A型肉毒毒素对脑出血轻度下肢痉挛患者康复效果的影响

赵雪艳

河南大学淮河医院神经内科　开封　475000



A型肉毒毒素对脑出血轻度下肢痉挛患者康复效果的影响

赵雪艳

河南大学淮河医院神经内科开封475000

目的探讨A型肉毒毒素对脑出血轻度下肢痉挛患者康复效果及生活质量的影响。方法选取本院2012-10—2014-10收治的84例脑出血轻度下肢痉挛患者为研究对象，根据随机数字表将患者分为观察组及对照组各42例，对照组给予常规康复训练，观察组在对照组基础上辅以电刺激引导A型肉毒毒素注射治疗，2组均治疗6个月。分别于治疗前、治疗1个月、3个月、6个月分别采用改良Ashworth(MAS)、临床痉挛指数(CSI)、Berg平衡量表(BBS)及Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)、独立性评定量表(FIM)、Barthel指数评分及Gaitwatch量表对2组下肢运动功能及步态进行评定。采用卒中影响量表(SIS)对2组生存治疗进行评价。结果观察组治疗3个月、6个月后观察组MAS评、CSI评分低于对照组(P<0.05)，观察组3个月、6个月后BBS评分、FMA评分、FIM评分、Barthel指数高于对照组(P<0.05)。观察组治疗1个月、3个月、6个月步频、步速、步长等指标均优于对照组(P<0.05)。观察组治疗1个月、3个月、6个月SIS评分显著高于对照组(P<0.05)。结论早期注射A型肉毒毒素能有效改善脑出血下肢痉挛患者肌张力，提高其平衡功能及运动功能，提高患者日常生活能力及生活质量，效果理想，值得推广应用。

A型肉毒毒素；脑出血；下肢痉挛；运动功能；生活质量

脑出血后肢体功能障碍是由于上运动神经元损伤引起姿势反射紊乱，患者临床表现肌张力过高、肌肉痉挛及运动障碍[1]。下肢痉挛可导致患者疼痛、行走不便及肢体不适，严重痉挛可影响患者功能恢复，降低患者生活质量[2]。常规康复训练是改善脑出血下肢痉挛常用的方法，但其起效慢，临床效果不明显[3]。研究表明[4]，A型肉毒毒素能有效改善肌肉痉挛患者肢体运动功能，效果理想。本研究探讨A型肉毒毒素对脑出血轻度下肢痉挛患者康复效果及生活质量的影响，为优化脑出血康复治疗措施提供指导。

1　资料及方法

1.1一般资料选取本院2012-10—2014-10收治的脑出血轻度下肢痉挛患者为研究对象，纳入标准：(1)符合全国第4届脑血管疾病学术会议中对脑出血诊断标准；(2)均经头部MRI或CT确诊；(3)均为首发患者；(4)脑出血后下肢伸肌痉挛，同时合并明显足内翻及痉挛性足下垂；(5)综合痉挛量表(CSS)评分≥10分；(6)患者认知功能良好且能配合康复治疗；(7)均签署知情同意书。排除标准：(1)患有严重肝、肾功能不全者；(2)合并严重影响肢体功能疾病、如关节痉缩、骨折、风湿、下肢注射部位感染或创伤；(3)近期内服用过神经肌肉接头传递障碍药物者；(4)肢体曾有神经损伤或接受过外科治疗的患者。共有84例患者符合入组标准，根据随机数字表分为观察组及对照组各42例。对照组男22例，女20例；年龄48～78岁，平均(56.3±2.2)岁；病程3～25d，平均(12.8±3.2)d。观察组男20例，女22例；年龄48～75岁，平均(57.8±2.4)岁；病程3～23d，平均(13.2±3.4)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2组均接受为期6个月的康复训练，包括肢体牵张训练、促通训练、步态训练，30min/次，1次/d，每周5次。观察组在常规康复训练基础上增加A型肉毒素(天昊生物制品有限公司)注射治疗。采用便携式肌电图(日本光电MEB-9100K)及神经电刺激仪(型号：KT-90A，北京康复医疗仪器厂)对靶肌肉进行定位，在电刺激引导下于患侧注射A型肉毒素，比目鱼肌选2个点注射，25U/点，腓肠肌内外侧分别选2个点注射，50U/点，胫后肌选1个点注射50U。对照组在康复训练的基础上在注射相同剂量生理盐水。

1.3评价标准分别于治疗前、治疗1个月、3个月、6个月由康复医学科及神经内科各1名高级职称医生采用双盲法对2组治疗效果进行评定。采用改良Ashworth(MAS)评价下肢运动功能及肌张力，采用5级评分法，0分(肌张力无增加)～4分(明显增加，不能进行全关节被动活动)。临床痉挛指数(CSI)用于评价下肢痉挛情况，评分内容包括肌张力、阵痉挛及腱反射情况，分值越高痉挛程度越高。Berg平衡量表(BBS)用于评定患者平衡功能，总分56分，分值越高平衡功能越好。Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)用于评定下肢运动功能，总分为34分，分值越高表示患者下肢运动能力越好。独立性评定量表(FIM)用于评估患者下肢残疾程度，分值为18～126分，分值越高表示患者独立性越好。Barthel指数用于评定患者日常生活功能，总分100分，分值越高患者日常生活独立能力越好。卒中影响量表(SIS)：包括移动、手功能、力量、交流、情绪及记忆等方面，共59个条目，分值越高表明患者生存质量越理想。

2　结果

2.12组治疗前后各指标检测结果比较治疗1个月后，观察组MAS、CSI、BBS、FMA、FIM、Barthel指数较治疗前显著改善(P<0.05)，而对照组治疗1个月上述指标较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月、6个月后观察组MAS评、CSI评分低于对照组(P<0.05)，观察组3个月、6个月后BBS评分、FMA评分、FIM评分、Barthel指数高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后步态分析观察组治疗1个月、3个月、6个月步频、步速、步长等指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　2组治疗前后各指标检测结果比较±s，分)

注：与治疗前相比，aP<0.05；治疗后与对照组相比，bP<0.05

表2　2组治疗前后步态分析±s，分)

注：与治疗前相比，aP<0.05；治疗后与对照组相比，bP<0.05

2.32组治疗前后生活质量比较观察组治疗1个月、3个月、6个月SIS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组治疗前后生活质量比较±s，分)

3　讨论

痉挛是影响脑出血患者运动功能恢复的主要因素，如足内翻或痉挛性足下垂可影响患者步态或站立，从而影响患者康复锻炼效果[5]。此外，由于踝跖屈肌痉缩、跟腱挛缩，可影响脑出血患者步行功能，不利于患者功能恢复。因此有效解除脑出血下肢痉挛患者痉挛症状，对促进患者预后及提高患者生活质量具有重要意义。A型肉毒毒素是内毒杆菌在生长繁殖过程中产生的细菌毒性，它具有抑制外周胆碱神经末梢，抑制及刺激乙酰胆碱释放，减弱肌肉收缩，有助于拮抗肌肉间力量平衡及重新建立主动肌，从而起到纠正异常姿势、减轻痉挛，改善及提高运动功能的目的[6-7]。吴涛等[8]对脑卒中肌肉痉挛患者注射A型肉毒素1周内起效，且大多数患者在治疗6周后功能得到显著改善。本研究在注射肉毒素过程中采用便携式肌电图进行定位，通过超声与人体表面完全贴合，能有效增强超声透声窗，避免空气对超声成像质量的影像，从而提高测量肌解剖结构的准确性，使得A型肉毒素能顺利注入靶肌肉内。同时辅以电刺激对患者进行刺激，是在直视条件下观察肌肉收缩情况，使得靶肌定位更加准确。

本研究对2组治疗疗程为6个月，观察组经治疗后CSI评分显著低于治疗前及对照组，从而表明注射A型肉毒毒素能有效降低脑出血患者肌痉挛程度，结果与李红等[9]一致。同时观察组治疗3个月、6个月BBS评分、FMA评分、FIM评分、Barthel指数高于对照组(P<0.05)，表明A型肉毒素能有效改善患者平衡功能、肢体运动及日常生活能力。这可能与A型肉毒毒素含有轻链及重链双链结构，且双链间靠二硫键链接，当肌内注射A型肉毒素后，重链C末端可结合胆碱并作用于神经末梢前膜表面受体，且这种结合为不可逆。轻链属于特异性高蛋白分解酶，可与乙酰胆碱作用生成蛋白质使其裂解，从而抑制胆碱释放，引起肌肉化学性神经支配，从而降低肌张力有关[10-11]。研究表明[12]，痉挛发生不仅会减少患者运动，同时会加重患者痉挛程度，形成恶性循环。早期注射A型肉毒毒素可更好地恢复患者肢体功能，改善患者生活质量。本研究发现，2组入组时步频、步速、步长较差，表明脑出血患者在早期就已经出现轻度痉挛症状。随着病情进展，下肢痉挛情况将加重，因此早期对患者注射A型肉毒毒素不仅能有效预防下肢痉挛进一步发展，同时能有效改善患者下肢功能，提高患者生活质量。

综上所述，早期注射A型肉毒毒素能有效改善脑出血下肢痉挛患者肌张力，提高其平衡功能及运动功能，提高患者日常生活能力及生活质量，效果理想，值得推广应用。

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(收稿2016-04-20)

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1673-5110(2016)16-0037-03