额叶挫裂伤致脑中心疝手术时机探讨

吴世强　骆安林

广东阳春市人民医院神经外科　阳春　529600



额叶挫裂伤致脑中心疝手术时机探讨

吴世强骆安林

广东阳春市人民医院神经外科阳春529600

目的探讨额叶挫裂伤致脑中心疝手术时机，提高手术效果，改善患者预后。方法回顾性分析我院收治的额叶挫裂伤导致脑中心疝33例患者的临床资料，根据患者的临床表现及影像学检查结果进行病理分期，并探讨不同手术时机的效果。结果间脑期14例患者优良率71.43%，中脑-脑桥上部、脑桥下部-延髓上部期、延髓期无优良患者，3组预后比较差异有统计学意义(P<0.01)。恢复良好患者中，部分患者记忆力、注意力下降，中残、重残患者均有智能障碍和情感障碍。结论额叶挫裂伤致脑中心疝患者入院后尽快抢救，尽可能在间脑期，即疾病早期进行手术可显著提高抢救成功率，避免遗留严重的后遗症。

额叶挫裂伤；脑中心疝；手术时机

额叶挫裂伤多由摔伤、击打等导致，常致脑中心疝发生[1]。脑中心疝是一种危害相当大的疾病，占位性病变压迫脑中线结构，破坏脑干功能可能导致不可恢复的脑损伤，甚至引起死亡[2]。额叶挫裂伤致脑中心疝的治疗可采用药物保守治疗和手术，但病死率和致残率均较高。笔者在临床工作中发现，手术时机的选择对预后有一定影响，现分析如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院2012-12—2014-01收治额叶挫裂伤导致脑中心疝患者33例，男23例，女10例；年龄18～77岁，平均(47.1±9.9)岁；其中双侧额叶挫裂伤患者11例(33.33%)，单侧额叶挫裂伤患者22例(66.67%)。

1.2临床症状入院时11例神志昏迷，其中中度昏迷3例，浅昏迷8例，单侧或双侧的瞳孔散大；有意识障碍22例(66.67%)，无意识障碍11例(33.33%)；嗜睡11例，尿失禁17例，双侧或单侧病理反射阳性10例，陈-施氏呼吸12例。

1.3影像学资料瞳孔缩小时对头颅CT复查，其特点显示为，双侧脑室受压缩小，或单侧脑室受压缩小，额角有明显的受压。双侧额角的间夹角均在120°以上；额角受压则闭塞。鞍上池受压，全部消失或部分消失。三脑室受压，未消失或变小。四叠体池及环池均未出现变形。单侧额叶挫裂伤的中线可以移位，均>1cm，但双侧额叶挫裂伤的患者中线结构则可以不移位。瞳孔散大时对头颅CT复查，除以上变化，四叠体池、环池、三脑室均消失或受压。

1.4治疗方法33例患者入院后11例神志昏迷，瞳孔对光反射消失，单侧或双侧瞳孔散大，立即行手术治疗，其余22例先给予脱水、镇静、降颅内压、止血及对症支持治疗等，同时密切观察患者情况，14例嗜睡或神志恍惚，双瞳孔缩小，对光反射正常时手术，其余患者神志浅昏迷，双瞳孔对光反射迟钝或消失时手术，手术时患者病理分期为间脑期14例，中脑-脑桥上部期6例，脑桥下部-延髓上部期4例，延髓期9例。手术方式为冠状切口，19例双侧额叶挫裂伤患者行双侧开颅减压，对失活脑组织和血肿进行清除，14例单侧额叶挫裂伤患者行单侧开颅减压，对失活脑组织和血肿进行清除后人工脑膜修补硬脑膜。3例清除后脑压下降不明显，去除双侧骨瓣。术后给予脱水、高压氧、止血、抗炎、促神经功能康复等治疗。8例术后昏迷程度较深，行气管切开，保持呼吸道通畅。清醒患者根据精神症状给予抗精神病药物或镇静药。

1.5观察指标术后6个月，采用GOS预后评分量表评价疗效。优良(4～5分)：无神经障碍或有轻度神经障碍：生活能自理；中残(3分)：有中度神经障碍，生活需要人协助：重残(2分)：有重度神经障碍，生活不能自理，但意识清楚；植物生存状态(1分)：植物生存状态；死亡(0分)。

2　结果

间脑期14例患者优良率71.43%，中脑-脑桥上部、脑桥下部-延髓上部期、延髓期无优良患者，经Ridit分析，三者预后比较差异有统计学意义(P<0.01)。恢复良好患者中部分记忆力、注意力下降，中残、重残患者均有智能障碍和情感障碍。见表1。

表1　术前不同临床表现患者的治疗结果比较　[n(%)]

3　讨论

脑中心疝患者由于脑中线结构受到占位病变的压迫，其中包含三脑室、基底节、丘脑、丘脑下部、脑干等部位，使其下移疝出，因此产生的临床症状呈现顺序性变化[3]。通过其临床症状的变化，可将其大致根据意识状态、眼球运动、瞳孔光反应、呼吸、体征等进行分类，Plum等的早期报道中，将脑中心疝分为间脑期、中脑-脑桥上部、脑桥下部-延髓、延髓期。本研究中在术前也对患者进行了详细的评估，一般损害部位位于间脑时，患者嗜睡，显示瞳孔缩小，光反射、头眼反射正常，呼吸趋于正常[4]，去皮质强直或双侧病理反射。而患者位于中脑-脑桥-延髓上部这两期时，随着病情进展，患者神智处于浅昏迷或中昏迷状态，瞳孔光反射消失，并且呼吸逐渐失调，头眼反射存在障碍，最终消失，体征和病症表现一般为去皮质强直到下肢屈曲，发展至四肢弛缓，此时患者情况已经相当危险[5]。而病情进展至延髓，患者陷入深度昏迷，呼吸失调，瞳孔扩大，光反射及头眼反射均消失，且病理反射和体征呈现四肢弛缓，延髓期患者经过全力抢救也可能留下严重残疾，甚至植物生存或抢救无效死亡[6-8]。因此脑中心疝患者由于病情进展迅速的缘故，入院应进行早期检查，评估患者病情，并且尽快进行手术，手术时机的选择对患者预后有重要的影响。

本研究结果显示，间脑期14例优良率71.43%，中脑-脑桥上部、脑桥下部-延髓上部期、延髓期无优良患者，3组预后比较差异具有统计学意义。患者于间脑期进行抢救，此间实施手术效果最佳，由于此时患者脑干功能尚存，通过手术有效减压，及时解除占位效应，患者有着很高的恢复可能性，预后较好。但当脑中心疝破坏了脑干功能后进行手术，则收效甚微，本研究中，中度病情的患者手术效果都十分有限，位于延髓期的患者由于脑干功能几乎受损殆尽，手术治疗患者存活率依然很低，存活患者也多为重度残疾或植物生存。

综上所述，脑中心疝患者需要及时进行抢救，合理的手术时机是抢救成功的关键，由于脑中心疝患者临床症状取决于病情的进展，因此可根据患者情况进行判断，尽可能在间脑期施展手术。

[1]杨锦平，何鹏.额叶损伤患者亚急性期脑中心疝临床分析[J].浙江临床医学，2012，14(7)：785-787.

[2]潘贤，莫锦卫.双侧额叶挫裂伤并发脑中心疝的临床特点及处理策略[J].吉林医学，2014，35(7)：1 471-1 472.

[3]王军，吴启运.额叶进展性脑损伤致脑中心疝18例临床分析[J].现代医药卫生，2014，30(16)：2 459-2 460.

[4]黄志祥，王晓武.预见性双额平衡减压治疗脑挫裂伤并发脑中心疝的临床研究[J].河北医科大学学报，2012，33(6)：682-683.

[5]李强，莫业和.双侧额叶脑挫裂伤的手术治疗时机[J].海南医学，2011，22(14)：66-67.

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(收稿2015-07-27)

Explorationofoperativeopportunityforbraincenterherniainducedbyfrontallobelaceration

Wu Shiqiang， Luo Anlin

Department of Neurosurgery， the People's Hospital of Yangchun City， Yangchun 529600， China

ObjectiveToinvestigateoperativeopportunityforbraincenterherniainducedbyfrontallobelacerationinordertoenhanceoperativeefficacyandimprovetheprognosisofpatients.MethodsWeretrospectivelyanalyzedclinicaldataof33caseswithbraincenterherniainducedbyfrontallobelacerationandperformedpathologicalstageaccordingtoclinicalmanifestationandimagingexanimation.Thenweexploredtheeffectsofdifferentoperativeopportunities.ResultsPathologicalstageshowedthat14patientsindiencephalonstagegrouppresentedexcellentrateof71.43%，buttherewerenobenign-recoverycasesinmidbrain-upperponsstage，underpons-uppermedullaoblongatastageandmedullaoblongatastagegroups，whilewhichindicatedstatisticaldifferencesintermsofprognosis(P<0.01).Amongcaseswithbenignrecovery，somecaseshadmemoryandattentionreductions，caseswithmoderate-severedisabilitysufferedfromintelligenceandemotiondisorders.ConclusionRescueshouldbeperformedassoonaspossibleforbraincentralherniapatientsespeciallyatdiencephalonstageafterbeingadmittedtohospital，namelyearlyoperationcansignificantlyimprovethesuccessfulrateofrescueandcanavoidserioussequelae.

Frontallaceration；Braincentralhernia；Operationopportunity

2014年阳江市卫生计生局科技计划项目(项目编号：阳卫计2014018)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)16-0029-02