不同TOAST亚型的青年脑梗死患者预后的差别及影响因素

张艳丽

山东菏泽市立医院神经内科　菏泽　274000



不同TOAST亚型的青年脑梗死患者预后的差别及影响因素

张艳丽

山东菏泽市立医院神经内科菏泽274000

目的探讨不同TOAST亚型青年脑梗死患者预后差别和影响因素。方法对2012-01—2013-12我院收治的261例青年脑梗死患者(年龄≤45岁)的临床资料进行回顾性分析，按照TOAST标准进行病因分型，并根据随访记录，比较不同亚型患者复发率和病死率，找出不同TOAST亚型的预后影响因素。结果本组TOAST各亚型构成，心源性栓塞型(CE)40例(15.33%)，大动脉粥样硬化型(LAA)90例(34.48%)，小动脉闭塞型(SAO)47例(18.01%)，其他明确病因型(ODC)32例(12.26%)，不明原因型(UND)52例(19.92%)；各亚型和病死率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，CE病死率最高；各亚型复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；血糖异常、吸烟、抗血小板凝聚治疗、NIHSS评分、饮酒、血脂异常是影响各亚型预后危险因素。结论不同TOAST亚型的青年脑梗死患者病死率有显著性差异，复发率差异不明显，预后影响因素各有特点，在临床诊断中应针对不同亚型有所侧重。

脑梗死；TOAST分型；预后；影响因素

对于青年脑梗死的诊治，最重要的是分清发病机制和原因，医学研究表明，正确TOAST分型并做好预后和影响因素分析，对指导二级预防和提高患者预后有着重要意义[1]。本文回顾性分析本院收治的156例青年脑梗死患者临床资料，按照TOAST分型标准进行正确分型，并定期随访，以便找出不同分型患者的预后差别和影响因素，给临床诊治提供参考，具体报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012-01—2013-12我院收治的青年脑梗死患者261例为研究对象，年龄15～45岁，平均(42.15±6.47)岁；男171例，女者90例。入组标准：(1)所有患者均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南的诊断标准[2]，并经头颅CT和MRI影像证实(部分患者行心脏彩超，颈部血管彩超、MRA、CTA、DSA检查确诊)；(2)无心、肝、肾等重要脏器严重疾病。

1.2方法

1.2.1资料采集：详细询问并记录患者病史、既往史，有无高血压、心脏病、糖尿病、脂代谢紊乱、血液病、吸烟、饮酒、脑卒中家族史、风心病史、运动情况和女性患者是否产褥期以及有无服用避孕药史等；并收集患者高血压、糖尿病、心房纤颤、血糖、血脂、NIHSS评分、头颅影像等临床诊断资料。

1.2.2TOAST分型：由最低2位脑血管病专家根据患者临床诊断和影像学资料进行TOAST独立分型，分型标准：①大动脉粥样硬化(large-arteryatherosclerosis，LAA)指颅外颈部大动脉和颅内较大动脉(包括主要脑动脉和皮质支)粥样硬化病变引起的脑梗死，有血管堵塞的临床表现和影像学表现；②心源性栓塞(cardioembolism，CE)指由于心脏来源的栓子引起的动脉阻塞；③小动脉闭塞(small-arteryocclusion，SAO)指包括在其他分类中被称为腔隙性脑梗死的临床表现；④其他明确原因(strokeofotherdeterminedcause，ODC)指除以上3种明确病因外，其他少见明确病因；⑤不明原因(strodeofundeterminedcause，UND)包括以下3个方面：a.虽经多方评估，仍不能确定病因；b.由于接受的辅助检查不充分或评估过于草率，而不能确定病因；c.证实有2种和多种潜在因素，而不能作出最终诊断。在TOAST分型中，专家对分型意见不一时，由双方协商后的最终分型为准。

1.3随访观察对出院患者定期随访，最长36个月，最短7d，观察记录患者院外治疗情况，疾病复发率和病死率，分析各分型预后影响因素。

2　结果

2.1不同分型情况261例患者根据分型比例由高到低依次为LAA型90例(34.48%)，UND型52例(19.92%)，SAO型47例(18.01%)，CE型40例(15.33%)，ODC型32例(12.26%)。

2.2不同TOAST分型患者复发率比较随访期间脑梗死复发81例，不同TOAST分型复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　各分型复发率比较　(n)

注：各分型复发率比较，χ2=6.940 7，P=0.141 0

2.3不同TOAST分型患者病死率比较随访期间患者死亡38例，各分型病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)，以CE型病死率最高。见表2。

表2　各分型病死率比较　(n)

注：各分型病死率比较，χ2=10.090 9，P=0.038 9

2.3各分型预后影响因素分析通过Kaplan-Meier筛选法筛选得出，血糖异常、吸烟、抗血小板凝聚治疗、NIHSS评分是影响LAA型、UND型、SAO型和CE型的共同预后危险因素；另外，血脂异常是LAA预后影响因素，饮酒是SAO型预后影响因素，OD型未能筛选出有意义的预后影响因素。根据Cox风险模型筛选，发现血糖异常等6项为不同TOAST亚型青年脑梗死患者预后影响因素。见表3。

表3　影响预后危险因素Cox风险模型分析

3　讨论

青年脑梗死目前还无统一的患病年龄标准，通常指<45岁发生的脑梗死。研究报道，青年脑梗死占全部中风患者的5%～15%，是一种严重影响患者生命和生存质量的疾病，病因复杂。既往研究认为，卒中家族史、血脂异常、吸烟、高血压、肥胖、心衰等是影响脑卒中的危险因素[3]。本研究中，共收集选取261例青年脑梗死患者，男性：女性为1.90：1，这可能与男性患者吸烟、饮酒比例较女性高的原因；通过对261例患者进行TOAST分型，结果显示，LAA型为青年脑梗死主要亚型，约占全部患者的34.48%，LAA型患者中血脂异常和吸烟者所占比例较高，说明血脂异常和吸烟对青年脑梗死患病比例具有一定影响；UND型约占19.92%，是继LAA型后第2大发病高比例亚型，说明青年脑梗死病因的复杂性。

青年脑梗死患者在首次发病之后，再次发生的可能性会显著增高，且均与传统脑血管疾病危险因素明显相关，合并因素越多，复发几率越大[4]。经Cox比例风险模型分析显示，青年脑梗死各亚型均受血糖异常、吸烟、NIHSS评分、完全性脑循环梗死和合并糖尿病影响，与相关报道结果一致[5-6]；有学者对患者血清基质金属蛋白酶、血清同型半胱胺酸、甲状腺球蛋白和预后的关系进行了研究，认为金属蛋白酶MMP-3水平与急性缺血性脑血管的发生有关，同型半胱胺酸是甲流胺酸代谢过程中产生的含硫胺基酸，其升高能引起高同型半胱胺酸败血症，导致动脉硬化和血管痉挛，是引起脑梗死的重要原因之一，而甲状腺球蛋白则为其保护性因素[7-8]。本研究中，患者复发率为31.24%，规律性行血小板抗凝患者的复发率明显低于未行该治疗患者，研究结果提示，有效的二级预防能够降低青年脑梗死的复发率。在患者病死率研究中，CE型患者病死率最高，占据该型患者的29.17%，这与CE型患者病因来源于心脏，发病较急，往往无足够时间建立起侧支循环有关，且突然的栓塞极易引起脑血管痉挛，加重脑部缺血，或因再灌注引起出血性梗死，致使病情较其他分型严重，应对其提高二次预防措施[9]。

对青年脑梗死患者预后影响因素的分析表明，血糖、吸烟、血小板抗凝治疗、NIHSS评分、血脂、饮酒是影响各亚型治疗预后的危险因素，其中血脂仅对LAA型影响，饮酒对SAO型患者影响较深，CE型复发率与有无规律血小板抗凝治疗密切相关，结果提示，临床医师应根据不同分型有侧重地进行二级预防治疗。

综上所述，青年脑梗死各亚型病死率比较有显著性差异，复发率比较差异不明显，影响预后因素与各亚型特征密切相关，有效的二级预防是防止复发和死亡的重要措施。

[1]吴勤花，耿直，张斌，等.青年急性脑梗死患者的危险因素及其预后[J].上海医学，2013，36(11)：932-935.

[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.

[3]吴勤花，耿直，张斌，等.青年脑梗死患者危险因素分析[J]陕西医学杂志，2013，42(8)：994-996.

[4]张扬，管得宁，李敬伟，等.复发性脑梗死TOAST卒中分型危险因素的分析[J].安徽医学，2013，34(2)：149-151.

[5]吴健，陈应柱，俞龙.不同TOAST分型脑梗死患者血清基质金属蛋白酶O3水平的研究[J].实用临床医药杂志，2012，16(24)：20-22.

[6]林鑫江，杜登青，庄伟端.青年脑梗死TOAST分型及危险因素分析[J].中华全科医学，2012，10(5)：686-687.

[7]涂红梅.不同TOAST分型青年脑梗死与高同型半胱氨酸血症的相关性[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(3)：47-49.

[8]陈涓涓，陈淮菁，林凯华，等.P选择素、P选择素糖蛋白配体-1及C反应蛋白与青年性脑梗死不同TOAST亚型的关系[J].广东医学，2014，35(24)：3 831-3 833.

[9]杨琳，许宏伟.青年脑梗死TOAST各亚型患者预后及影响因素分析[J].实用医学杂志，2014，30(5)：775-777.

(收稿2015-07-11修回2016-07-10)

ThedifferentiationofprognosisandpotentialinfluencingfactorsinjuvenilecerebralinfarctionpatientswithdifferentTOASTsubtypes

Zhang Yanli

Department of Neurology， Municiple Hospital of Heze， Heze 274000， China

ObjectiveToinvestigatethedifferentiationofprognosisandpotentialinfluencingfactorsinjuvenilecerebralinfarctionpatientswithdifferentTOASTsubtypes.MethodsClinicaldatacontaining261caseswithjuvenilecerebralinfarction(45yearsoldorless)enrolledinourhospitalfromJanuary2012toDecember2013wereretrospectivelyanalyzed.AccordingtotheTOASTcriteriaandfollow-uprecords，wecomparedrecurrencerateandmortalityofdifferentTOASTsubtypestofindoutpotentialfactorsaffectingtheprognosis.ResultsTheconstituentofTOASTsubtypesshowedthatcardiogenicembolism(CE)occurredin40cases(15.33%)，atherosclerosis(LAA)in90cases(34.48%)，smallarteryocclusion(SAO)in47cases(18.01%)，otherclearetiology(ODC)in32cases(12.26%)andunknownorigin(UND)in52cases(19.92%).Eachsubtypeshowedstatisticallysignificantdifferencesintermsofmortality(P<0.05)andCEsubtypehadthehighestmortalityrate；Inaddition，therecurrenceratepresentednodifferencesbetweeneachsubtype(P>0.05)；Finally，wefoundabnormalbloodglucose，smoking，anti-plateletaggregationtherapy，NIHSSscores，drinking，andserumlipidabnormalitieswereriskfactorsthataffectedprognosisofeachsubtype.ConclusionJuvenilecerebralinfarctionpatientswithdifferentTOASTsubtypesmayhavemarkedlydifferentmortalityandvariablecharacteristicsofprognosisbutnoobviouslydifferentrecurrencerate，whichshouldbeemphasizedforclinicaldiagnosisofdifferentsubtypes.

Cerebralinfarction；TOASTsubtypes；Prognosis；Differentiation

R743.33

A

1673-5110(2016)16-0020-03