神经内镜手术治疗高血压脑出血临床研究

陈加龙　郑少钦　林少弟　黄　勇

1)广东揭阳市蓝城区人民医院脑科中心　揭阳　522000　2)　汕头大学医学院第一附属医院神经外科　汕头　515041



神经内镜手术治疗高血压脑出血临床研究

陈加龙1)郑少钦1)林少弟2)黄勇1)

1)广东揭阳市蓝城区人民医院脑科中心揭阳5220002)汕头大学医学院第一附属医院神经外科汕头515041

目的比较神经内镜手术与开颅手术治疗高血压脑出血(HICH)的临床疗效及安全性。方法选取我院收治的HICH患者94例，随机分为对照组与观察组，对照组实施传统开颅手术，观察组实施神经内镜手术，比较2组临床疗效及手术情况。结果观察组手术时间、术中出血量均明显少于对照组，血肿清除率则高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后随访恢复良好率及有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在对HICH的临床手术治疗中，神经内镜术式相比传统开颅术式可缩短手术时间、降低出血量，安全性更高，血肿清除更为彻底，且远期预后明显提高。

高血压脑出血；神经内镜手术；开颅手术

高血压脑出血(HICH)是临床较为常见的多发性脑部疾病，通常骤然起病，发展变化极快，短时间内即可对脑组织及神经系统造成严重、不可逆性损伤。如不能及时控制病情、采取有效治疗措施，会严重威胁患者生命，存活患者也具有较高的致残率。该病致残致死率达50%且居高不下，严重影响患者生活质量及生命健康[1]。为进一步提高疗效，临床上不断改进治疗术式，以求更为及时、彻底地清除血肿、提高安全性。随着影像学的发展与显微外科的逐渐兴起，神经内镜辅助微创术式得以在神经外科展开应用并以其直视操作、血肿清除彻底、风险小安全高的突出优势而快速得到推广[2]。我们对我院部分HICH患者分别实施神经内镜术式与传统开颅术式，观察其临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2011-03—2015-03我院收治的HICH患者94例，随机分为对照组与观察组。对照组47例，男25例，女22例；平均年龄(47.62±7.18)岁；平均血肿量(45.39±8.21)mL；术前GCS评分平均(8.25±2.78)分。观察组47例，男27例，女20例；平均年龄(46.59±6.92)岁；平均血肿量(44.38±7.75)mL；术前GCS评分平均(8.61±2.59)分。2组基本情况经统计学检验无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：临床检查症状、体征符合脑血管疾病中HICH诊断标准，经影像学检查可见出血病灶均已证实确诊为幕上高血压脑出血[3]；血肿量≥30mL，病灶最大直径>3cm；年龄≤75岁，发病至手术时间≥24h，意识不同程度减弱或丧失；实验前患者均了解相关内容，自愿签署知情同意书，符合医学伦理学要求。排除标准：已出现瞳孔散大、双侧不等大等脑疝症状患者，颅内动静脉瘤或其他肿瘤等引起的出血血肿患者，脑干区域血肿、功能衰竭患者，出血性倾向或凝血功能异常等血液性疾病患者，伴肝、肾等主要脏器功能异常者等。

1.2方法观察组实施神经内镜手术治疗，通过颅脑CT观察血肿病灶并测定其中心与颅骨最为接近位置作出标记，以此为中心做4cm直切口，钻孔并呈十字形将硬膜切开，使用穿刺套管完成穿刺送至血肿病灶区，而后将管芯撤出送入神经内镜，通过内镜观察血肿区域状况并予以清除，对出血点进行电凝止血；术毕留置引流管完成缝合。对照组实施传统开颅手术治疗，于额颞部做弧形切口，打开(8～10)cm×(6～8)cm骨窗并剪开硬脑膜，明确、定位血肿位置，通过皮质造瘘到达病灶区将血肿清除，术毕缝合硬膜或做减张修补后关颅。

1.3观察指标观察2组手术情况(手术时间、术中出血量)及术后血肿清除率，并随访6个月调查患者远期预后状况。预后评估标准[4]：Ⅰ级，完全或基本恢复生活能力，能够生活自理，且学习、工作能力恢复良好；Ⅱ级，生活能力部分恢复，轻度残疾，但能够独立自理生活，学习、工作能力恢复不明显；Ⅲ级，重度残疾，丧失独立生活能力，无法自理生活需要帮助，基本丧失学习、工作能力；Ⅳ级，卧床、昏迷或植物生存；Ⅴ级，死亡；恢复良好率为Ⅰ级+Ⅱ级所占百分比；恢复有效率为Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级所占百分比。

2　结果

观察组手术时间、术中出血量均明显少于对照组，血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后随访恢复良好率及有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1　2组手术及术后情况比较±s)

表2　2组临床疗效比较　(n)

3　讨论

HICH是神经外科的主要急危重症之一，在脑血管疾病中具有致残、致死率较高的特点，其1个月病死率可达40%左右，且其存活患者通常会遗留不同程度的残疾，神经系统与生活能力受到严重破坏，严重危害人们的健康与生命[5]。该病具有较高的临床发病率，且随着现代社会节奏加快、压力增加、基础疾病增多等变化，该病发病率仍呈升高趋势，且近年来趋向年轻化，给家庭乃至社会均造成了沉重压力与经济负担[6-7]。HICH起病急、发展快，1～2h即可出现出血高峰，如出血量较少并不会对脑组织形成压迫，出血量较大则会出现颅内血肿，或形成蛛网膜下腔出血、破入脑室，引起脑干、下丘脑症状，而脑室内出血、梗阻性脑积水的出现是导致死亡的高危因素。

HICH由于出血病灶对周围脑组织形成占位性压迫，且积血的凝固与分解会产生多种毒性物质及细胞因子，对脑组织形成继发性损伤或进一步引起组织水肿，导致脑积水而使颅内压升高[8]。因此，临床上需要在最短时间内对血肿进行清除，以改善其占位效应并减少积血的代谢产物降低脑组织损伤。目前对该病的治疗方式主要是在第一时间开展外科手术治疗，相关研究显示，相比内科保守治疗，外科手术治疗能够明显减少血肿吸收、消除时间，早期有效降低颅内压减少对周围组织的损伤及影响[9]。

以往传统开颅手术是通过骨窗开颅、皮质造瘘到达血肿病灶区，在显微镜辅助下将血肿清除，这种术式能够迅速降低颅内压，借助显微镜视野有效、可靠的止血，并对血肿进行有效清除。但该术式需要较大的手术切口，对患者创伤较大，且手术时间较长，术区会长时间暴露于空气中，加重术区组织的损伤以及发生感染的可能，同时术中出血较多、对皮质牵拉亦会加重损伤，整体操作过程所造成的损伤较大，安全性较差，不利于术后康复，远期预后不理想[10]。

随着内镜技术在临床上开展、应用以来，其操作器械与技术不断改良，以此为基础的配合术式也在不断完善，在神经外科对各类颅内疾病的临床治疗中逐渐得到越来越广泛的应用。但以往内镜技术较少用于颅内血肿的清除，这是由于传统内镜需要在水环境中操作，图像质量较差，术中需要不断用生理盐水冲洗以避免出血污染术野，对血肿清除效果不佳，且镜鞘不透明，视野较小，无法对病灶区域状况进行整体了解，容易遗漏血肿块。但随着内镜相关器械的快速发展更新，现在已能够在空气环境下进行操作，成像质量也得到显著提高，且透明镜鞘的应用也有效扩大了术野与操作空间，对病灶区域的判断与对血肿的清除获得更为满意的效果。目前内镜微创术式的优势得到充分的体现，其操作简单，术前准备时间及手术时间得到明显缩短，为抢救患者争取更多时间。同时手术侵袭小，对机体的扰乱及损伤低，减少了手术创伤、术中出血及相关并发症，术后康复较快且康复效果较好，对血肿的清除也更为细致准确。报道显示，神经内镜手术可以有效减少术中出血，提高血肿清除率，明显改善患者的近远期预后效果，降低致残、致死率[11]。

本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量均明显少于对照组，血肿清除率则高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后随访恢复良好率及有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，在对HICH的临床手术治疗中，神经内镜术式相比传统开颅术式，能够缩短手术时间、降低出血量，安全性更高，对血肿清除更为彻底，且术后患者康复更为理想，远期预后得到明显提高，具有进一步推广价值。

[1]陈祎招，徐如祥，赛力克，等.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36(10)：616-619.

[2]郭铭，罗小林，朱飚，等.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的比较分析[J].现代诊断与治疗，2012，23(3)：163-164.

[3]中华医学会第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379.

[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2006：864.

[5]张福征，王才永，张磊，等.神经内镜与开颅手术治疗高血压脑出血的疗效比较[J].中华神经外科杂志，2015，31(1)：19-21.

[6]陈果，董伟.神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血效果比较[J].中国医药导报，2015，15(7)：51-54.

[7]孔晓锋，郑俊宁，李宏伟，等.常规开颅手术与神经内镜辅助治疗高血压性脑出血疗效比较[J].中外医疗，2013，32(13)：54-55.

[8]黄毅，陈晓雷，黄建荣，等.幕上高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的疗效比较[J].中国实用神经疾病杂志，2014，18(10)：1-4.

[9]陈果，董伟.神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血效果比较[J].中国医药导报，2015，12(7)：51-54.

[10]孙郑春，曹新亮，马旭东.显微手术治疗幕上高血压性脑出血的体会[J].中国微创外科杂志，2014，14(12)：1 154-1 156.

[11]张剑伟，杨建雄，刘胜初，等.CT定位微创手术治疗幕上高血压性脑出血[J].中国伤残医学，2014，22(22)：71-73.

(收稿2015-07-28)

Clinicalstudyofneurosurgicalendoscopicsurgeryforhypertensivecerebralhemorrhage

Chen Jialong*， Zheng Shaoqin， Lin Shaodi， Huang Yong

*Department of Brain Center，Lancheng District People’s Hospital of Jieyang， Jieyang 522000， China

ObjectiveTostudytheclinicalefficacyandsafetyofneurosurgicalendoscopicsurgeryvs.traditionalcraniotomyonhypertensivecerebralhemorrhage(HICH).MethodsAllof94HICHcasesinourhospitalwererandomlyassignedtotwogroups.Thecontrolgroupreceivedtraditionalcraniotomyandtheobservationgroupunderwentneurosurgicalendoscopicsurgery.Thenclinicalcurativeefficacyandoperationsituationoftwogroupswerecompared.ResultsComparedwiththecontrolgroup，theobservationgroupshowedshorteroperativetime，lessintraoperativebleedingandhigherclearancerateofhematoma(AllP<0.05)；Inpostoperativefollow-up，thegood-recoveryrateandeffectiverateoftheobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseofthecontrolgroup(BothP<0.05).ConclusionNeurosurgicalendoscopicsurgerywiththebetterlong-termprognosiscanshortenoperationtime，reducetheamountofbleedingandevacuatethehematomamorethoroughlythantraditionalcraniotomy.

Hypertensiveintracerebralhemorrhage；Endoscopicsurgery；Craniotomy

R743.34

A

1673-5110(2016)16-0024-02