应用IONM探测喉返神经信号减弱的影响因素分析

晏龙强，何向辉，张艳丽，王义增，章　帅，张　柏

(1.贵州省铜仁市职业技术学院　554300;2.天津医科大学总医院普通外科/天津普通外科研究所　300052；3.贵州省铜仁市人民医院护理部　554300)



·经验交流·

应用IONM探测喉返神经信号减弱的影响因素分析

晏龙强1，何向辉2△，张艳丽3，王义增2，章帅2，张柏2

(1.贵州省铜仁市职业技术学院554300;2.天津医科大学总医院普通外科/天津普通外科研究所300052；3.贵州省铜仁市人民医院护理部554300)

目的探讨甲状腺及甲状旁腺手术中应用术中神经监测(IONM)探测喉返神经(RLN)肌电信号减弱的影响因素。方法收集311例甲状腺及甲状旁腺手术患者，术中应用IONM识别RLN，记录V1、R1、R2、V2信号，分析R2/R1信号比值，分析除牵拉、钳夹等损伤因素外造成RLN肌电信号减弱的其他影响因素。结果该组共探测RLN 482支，其中左RLN 248支，右RLN 234支，RLN肌电信号减弱大于50%的有8支(1.66%)，肌电信号减弱在1%～50%的RLN 141支(29.25%)。肌电信号减弱除牵拉、钳夹等损伤因素外，还与气管插管深度、肌松剂使用剂量和淋巴结清扫有关，差异有统计学意义(P<0.05)。结论术中应用IONM探测RLN，导致肌电信号减弱的因素，除牵拉、钳夹等损伤因素外，还与气管插管深度、肌松剂使用剂量和淋巴结清扫有关。

甲状腺；甲状旁腺；神经监测；喉返神经

喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)损伤是甲状腺手术后最严重并发症之一，甲状腺手术RLN损伤率为0.3%～18.9%[1]。术中如何快速识别和保护RLN已成为甲状腺外科医生需要解决的热点问题。文献报道，术中神经监测(intra operative neuromonitoring,IONM)不仅可以使RLN识别率从90.0%[2]提升到99.3%[3]，而且还可以降低盲目性操作损伤率[4]。Chan等[5]认为IONM可缩短手术时间、准确定位RLN，特别是在高危、复杂甲状腺手术中，IONM已逐渐成为外科医生应对复杂解剖结构的良好导航器。甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)[1]明确提出IONM探测RLN信号消失的判断依据是：(1)肌电信号明显低于初始肌电信号(>50%)；(2)1～3 mA电流刺激时无信号或低于100 μV；(3)探测神经时，喉镜观察声带受限或固定。有关术中应用IONM探测RLN肌电信号影响因素的报道较少，本研究连续收集了天津医科大学总医院普外科2014年7～12月收治的311例甲状腺及甲状旁腺手术患者，患者应用了IONM识别和保护RLN，将R2/R1信号进行比较，分析除牵拉、钳夹等损伤因素外造成RLN肌电信号减弱的其他影响因素。

1　资料与方法

1.1一般资料311例患者中，男98例，女213例，男女比例1.00∶3.18，年龄22～76岁，平均49岁，患者体质量46～130 kg，平均88 kg，甲状腺癌161例，结节性甲状腺肿130例，原发性甲状旁腺功能亢进症10例，结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症6例，结节性甲状腺肿伴桥本甲状腺炎2例，木样甲状腺炎1例，甲状腺嗜酸细胞腺瘤1例，运用6 mm气管插管160例，7 mm气管插管149例，8 mm气管插管2例，气管插管深度在20～24 cm，探测左喉返神经248支，右喉返神经234支。

1.2方法

1.2手术方法161例甲状腺癌患者中，行腺叶切除联合Ⅵ区淋巴结清扫术53例，行全甲状腺切除术58例，行全甲状腺切除联合Ⅵ区淋巴结清扫术47例，行全甲状腺切除联合功能性颈清扫术3例；130例结节性甲状腺肿患者中，行腺叶切除术95例，行腺叶切除联合对侧部分切除术15例，行近甲状腺近全切除术17例，行视频辅助小切口腺叶切除术3例；10例原发性甲状旁腺功能亢进症患者中，行单侧病变甲状旁腺切除5例，行双侧病变甲状旁腺切除4例，行患侧甲状腺腺叶及甲状旁腺切除1例；6例结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症行甲状腺近全切除术；2例结节性甲状腺肿伴桥本甲状腺炎行甲状腺近全切除术；1例木样甲状腺炎患者行甲状腺全切除术；1例甲状腺嗜酸细胞腺瘤行腺叶切除术。

1.2.2IONM方法全组病例均在全身麻醉下进行，术前行常规纤维喉镜检查评估声带运动情况，采用美国美敦力公司生产的NIMTMEMG加强型气管插管式表面电极带导线插管进行气管插管(注意电极与双侧声带充分接触)，然后将导线连接到美国美敦力公司生产的NIM-Response型RLN探测仪，测试神经监护仪是否处于监测系统功能状态、电极阻抗小于5.0 kΩ、阻抗差值小于1.0 kΩ及肌电基线波动在10 μV左右完毕后，将患者摆好过伸手术体位后喉镜检查监视电极接触情况。术中采用Chiang等[6]提出的“RLN监测四步法”：第一步(V1信号)，识别RLN前探测同侧迷走神经获得的肌电信号；第二步(R1信号)，RLN在气管食管沟定位识别后获得的肌电信号；第三步(R2信号)，全程显露RLN后，探测暴露部近端获得的肌电信号；第四步(V2信号)，术野彻底止血后再次探测迷走神经肌电信号。用自制表格记录V1、R1、R2、V2肌电信号，通过比较R2/R1，根据其波形及提示音判断RLN功能完整性。

1.3统计学处理采用SPSS22.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，多因素分析采用线性回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1全组共探测RLN 482根，其中左RLN 248根，右RLN 234根。左RLN肌电信号，V1：应用3 mA电流刺激获得70～3 407 μV肌电信号；R1：应用2 mA 电流刺激获得83～3 900μV肌电信号；R2：应用2 mA 电流刺激获得100～5 000 μV肌电信号；V2：应用 3 mA 电流刺激获得80～5 000 μV肌电信号；右RLN肌电信号，V1：应用3 mA电流刺激获得51～4 308 μV肌电信号；R1：应用2 mA 电流刺激获得88～4 499 μV肌电信号；R2：应用2 mA电流刺激获得92～4 272 μV肌电信号；V2：应用3 mA 电流刺激获得90～3 200 μV肌电信号)。

表1　　IONM探测482支RLN信号情况

2.2本组共探测311例患者的RLN 482支中，RLN肌电信号减弱大于50%的有8支(1.66%)，其中1例信号完全消失；肌电信号减弱在1%～50%的RLN 141支(29.25%)。全组2例患者术后出现声嘶，1例术后1个月内恢复。1例发生永久性单侧RLN损伤。见表1。对上述因素进行多因素线性回归分析，年龄、体质量、气管型号、气管插管深度、肌松剂使用剂量和淋巴结清扫的OR值分别是1.518、1.247、1.132、1.647、2.551、1.895，由于其B值均为正值，结合P值得知导致RLN信号减弱的危险因素依次是肌松剂使用剂量、淋巴结清扫和气管插管深度(P<0.05)，与性别、年龄、体质量等无明显相关性。

3　讨　　论

甲状腺及甲状旁腺术中应用IONM探测RLN不仅可提供声音提示，还可分析肌电波形、波幅、潜伏期变化等，通过肌电波形、潜伏期延长及波幅降低可预测RLN损伤严重程度[7]。本组研究证实术中使用IONM定位、识别、确认和保护RLN，其肌电信号除了受牵拉、钳夹、吸引、轻微电灼、压迫和切割等损伤影响外，还与气管插管深度、肌松剂使用剂量及淋巴清扫有关。

3.1术中牵拉、钳夹、吸引、轻微电灼、压迫和切割等因素对RLN肌电信号的影响甲状腺及甲状旁腺手术中RLN损伤的原因很多，炎症黏连、肿瘤浸润和不恰当的操作可以引起潜在的RLN损伤，除不慎切断外，其他非离断性损伤，如牵拉、钳夹、轻微电灼和压迫等从外观上很难发现RLN已经损伤[8]。因此，研究认为术中IONM不仅可提供声音提示，还可分析肌电波形、波幅、潜伏期变化等[9-10]。通过肌电波形、潜伏期延长及波幅降低可预测RLN损伤严重程度。在发现疑似组织后再进行探测，若探测仪发出规律报警声，且喉肌电波幅高尖，即可认定为RLN，沿该条索状组织上、下游离,最终通过解剖部位的判断明确其是否为RLN[11]。本研究再次证实上述观点，本组中8支RLN信号减低大于50%，其中7例术中均能探测到肌电信号，通过R2，V2与R1，V1比较评定为暂时性RLN损伤，1例信号消失，患者术后出现明显声音嘶哑等症状，术后2个月喉镜证实声带麻痹。

3.2气管插管深度对RLN肌电信号的影响RLN探测仪能否良好工作与气管插管中电极与双侧声带是否良好接触有很大关系[12]，如果系统整个装置连接好后，发现显示屏无任何肌电信号或者显示错乱干扰信号，则要考虑气管插管深度是否合适或是电极与双侧声带是否有效接触，此时可让麻醉师轻微旋转气管插管或调整深度以使插管表面电极片与声带有效接触。本研究中，体质量小于70 kg使用6 mm气管插管，70～100 kg使用7 mm气管插管，大于100 kg使用8 mm气管插管，当且插管表面电极片与声带有效接触，其深度大于22 cm，探测的RLN肌电信号减弱与小于22 cm者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3肌松剂使用剂量对RLN肌电信号的影响本组研究中使用的麻醉药物为罗库溴铵，它属于中效肌松剂，全组病例均按照6.5 mg/kg计算其用量，通过表1发现用量达到50 mg或者术中追加小剂量(小于10 mg)罗库溴铵，应用IONM探测的RLN肌电信号减弱与小于50 mg者比较有明显差异性，本研究认为肌松剂使用剂量大或者术中小剂量追加肌松剂能够使肌肉松弛的时间延迟，从而影响RLN肌电信号。

3.4淋巴结清扫对RLN肌电信号的影响甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫，尤其有中央组织淋巴结肿大者，属于术中RLN监测指征之一[7]，其主要原因是术中联合应用IONM监测及肉眼识别，能够降低RLN损伤率，本研究中行甲状腺切除联合淋巴结清扫术与无淋巴结清扫术之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，本研究认为术中进行淋巴结清扫对RLN肌电信号的影响较大，考虑与手术中神经周围的操作造成轻微损伤所致。

3.5电流刺激等其他因素对RLN肌电信号的影响术中使用IONM识别和保护RLN，电流刺激强弱影响RLN肌电信号报道较多，应用1 mA电流刺激 RLN可获得600～2 000 μV 肌电信号，超强电流刺激时，所有运动单元全部接受刺激，产生的肌肉复合动作电位达到饱和[13]。此外，肌电信号强度还与事件阈值设置、术前声带麻痹、RLN变异等因素有关。

综上所述，在甲状腺及甲状旁腺手术中应用IONM有助于定位、识别、确认和保护RLN，导致其信号减弱的因素除了因牵拉、钳夹、吸引、轻微电灼、压迫和切割等损伤因素外，还与气管插管深度、肌松剂使用剂量和淋巴结清扫有关，与性别、年龄、体质量等相关性不大。但由于本研究样本较小，且监测中受很多外界因素干扰，其结果还需大样本、长时间进一步研究加以证实。

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晏龙强(1975-)，副教授，本科，主要从事普通外科研究。△

，E-mail:humphreyhe@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.035

R653

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1671-8348(2016)12-1690-03

2015-10-08

2016-01-15)