异质性(I2>50% 且P<0.10)时，采用随机效应模型进行分析；反之，采用固定效应模型进行分析。若纳入的研究数量超过10个，采用漏斗图评价潜在的发表偏倚[21]。P<0.05被认为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1文献检索结果初始检索出342篇文献，排除重复和不相关文献285篇；通过进一步阅读文献摘要，排除29篇，初步纳入文献28篇；对照纳入与排除标准后，共排除文献21篇，最终纳入文献7篇，其中随机对照试验研究2篇[10，15]，干预前后对照研究5篇[11-14，16]。检索过程见图1。

图1　文献的检索与选择过程

2.2纳入文献的基本特征纳入研究文献的基本特征见表1。纳入的7篇文献全部为英文文献。所有文献均发表于2005年以后且多数研究在美国开展。有3篇文献在内科ICU开展[10-11，16]，1篇在创伤ICU[12]，1篇在外科ICU[13]，2篇包含不同类型ICU[14-15]。全部研究试验组采用浓度为2%洗必泰擦拭；对照组除2篇研究[12，15]采用一次性浴巾擦拭外，其余均采用肥皂加清水擦拭。

表1　纳入文献的基本特征

2.3纳入文献的方法学质量评价纳入研究的文献方法学质量评价结果见表2、表3。纳入的2篇随机对照临床试验均未描述研究的分配隐藏方法；同时，由于研究本身的特殊性，对试验对象及评价者进行双盲实施较为困难，这也是2篇研究的主要局限性，2篇文献的总体质量评价为B级。纳入的5篇非随机试验中，均对年龄等可能的混杂因素进行了调整；但研究均未通过充分随访来观察研究结局的发生，5篇文献的方法学质量得分均在6分及以上。

表2　纳入随机对照试验研究的方法学质量评价

表3　纳入非随机试验研究的方法学质量评价

2.4Meta分析结果

2.4.1导管相关性尿路感染发生率纳入的7篇文献的研究结果合并后显示，每日洗必泰擦浴能够明显降低导管相关性尿路感染的发生风险(RR为0.68，95%CI为0.52～0.88，P=0.004)，各研究间存在较小的异质性(I2=43%，P=0.10)，见图2。

图2　两组导管相关性尿路感染发生率的Meta分析结果

2.4.2住院时间和不良事件5篇文献报道了病人住院时间，但其中1篇文献[15]未提供结果。合并后的结果显示，每日洗必泰擦浴并不能有效改善病人的住院时间(WMD为0.27，95%CI为-0.68～0.14，P=0.20)。同时，仅有2篇文献报道了洗必泰擦浴所导致的不良事件。Bleasdale等[10]报道了3例病人因洗必泰擦浴后导致的皮肤发疹而最终退出研究；Evans等[12]发现2例病人因洗必泰擦浴而出现皮肤发疹，但在及时接受干预措施后得以缓解。

3　讨论

3.1纳入文献的方法学质量纳入本研究的2篇文献为随机对照交叉试验，但都未详细描述随机分配的方法。由于研究的特殊性，研究未对病人及研究者实施双盲，但对数据收集者实施了盲法。总体来说，这2篇研究的方法学质量中等。5篇前后对照研究中，选取的研究对象都具有较好的代表性，研究均比较了病人的年龄、性别、种族等基线资料，且结果显示试验组与对照组在基线水平上具有可比性(P>0.05)，对导管相关性尿路感染的诊断都使用指南规定的诊断标准，但所有的研究均未进行足够时间的随访。

3.2每日洗必泰擦浴能有效预防导管相关性尿路感染的发生尿路感染的主要病原菌为肠杆菌科，尤以大肠埃希杆菌最多见[22-23]。Cassir等[24]深入研究了每日洗必泰擦浴对革兰阴性菌定植的影响，结果显示每日洗必泰擦浴能够有效地抑制大肠埃希杆菌及其他部分革兰阳性菌的定植，从而影响整个皮肤菌群的变化。本系统评价中，对照组病人导管相关性尿路感染的发生率为1.840%病人一天数，而试验组病人导管相关性尿路感染的发生率为1.203%病人一天数，说明每日洗必泰擦浴能够明显降低导管相关性尿路感染的发生风险(P=0.004)。美国CDC在发布的预防病人导管相关性尿路感染发生的指南中[4]并未将洗必泰擦浴列入其预防措施之一，可能原因是当前的临床研究质量总体较低，且以导管相关性尿路感染为主要终点观察指标的研究较少。这也提示有必要开展针对性的研究来解决这一问题。

3.3每日洗必泰擦浴不能减少病人住院时间病人住院时间是评价医院医疗、护理质量高低的重要指标之一，特别是在当前医疗资源相对匮乏的情况下。ICU病人因病情危重、院内感染率较高等原因，住院时间均较长。本研究结果显示：与常规护理相比，每日洗必泰擦浴并不能缩短病人的住院时间(P=0.20)。可能的原因是ICU病人的病情复杂，感染仅是其中的重要合并症之一。ICU病人住院时间的缩短还需一系列的综合干预措施来实现。

3.4每日洗必泰擦浴具有较好的安全性本研究中，仅有2篇文献报道了洗必泰擦浴所导致的不良事件，主要涉及洗必泰导致的皮疹。但在给予一系列及时有效的治疗、护理措施后，该不良反应得到有效缓解。另有相关研究报告了人体皮肤对洗必泰的吸收情况，研究对象的血液中尽管能够检测到洗必泰，但都处于安全范围内[25]。目前，临床抗生素相关性耐药菌已引起全球的高度关注，但洗必泰等相关消毒液使用所导致的耐药菌并未引起足够的重视[26]；同时，当前临床还不能有效鉴别消毒液和抗生素导致的耐药。因此，在权衡利弊之后，有效地提高医务人员的手卫生依从性才是降低ICU病人多重耐药菌感染的关键[27]。

3.5研究存在的局限性本研究仍然存在许多的局限性，需要引起重视。首先，纳入研究的随机对照研究无法真正实现盲法，容易导致检测偏倚。其次，研究仅纳入成人ICU病人作为研究对象，可能降低了研究结果的普遍适用性。最后，多数研究并未对病人进行足够时间的随访，可能会低估洗必泰擦浴这一临床操作的远期效应和不良事件发生率。因此，需要更多设计良好、大样本量、足够随访时间的临床研究来进一步验证这些结果。

4　结论

本研究结果显示：每日洗必泰擦浴能够有效预防成人重症病人导管相关性尿路感染的发生，并且具有较好的安全性。在临床实践中，可以将每日洗必泰擦浴列为导管相关性尿路感染的常规预防措施之一，但有必要严密监测相关耐药菌的出现。

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(本文编辑李亚琴)

Systemic evaluation on efficacy of chlorhexidine sponge bath for preventing catheter-associated urinary tract infections for adult patients in intensive care unit

Huang Huaping,Chen Bin,Wang Haiyan

(Mianyang Central Hospital,Sichuan 621000 China)

Objective:To evaluate the effect of daily chlorhexidine sponge bath for preventing catheter-associated urinary tract infections(CAUTI) in adult patients in the intensive care unit(ICU).Methods:Systematically searched PUBMED,EMBASE,the Cochrane Library and China National Knowledge Infrastructure(CNKI) from their inception to March 2015.Two reviewers independently evaluated and extracted data from included standard randomized clinical studies and experimental studies.Review Manager 5.3 was applied to extract data for analysis.Results:Total of 7 papers were included in the study,including 2 randomized clinical trials and 5 experimental studies.The result revealed that 471 infections were detected in a total of 39 136 patients in chlorhexidine sponge bath group.And 804 infections were detected in a total of 43 689 patients in control group.The difference between two groups on CAUTI rate were statistical significant(RR=0.68,95%CIwas 0.52-0.88,P=0.004).Conclusions:Daily chlorhexidine sponge bath can significantly reduce the risk of CAUTI for adult patients in ICU.While the conclusion still needs high quality clinical trials to further verify.

chlorhexidine;ICU;catheter-associated urinary tract infection;bath;evaluation system

黄华平，主管护师，硕士研究生，单位：621000，四川省绵阳市中心医院；陈斌、王海燕单位：621000，四川省绵阳市中心医院。

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.014

1009-6493(2016)09A-3123-05

2015-07-31；

2016-08-14)

引用信息黄华平，陈斌，王海燕.洗必泰擦浴对预防成人重症监护病房病人导管相关性尿路感染效果的系统评价[J].护理研究，2016,30(9A):3123-3127.