阿托伐他汀与氟伐他汀预防脑血管造影术后造影剂肾病的作用

傅懋林　戴为正　肖雪玲　叶迎安　何文钦

解放军第180医院神经内科　泉州　362000



阿托伐他汀与氟伐他汀预防脑血管造影术后造影剂肾病的作用

傅懋林戴为正肖雪玲叶迎安何文钦

解放军第180医院神经内科泉州362000

目的比较阿托伐他汀和氟伐他汀在预防全脑血管造影术后造影剂肾病(CIN)的有效性及安全性。方法回顾性分析我院2012-01—2014-12行全脑血管造影检查的患者180例，随机分为阿托伐他汀组88例，DSA检查前3d开始服用阿托伐他汀20mg，qn；氟伐他汀组92例，DSA检查前3d开始服用氟伐他汀钠胶囊40mg，qn。观察2组术前及术后肾功能、肝功能、肌酶变化及CIN的发病率。结果阿托伐他汀组在预防全脑血管造影术后CIN的有效性方面较氟伐他汀组效果更好，阿托伐他汀组术前后Scr、Ccr变化值与氟伐他汀组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。2组CIN发病率分别为对照组11.4%(10/88)，常规组17.3%(16/92)，阿托伐他汀组的CIN发病率小于氟伐他汀组(P<0.05)。2组术后7dALT、AST、CK与术前比较均无明显升高(P>0.05)，但氟伐他汀组手术前后ALT、AST升高值与阿托伐他汀组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论在预防全脑血管造影术后CIN方面，阿托伐他汀较氟伐他汀更能有效地减轻造影剂对肾功能的损害，明显降低全脑血管造影术后CIN的发病率，而且对于肝脏的损害更轻，安全性更好。

阿托伐他汀；氟伐他汀；预防；脑血管造影；造影剂肾病

随着数字减影血管造影技术(digitalsubtractionangiography，DSA)的飞速发展，造影剂也成为是经皮穿刺脑血管、心血管及外周血管腔内介入手术最常使用的药物之一，而造影剂肾病(contrast-inducednephropathy，CIN)作为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物之后医源性肾损害的第3位，发病率也在逐年增加。有报道称他汀类药物可以有效地预防CIN的发生，常用的药物为阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及氟伐他汀等。本文通过回顾性分析我院行全脑血管造影术患者术前分别服用阿伐他汀及氟伐他汀后肾功能、肝功能、肌酶等指标的变化，从而比较两者在预防全脑血管造影术后CIN的有效性及安全性。

1　对象与方法

1.1对象回顾性分析我院2012-01—2014-12行全脑血管造影检查的患者180例，男97例，女83例；年龄(60.1±18.2)岁。入组标准：(1)25岁≤年龄≤85岁；(2)择期行全脑血管造影检查；(3)所有患者DSA检查2周内均未使用过含碘造影剂；(4)所有患者术前3d始均分别服用阿伐他汀或氟伐他汀。排除标准：(1)严重心、肾、肝、肺疾病及凝血功能障碍者；(2)他汀类药物过敏者；(3)造影剂过敏者。其中阿托伐他汀组88例，DSA检查前3d开始服用阿托伐他汀(商品名立普妥，美国辉瑞制药有限公司)20mg，qn；氟伐他汀组92例，DSA检查前3d开始服用氟伐他汀钠胶囊(商品名来适可，北京诺华制药有限公司)40mg，qn。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。所有患者术前检查肝功能、肌酶、肾功能、凝血功能、血小板均在正常范围内。

表1　2组一般情况比较

1.2方法经皮股动脉穿刺全脑血管造影术：使用5F猪尾巴导管行主动脉弓造影，造影结束后更换5F椎管行主动脉弓上血管造影，造影顺序依次为右侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉选择性造影，造影过程中观察无名动脉、双侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双铡颈外动脉、双侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉、双侧椎动脉、基底动脉以及双侧大脑后动脉的走行、血管显影情况，针对有问题的血管，必要时进一步行超选择性血管内造影或3D成像等处理。造影剂均为非离子型低渗造影剂碘普罗胺注射液100mL：37g(商品名优维显，德国拜耳公司)，术后记录每位患者造影剂使用剂量及射线总量。2组均在造影前后静滴1 000mL0.9%氯化钠注射液行水化治疗。

1.3观察指标记录2组术前及术后第3天空腹血清肌酐(Scr)、血清尿素氮(Bun)，并由Cockcrof-tGault公式计算出内生肌酐清除率(Ccr)：男性Ccr=[(140-年龄)×体质量(kg)]/[0.818Scr(mol/L)]，女性按计算结果×0.85，进一步分析CIN的发病率。观察术前及术后第7天丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)等水平。

1.4CIN的诊断标准[1]使用造影剂后24～72hScr绝对值升高>44.2mol/L或Scr升高>基础值的25%，或Ccr下降>基础值的25%，并除外其他肾脏损害因素(如长期腹透析或肾脏动脉粥样硬化、血栓形成、缺血、其他肾毒性药物的使用等)，即可诊断为CIN。

2　结果

2.12组术前及术后3dScr、Ccr变化值比较阿托伐他汀组在预防全脑血管造影术后CIN的有效性方面较氟伐他汀组效果更好，阿托伐他汀组术前后Scr、Ccr变化值与氟伐他汀组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。对照组CIN发病率为11.4%(10/88)，常规组为17.3%(16/92)，阿托伐他汀组发病率小于氟伐他汀组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2　2组术前及术后3 d Scr、Ccr变化值比较

2.22组药物安全性比较2组术后7dALT、AST、CK与术前比较均无明显升高(P>0.05)，但氟伐他汀组患者手术前后ALT、AST升高值与阿托伐他汀组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组服药前后肝功能及肌酸肌酶变化值比较±s)

3　讨论

随着造影剂的广泛使用，CIN的发病率也逐年增加，患者预后差并发症发生率高，且住院时间长，病死率高[2-4]。目前关于(CIN)的研究较多集中在冠状动脉造影及腔内介入治疗方面，有研究表明行冠状动脉介入诊疗术患者的CIN发病率达3.3%～14.5%[4]。预防CIN的方法很多，其中静脉水化治疗是目前唯一得到公认的策略，还包括N-乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠、氨茶碱、他汀类药物等[5]。

他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，其通过竞争性地抑制内源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)还原酶，从而阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，减少细胞内胆固醇的合成，进而反馈性增加细胞膜表面低密度脂蛋白受体的数量和活性，达到降低血清胆固醇的作用。目前国内外已有多项临床研究表明他汀类药物可以有效地降低CIN的发病率，其肾脏保护功能主要依赖于降脂外作用，包括稳定易损斑块、增加一氧化氮的合成、减少氧化应激物产生、抑制补体复合物介导的内皮损伤作用、改善内皮功能、减轻局部缺血、减轻血管紧张素Ⅱ介导的急性肾衰竭、下调肾素受体的表达、抑制核转录因子B的活性等[6-8]。

阿托伐他汀是第三代人工合成羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶的选择性、竞争性抑制剂。既往研究认为，阿托伐他汀治疗能够降低CIN发病率，同时能够提高患者远期生存率。周霞等[9]报道，冠脉造影前使用大剂量(80mg)的阿托伐他汀可能有助于减少对比剂肾病的发生。而氟伐他汀是一个全合成的降胆固醇药物，是HMG-CoA还原酶抑制剂，有关研究表明，氟伐他汀能显著降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白水平(分别为16%、25%、22%)，有良好耐受性，且对肌肉及肾脏功能无不良反应[10]。但近年来关于氟伐他汀应用于预防造影剂肾病方面的临床报道较少。

他汀类药物预防CIN效果良好，但随之带来的药物不良反应也倍受同行专家们的关注，他汀类药物导致的肌痛、肌炎及横纹肌溶解症相对罕见，而随着他汀类药物的更新换代，此类并发症的发病率极少。然而阿托伐他汀及氟伐他汀均主要作用于肝脏，肝脏亦是其主要的代谢器官，故肝功能损害也成为他汀类药物常见的不良反应，特别是强化剂量甚至是大剂量给药时，药物性肝功能损害的发生率更高。

本文通过观察全脑血管造影术前分别服用阿伐他汀及氟伐他汀后肾功能、肝功能、肌酶等指标的变化，发现在预防全脑血管造影术后CIN方面，阿托伐他汀较氟伐他汀更能有效地减轻造影剂对肾功能的损害，明显降低全脑血管造影术后CIN的发病率，且对于肝脏的损害更轻，安全性更好。但因本研究样本量相对较少，研究本身存在一定的局限性，故研究结论尚待大规模临床试验进一步验证。

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(收稿2015-09-23)

Thecomparativeeffectsofatorvastatinwithfluvastatinonthepreventionofcontrast-inducednephropathyafterdigitalsubtractionangiography

Fu Maolin， Dai Weizheng， Xiao Xueling， Ye Ying’an， He Wenqing

Department of Neurology，the 180th Hospital of PLA， Quanzhou 362000， China

ObjectiveTocomparetheefficacyandsafetyofatorvastatinwithfluvastatinonthepreventionofcontrast-inducednephropathy(CIN)afterdigitalsubtractionangiography(DSA).MethodsTotally180patientswhounderwentDSAexaminationinourhospitalfromJan.2012toDec.2014wereretrospectivelyanalyzed.ThreedaysbeforeDSAexamination，allcaseswererandomlydividedintoatorvastatingroup(n=88)receiving20mgofatorvastatinpernightandthefluvastatingrouptaking40mgoffluvastatineachnight.Thenweobservedtherenalfunction，liverfunction，changesofmuscleenzymesandtheincidenceofCINinbothtwogroupsbeforeandafteroperation.ResultsComparedwiththefluvastatingroup，theatorvastatingroupwasmoreeffectiveonthepreventionofCINafterDSA.ThechangesofScraswellasCcrbeforeandaftertheoperationshowedsignificantdifferencesbetweentwogroups(P<0.05).TheincidenceofCINintheatorvastatingroupwas11.4%，significantlylowerthan17.3%inthefluvastatingroup(P<0.05).Onthe7thdayaftertheoperation，thelevelsofALT，ASTandCKwerenotobviouslyincreasedwhencomparedwiththosebeforetheoperation，butsignificantdifferenceswerefoundbetweenthefluvastatingroupandtheatorvastatingroupintermsoftheincreasinglevels(P<0.05).ConclusionsComparedwithfluvastatin，atorvastatincanprotectrenalfunctionbetterfromdamage，canreducetheincidenceofCINobviously，andcanbesaferasforitsdamagetoliverfunctiononthepreventionofCINafterDSA.

Atorvastatin；Fluvastatin；Prevention；Digitalsubtractionangiography；Contrast-inducednephropathy

福建省泉州市科技计划项目，编号：Z[2014]0134

R743

A

1673-5110(2016)16-0025-03