锁骨肩胛骨双重固定治疗浮肩损伤疗效观察

马亮，许永涛，佘远举

(湖北省荆州市荆州中心医院骨3科，湖北 荆州　434020)



锁骨肩胛骨双重固定治疗浮肩损伤疗效观察

马亮，许永涛，佘远举

(湖北省荆州市荆州中心医院骨3科，湖北 荆州434020)

目的探讨锁骨及肩胛骨双重固定治疗浮肩损伤的疗效。方法2007年1月至2014年12月收治21 例浮肩损伤，ⅠA型2 例，ⅠB型8 例，Ⅱ型3 例，ⅢA型5 例，ⅢB型3 例。术前测量盂极角(glenopolar angle，GPA)10°～20°，平均(12.4±4.3)°。采用锁骨及肩胛骨双重固定治疗骨折。结果随访时间15～24个月，平均(17±1.4)个月，所有患者均达到骨性愈合，无内固定断裂，神经血管损伤，感染等并发症。在术后1年时按照Herscovici肩关节功能评定标准进行疗效评价，优18 例，良2 例，可1 例，优良率95.2%；Constant-Murley评分为70～100分，平均(93.4±10.3)分。结论采用锁骨肩胛骨双重固定治疗浮肩损伤，固定牢靠，可以早期行功能锻炼，效果良好。

浮肩损伤；肩关节上部悬吊复合体；盂极角；锁骨骨折；肩胛骨骨折；内固定

同侧的锁骨和肩胛颈同时骨折而造成肩关节上部悬吊复合体结构的2处破坏，从而导致肩关节的严重不稳定，称之为浮肩损伤(Floating shoulder injuries，FSI)[1]。若早期治疗不当可导致盂肱关节不稳定、肩峰下撞击，肩部长期疼痛，迟发性神经损害等并发症。目前对于明显移位，盂极角偏小，以及不稳的浮肩损多主张积极行手术治疗。手术治疗方式也有多种，有单纯固定锁骨的，有锁骨，肩胛骨联合固定的，肩胛骨骨折也有仅固定外侧缘和内外侧都固定的。我们自2007年1月至2014年12月收治21 例浮肩损伤，采取切开复位，锁骨-肩胛骨双重内固定治疗，术后疗效良好，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组21 例，男12 例，女9 例；年龄24～62 岁，平均42.8 岁。左侧11 例，右侧10 例。受伤原因：车祸伤17 例，坠落伤2 例，挤压伤1 例，摔伤1 例。有19 例患者有合并损伤，合并胸部外伤14 例，颅脑损伤4 例，腹部闭合性损伤1 例。所有病例行肩关节X线片及CT检查了解损伤类型及程度。伤后至手术时间6～23 d，平均10.8 d。根据锁骨及肩胛骨骨折部位，按照Wong等[2-3]描述的浮肩损伤分型方法进行分型，本组病例ⅠA型2 例，ⅠB型8 例，Ⅱ型3 例，ⅢA型5 例，ⅢB型3 例。肩胛颈骨折移位大于1 cm，术前测量盂极角(glenopolar angle，GPA)10°～20°，平均为(12.4±4.3)°。

1.2手术方法在合并的头胸腹部损伤平稳后行手术治疗，采用全身麻醉，取健侧卧漂浮体位，暴露患肩。先于半仰卧位下处理锁骨骨折及肩锁关节脱位。锁骨骨折以断端为中心作切口，直视下复位后用锁骨解剖接骨板固定。对于锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的，显露肩锁关节，复位骨折及脱位后用肩锁钩钢板固定，然后修复喙锁韧带及肩锁关节囊。喙突骨折采取前方的三角肌和胸大肌间隙入路，切口中点位于喙突上，切开皮肤，锁胸筋膜，触摸喙突并切开筋膜，扩大喙突远端的三角肌和胸大肌的间隙，自喙突向锁骨方向纵行切开胸小肌，以骨膜剥离器从喙突尖至喙突的额状斜面做钝性游离，暴露喙突基底的额状斜面，直视下复位，克氏针临时固定后再用3.5 mm空心加压螺钉固定。肩胛骨手术：采用后方改良Judet入路，如果骨折靠近肩胛骨内缘，需要固定肩胛骨内侧时，切口沿肩胛冈向内应延伸至肩胛骨内缘；如果骨折部位在肩胛骨中部或靠近肩胛骨外缘，切口向内至肩胛冈的中部；如果为肩胛冈，肩胛盂后缘及肩胛骨外缘骨折，选用由肩峰直接向下到肩胛下角的弧形切口。切开皮肤浅深筋膜后，沿肩胛冈剥离三角肌后部的肩胛冈附着处，辨认冈下肌与小圆肌之间的间隙，钝性分离可暴露肩胛盂后方及肩胛骨外侧缘，若还需要充分显露肩胛盂后方可将冈下肌的肱骨头附着处部分切断，根据骨折的特点，选择合适的重建接骨板固定肩胛颈及肩胛骨外侧缘，有时需固定肩胛冈及肩胛骨内侧缘时可将接骨板预弯塑形后固定，活动肩关节检查关节活动度及固定稳定性。

1.3术后处理术后抗生素24 h内停用，患侧予以三角巾悬吊固定。术后第1天行肘关节，腕关节屈伸功能锻炼。3 d后开始肩关节被动活动功能锻炼。首先开始做“钟摆样”摆臂锻炼，在术后第2周开始采用爬墙法锻炼肩关节的上举及外展功能，并逐渐增加活动范围。术后第4周开始主动肩关节上举运动，2个月后逐步开始上肢负重功能锻炼。

2　结　　果

本组手术时间为70～180 min，平均(88.2±12.2) min；术中出血量为160～700mL，平均(320.11±24.21)mL。21 例患者全部获得随访，随访时间15～24个月，平均(17±1.4)个月。所有患者均达到骨性愈合，无内固定断裂。无神经血管损伤，感染等并发症。4 例患者使用了锁骨钩板，其中有2 例反映患肩活动上举时有不适，活动时有弹响感，取出锁骨钩板后症状缓解。在末次随访时所有病例双肩对称，外形正常。按照Herscovici的肩关节功能评定标准进行疗效评价，优18 例，良2 例，可1 例，优良率95.2%，用Constant-Murley评分系统进行评分，得分70～100分，平均(93.4±10.3)分[4]。

典型病例一为52 岁男性患者，车祸伤，左侧浮肩损伤ⅠB型，手术前后影像学资料见图1～3。典型病例二为40 岁男性患者，高处坠落伤，左浮肩损伤ⅠB型，手术前后影像学资料见图4～6。

图1　术前X线片示左锁骨及肩胛骨骨折，盂极角变小约15°

图2　术前CT重建片显示左肩胛骨骨折并明显移位

3　讨　　论

3.1浮肩损伤的特点浮肩损伤是少见的高能量损伤，多由车祸伤及坠落伤引起。患者常合并其他部位损伤，合并胸部外伤多见，还有合并头部、腹部外伤的。由于合并伤的存在，早期患者查体不配合及查体不细致等原因会造成漏诊。有时锁骨骨折明显，肩胛骨骨折在X线上显示不清楚也可造成对肩胛骨骨折的漏诊。如果受伤暴力大，锁骨远端骨折或肩锁关节脱位，常规查肩关节CT可以明确损伤类型及程度。另外，还要检查患者有无臂丛神经损伤以及肩胛上神经损伤等其他损伤的存在。

图3　术后X线片示左锁骨和肩胛骨双重固定,骨折解剖复位，盂极角恢复正常

图4　术前X线片示锁骨及肩胛骨骨折，盂极角变小约13°

图5　术前CT重建片示肩胛骨骨折并明显移位

有学者提出肩关节上部悬吊复合体(superior shoulder suspensory complex，SSSC)的概念来阐述肩关节上部的稳定结构。SSSC是维持上肢稳定性的重要结构，由锁骨远端-肩锁关节-肩峰，锁骨远端-喙锁韧带-喙突，肩胛孟及其周围结构3部分组成[5]。SSSC的双处断裂将引起肩关节的不稳定，FSI就是SSSC有2处断裂的高能量损伤。最常见的损伤类型就是肩胛颈骨折伴同侧锁骨骨折或者肩锁分离，即传统意义上的浮肩损伤。扩展的浮肩损伤的概念将合并双重的SSSC骨质及韧带环结构的损伤也称之为浮肩损伤[6]。生物力学研究发现，肩胛骨骨折合并同侧的锁骨骨折时合并喙肩韧带和喙锁韧带的断裂才会导致“浮肩”损伤，从而缩小了手术指证，但后来也有学者对此提出质疑，因为有的喙肩韧带和喙锁韧带完整的肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折的患者也会出现肩关节不稳定[7]。

图6术后X线片示锁骨和肩胛骨双重固定，骨折解剖复位

3.2浮肩损伤的分型及评估由于浮肩损伤涉及多个骨及韧带结构，骨折类型复杂，目前还没有一个统一的标准。之前学者报道的关于浮肩损伤的治疗较多采用的是Wong等[2]报道的浮肩损伤分型。根据损伤部位ⅠA型为肩胛颈骨折合并喙突基底部骨折；ⅠB型为肩胛颈骨折合并锁骨骨折或合并肩峰骨折；Ⅱ型为肩胛颈骨折合并有喙肩韧带或喙锁韧带的损伤；ⅢA型为肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折并伴有喙肩及肩锁韧带损伤，ⅢB型为肩胛颈骨折合并肩峰或肩胛冈骨折以及喙锁及肩锁韧带损伤。也有学者将锁骨骨折、肩锁关节囊及喙锁韧带的损伤及肩胛骨的损伤单独分型。锁骨中远段骨折多见，浮肩损伤时肩锁关节为Ⅲ度脱位。肩胛颈的骨折按照骨折部位分为三型：A型为解剖颈骨折，其骨折线穿过肩胛骨喙突的外侧；B型为外科颈骨折，骨折线从喙突内侧穿过；C型为肩胛体骨折，其骨折线由肩胛颈下缘横向穿过肩胛骨体部至内侧缘[8]。这些分型系统主要是基于解剖部位和喙肩韧带或喙锁韧带的损伤情况，没有具体的反映每一处骨折的移位程度，所以对于临床上的治疗指导意义有限。

Friederichs等[9]从肩胛骨骨折的移位及肩关节带稳定程度分析了107 例肩关节复杂损伤的特征，将浮肩损伤分为三个类型。没有移位的肩胛骨骨折及锁骨骨折称为A型，并根据骨折线的走形分为3个亚型，对于A型浮肩损伤建议保守治疗。有移位的肩胛骨骨折但是肩胛带稳定的称为B型骨折，同样依据骨折线走形再分为3个亚型。肩胛骨骨折合并肩胛带不稳定的称为C型骨折，同样也分为3个亚型。对于B型及C型的浮肩损伤，推荐采用手术治疗。本组病例按照这种分型属于B型及C型损伤，需行手术治疗。但此项研究为单中心的研究数据，目前还没有被广泛接受，其对临床治疗的指导意义还需进一步的短期及长期对比研究来证实。

在标准的肩胛骨前后位X线上测量盂极角(glenopolar angle，GPA)和倾斜角能更好地评价骨折的移位、畸形程度。盂极角是指关节盂上下端连线和关节盂上端与肩胛下角连线所成的角度；倾斜角是指肩胛骨内侧缘的垂直线和关节盂上下连线的垂直线组成的角度。盂极角的正常范围在30°～45°，当盂极角小于20°，倾斜角大于20°时，说明肩胛盂有严重的旋转畸形，需要选择手术治疗[10]。而且盂极角恢复的程度可以作为评估预后的一个有效的指标。Kim等[11]报道了一组手术及非手术治疗浮肩损伤的病例，GPA大于30°时的效果要好于GPA小于30°，所以GPA有助于判断预后及制定治疗方案。本组病例术前测量盂极角为10°～20°，平均(12.4±4.3)°，因为肩胛颈骨折移位大于1 cm，术前盂极角明显偏小，所以我们采用手术治疗，恢复了盂极角及肩部的稳定性，取得了良好的效果。

3.3浮肩损伤的治疗浮肩损伤的治疗方法有三种，即保守治疗，手术固定锁骨，手术固定锁骨及肩胛骨。对于治疗方式的选择还有一定的争议。保守治疗，仅固定锁骨及联合固定锁骨及肩胛骨这3种方式都可以有较好的效果，但是由于浮肩损伤的复杂性，没有一个统一的术前评判标准，目前也没有一个明确的指南，所以具体到每一个患者的治疗时还是难以抉择[12]。有的提出对于稳定性的浮肩损伤采取保守治疗，但何为稳定性的浮肩损伤也没有一个严格的评判标准[13]。由于保守治疗制动时间长，局部出血、黏连，如果后期功能锻炼不配合，有肩关节活动范围下降、肌力减弱、骨不愈合、创伤性关节炎等并发症。目前大多数学者认为对于浮肩损伤，尤其是不稳定的浮肩损伤应采取手术治疗。目前公认的手术指证有：肩胛颈骨折合并肩胛盂骨折，关节面存在分离移位或台阶；移位的锁骨骨折或肩锁关节Ⅱ度脱位以上；肩胛颈骨折合并肩峰、喙突骨折及喙肩韧带、喙锁韧带损伤；盂极角小于20°；伴有血管神经损伤[14]。

对于手术治疗的处理是仅固定锁骨还是固定锁骨及肩胛骨也有一定的争议。有学者认为单纯固定锁骨，可以达到间接稳定肩胛骨、恢复肩关节上部悬吊复合体稳定性的目的。Gilde等[15]报道了回顾性分析的19 例仅固定锁骨的浮肩损伤，虽然肩胛骨骨折畸形愈合，61.5%的患者肩关节活动度良好，19 例患者中有12 例能恢复到以前的工作，但也有部分患者有一定的功能障碍。体外的生物力学研究也表明，仅行锁骨固定是不能完全恢复SSSC稳定性的，即使锁骨骨折解剖复位，肩胛颈骨折仍不可能达到完全复位，导致盂极角的改变，如果盂极角过小，会导致功能障碍。因此多数学者建议对锁骨及肩胛骨进行双重固定，恢复肩关节的正常对位关系，恢复局部关节韧带结构的稳定性[16]。Lin等[17]报道保守治疗组、单纯固定锁骨组及固定肩胛骨及锁骨组，肩胛颈及锁骨双重固定可有效恢复盂极角，术后患者的肩关节功能评分要高于另外两组。国内陈志江等[18]报道了20 例的浮肩损伤患者，均采用锁骨、肩胛骨进行双重固定，术后恢复良好。陈健荣等报道了60 例浮肩损伤，采用单纯锁骨固定及锁骨和肩胛骨联合固定的对比研究，结果显示联合锁骨和肩胛骨内固定术式临床疗效比单纯锁骨内固定术式效果好[19]。宋哲等[20]报道26 例浮肩损伤患者的治疗，根据Wong的分型指导诊治，认为切开复位内固定治疗浮肩损伤可以取得良好效果，术中要根据骨折部位及类型选择合适的固定方式。我们的所有病例都是采用锁骨、肩胛骨的双重固定，根据骨折的部位及移位程度选择恰当的手术入路及固定方式，固定牢靠，术后可以早期开始功能锻炼，功能恢复良好。

3.4肩胛骨折手术入路及处理喙突骨折采取肩关节前方局部三角肌胸大肌间隙入路。触摸喙突，由于喙突是一个钩形的结构，需要一直暴露到喙突基底部，然后再打入导针。如果未完全显露清楚基底部，螺钉有进入关节腔以及穿破骨质外的风险。

对于肩胛颈、肩胛冈或肩峰骨折的固定，经典的肩胛骨入路为Judet入路，皮肤切口一般起自肩峰后缘，沿肩胛冈然后折向肩胛下角，深层分离是将冈下肌由肩胛骨内缘切开，然后向外行骨膜下剥离。此手术入路对肩胛冈及肩胛体显露较好，但对肩胛颈及肩胛盂显露不够充分。我们采用的是改良Judet入路，是以Judet入路为基础，但根据不同骨折部位所采用的多种手术入路的组合，从手术切口到途径结构的处理均有一定的变化[21]。如果需要固定肩胛冈及肩胛骨内缘，切口沿肩胛冈向内应延伸至肩胛骨内缘；如果骨折位于肩胛骨中部或靠近肩胛骨外缘，切口向内可至肩胛冈的中部；如果骨折为肩胛盂后缘简单骨折或肩胛骨外缘骨折，也可选用外侧切口；如果需要固定外侧缘及肩胛冈也可采用内外侧联合入路，减少对肌肉的剥离。改良Judet入路通过冈下肌、小圆肌间隙可以较好的显露盂缘后部、盂窝、肩胛颈部、肩胛骨外缘以及肩胛体等处的骨折，对肌肉软组织损伤也较小。术中应尽量避免从肩胛冈处向下剥离冈下肌，避免损伤肩胛上神经。

对于固定方式，我们对肩胛颈部骨折移位明显、内侧移位不明显的仅行肩胛颈及外侧缘的固定，如果肩胛冈内侧缘骨折也有明显移位，则行内外侧双钢板固定。

总之，FSI是一种高能量肩关节损伤，由于其他部位合并伤的存在容易漏诊。采取积极的手术治疗，固定锁骨及肩胛骨，恢复肩关节稳定性，早期功能锻炼，功能恢复良好。对于浮肩损伤的分型以及手术指证，预后评价指标等还需大样本、前瞻性的研究。

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1008-5572(2016)08-0726-05

R683.41

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2015-12-25

马亮(1981- )，男，主治医师，湖北省荆州市荆州中心医院骨3科，434020。