颅内动脉瘤介入术后再出血危险因素的Meta分析

董来宾　许玉霞　赵荷花

郑州市第九人民医院神经内科　郑州　450000



颅内动脉瘤介入术后再出血危险因素的Meta分析

董来宾许玉霞赵荷花

郑州市第九人民医院神经内科郑州450000

目的探讨颅内动脉瘤介入术后再出血的危险因素。方法从CNKI、万方、PubMed等数据库中搜索与颅内动脉瘤介入术后再出血相关的临床研究文献，应用Meta分析的方法对纳入的文献进行综合分析，采用RevMan5.1进行异质性检验及合并OR值和95%可信区间的计算。结果纳入本次Meta分析的文献共有5篇。性别、年龄、术后抗凝、动脉瘤大小、动脉瘤位置、合并脑血管痉挛及栓塞程度Meta分析的合并OR值及95%可信区间分别为0.80(0.49～1.31)、1.24(0.76～2.01)、3.91(2.20～6.95)、0.76(0.43～1.34)、0.99(0.60～1.62)、2.81(1.54～5.11)、1.08(0.63～1.84)。结论术后抗凝和脑血管痉挛是颅内动脉瘤介入术后再出血的危险因素。

颅内动脉瘤；介入治疗；再出血；危险因素；Meta分析

颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出，因瘤体一般很小不引起临床症状，因此在破裂之前很少被发现。动脉瘤破裂后可引起蛛网膜下腔出血(SAH)等严重病理改变。动脉瘤初次破裂出血病死率为30%～40%，再次破裂病死率可高达80%，且存活者致残率很高[1]，故颅内动脉瘤也被比作脑内的“定时炸弹”。随着医疗水平的提高及医疗手段的进步[2]，血管内介入栓塞治疗技术已能有效地治疗颅内动脉瘤，然而再出血仍是其最危险的并发症，虽然介入术后早期再出血率仅为0.9%～2.7%，但其预后差且病死率极高[3]。因此，探讨介入术后再出血发生的相关危险因素意义重大。本研究采用Meta分析对颅内栓塞介入术后再出血的危险因素的研究结果进行系统评价，探讨颅内栓塞介入术后再出血的危险因素，为制定颅内栓塞介入术后再出血的预防干预策略提供理论依据。

1　材料与方法

1.1资料来源搜索2007-01—2014-12国内外公开发表的关于颅内栓塞介入术后再出血的临床文献研究。检索数据库包括中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、PudMed、基本科学指标数据库(EssentialScienceIndicators，ESI)、INSPEC(InformationServiceinPhysics，Electro-Technology，ComputerandControl)、EMbase、Medline、CENTRAL(theCochranecentralregisterofcontrolledtrials)、中国生物医学文献数据库系统(CBM)等中英文数据库库。中文检索词为“颅内”“栓塞术”“介入治疗”“再出血”“危险因素”，英文检索词为“intracranial”“embolization”“Interventionaltherapy”“rebleeding”“riskfactors” 。纳入文献的全文均为中文或英文。采用主题词与关键词相结合的方法，经反复预检后确定，必要时追溯纳入文献的参考文献。对纳入文献的参考文献进行二次检索，以避免漏查文献，相关综述、会议、摘要文章均被检索以发现可能合格的文献。同时以手工检索相关期刊，并用GoogleScholar搜索引擎在互联网上查找相关文献。

1.2纳入标准研究对象按照公认的标准被诊断为颅内栓塞介入术后再出血；同一单位或个人针对同一对象所做的研究发表在不同期刊上的，采用其最近和最完整的文献；纳入文献语言限定为中文和英文；能提供完整的全文信息；实验设计为病例对照研究，且具有完善的数据指标；有文章公开发表的时间。

1.3排除标准术前或术中再出血及脑梗死、高血压、脑室外引流术中穿刺导致的再出血；文献质量差，数据不全，临床研究设计缺陷；重复发表的论文；综述性文献、评论或讲座。

1.4统计学分析采用RevMan5.1软件对收集的数据进行Meta分析。异质性检验结果双侧P>0.05时，认为各研究间不存在明显的异质性，采用固定效应模型(fixedeffectmodel)合并数据；P<0.05表明各研究间存在明显的异质性，采用随机效应模型(randomeffectmodel)合并数据。采用合并OR值为效应统计量，效应指标以95%置信区间(95% CI)表示，并对合并统计量进行Z检验，P≥0.05表明多个研究合并统计量差异无统计学意义，P<0.05表明合并统计量差异有统计学意义。

2　结果

2.1文献检索结果初检相关文献146篇，其中英文42篇，中文104 篇。根据纳入与排除标准，阅读文献标题及摘要排除综述性研究、非病例对照研究等不符合要求文献83篇，阅读全文后排除非介入手术引起的再出血文献及质量较差文献58篇，最终纳入5篇文献，其英文1篇，中文4篇，具体信息见表1。纳入研究均为基于颅内介入手术后再出血组和未出血组研究，且民族与职业不限；再出血组和未出血组在同一地区。

2.2颅内栓塞介入手术后再出血危险因素的Meta分析根据纳入文献的研究内容及各危险因素可参考的文献数目，本研究选择了性别、年龄、术后抗凝、动脉瘤大小、动脉瘤位置、合并脑血管痉挛及栓塞程度7个危险因素进行系统评价。

表1　纳入文献基本情况

2.2.1异质性检验结果：对7个危险因素的参考文献进行异质性检验，发现性别、术后抗凝、动脉瘤大小、动脉瘤位置及脑血管痉挛与介入术后再出血的相关文献一致性较好(P>0.05)，采用固定效应模型进行Meta分析；而年龄及栓塞程度与介入术后再出血的相关文献存在异质性(P<0.05)，采用随机效应模型进行Meta分析。

2.2.2Meta分析结果：通过对性别、年龄、术后抗凝、动脉瘤大小、动脉瘤位置、合并脑血管痉挛及栓塞程度7个危险因素的相关文献进行Meta分析，见表2。结果显示，性别、年龄、动脉瘤大小、动脉瘤位置和栓塞程度5个因素的95% CI均包含1，对颅内栓塞介入手术后再出血影响不显著。术后抗凝和合并脑血管痉挛2个因素的合并OR值分别为3.91和2.81，95% CI上下限均大于1，故术后抗凝及合并脑血管痉挛是颅内脑动脉瘤介入术后再出血的危险因素。

表2　颅内栓塞介入术后再出血危险因素的Meta分析

3　讨论

介入术后早期发生颅内再出血是血管内介入治疗颅内动脉瘤最严重的并发症。因此，筛选颅内栓塞介入术后再出血的危险因素，具有极其重要的临床意义。

本研究通过对近几年来国内外公开发表的关于颅内动脉瘤介入术后再出血的相关研究进行系统性的Meta分析，结果表明，性别、年龄、动脉瘤大小、动脉瘤位置及栓塞程度对颅内动脉瘤介入术后再出血的影响不显著。而术后抗凝及合并脑血管痉挛对颅内动脉瘤介入术后再出血的影响具有统计学意义，是颅内动脉瘤介入术后再出血的危险因素。

目前，临床上经常使用抗凝药物用于防止栓塞术后并发症，可能影响了动脉瘤内及周围原有血栓的稳定性，同时延缓了进一步血栓的形成，从而增加了再出血的可能性[5]。Hoh及Sinson等均认为介入术后抗凝治疗可能会导致动脉瘤的再通进而增加再出血的风险[7-8]。Sluzewski等[9]认为，栓塞术后抗凝治疗的谨慎使用会阻止再出血的发生。本研究结果显示，术后抗凝对颅内脑动脉瘤介入术后再出血Meta分析的合并OR值为3.91，95%CI为2.20～6.95，提示术后抗凝是颅内脑动脉瘤介入术后再出血的危险因素。虽然术后抗凝治疗对预防栓塞并发症有积极的意义，但抗凝药物的使用方法及对患者术后凝血功能的监测有待进一步研究。

血管痉挛可导致血管栓塞时微导管的到位困难及迟发性脑梗死等，而且影响动脉瘤的真实显影，导致非致密栓塞，增加了栓塞后再出血的机会[10-11]。本研究结果显示，脑血管痉挛对颅内脑动脉瘤介入术后再出血Meta分析的合并OR值为2.81，95% CI为1.54～5.11，提示脑血管痉挛是颅内脑动脉瘤介入术后再出血的危险因素。因此，血管内介入术后要积极预防脑血管痉挛及脑供血不足的发生，同时及时监测脑血管的造影变化，降低再出血的发生率。

陶司臣等[9]认为，年龄>50岁是颅内破裂动脉瘤栓塞术后早期破裂再出血的独立危险因素之一。潘奇等[5]认为，动脉瘤的栓塞程度是颅内再出血的危险因素之一。本研究发现，年龄超过50岁及栓塞程度2个因素的Meta分析合并OR值大于1，但其95% CI包括“1”，结果表明年龄超过50岁及栓塞程度并非是颅内脑动脉瘤介入术后再出血的危险因素，但提示年龄超过50岁及栓塞程度可能与颅内脑动脉瘤介入术后再出血有关，该类人群若能尽早复查脑血管造影对积极预防动脉瘤的复发，具有十分重要的意义。

随着血管内介入治疗技术及器材的发展，近年来颅内动脉瘤得到有效的治疗[12]。本研究对近几年的文献进行了系统的分析，该时间段内手术的技术手段及仪器的检测水平无太大差别，因而避免了仪器及技术对手术造成的影响，同时减少了由于客观原因造成的疾病诊断带来的文献发表偏倚。由于本研究纳入的文献数量较少，样本含量相差较大；不同文献分析的再出血的危险因素不同，本研究舍弃了研究次数较少的因素，仅分析了各文献中研究较多的危险因素；同时由于Meta分析本身的局限性，均给本研究结果带来一定程度的影响，造成分析结果不全面。

颅内动脉瘤介入术后再出血可能是多种危险因素共同作用的结果[13-14]，通过本次Meta分析，对关于颅内动脉瘤介入术后再出血的研究进行系统、客观的分析，综合各研究的结果，从更高层次上分析介入术后再出血的危险因素，为预防颅内动脉瘤介入术后再出血的发生并改善预后提供了理论依据。

[1]宋锦宁，刘守勋，王拓，等.颅内动脉瘤破裂出血后假性动脉瘤的影像学特征及血管内栓塞治疗[J].中华神经外科杂志，2007，22(12)：741-744.

[2]WatanabeY，UotaniK，NakazawaT，etal.Dual-energydirectboneremovalCTangiographyforevaluationofintracranialaneurysmorstenosis：comparisonwithconventionaldigitalsubtractionangiography[J].EurRadiol，2009，19(4)：1 019-1 024.

[3]潘奇，刘建民，许奕，等.颅内破裂动脉瘤血管内介入治疗后再出血危险因素研究进展[J].介入放射学杂志，2009，18(10)：782-785.

[4]AikawaH，KazekawaK，NagataS，etal.Rebleedingafterendovascularembolizationofrupturescerebralaneurysms[J].NeurolMedChir，2007，47(10)：439-447.

[5]潘奇，刘建民，许奕，等.颅内破裂动脉瘤栓塞术后早期破裂再出血危险因素分析[J].介入放射学杂志，2010，19(2)：95-100.

[6]陶司臣，王花，付坤，等.颅内破裂动脉瘤栓塞术后早期破裂再出血的危险因素分析[J].中国医师进修杂志，2012，35(20)：10-12.

[7]HohBL，NogueiraRG，LedezmaCJ，etal.Safetyofheparinizationforcarebralancurysmcoilingsoonafterexternalventriculostomydrainplacement[J].Neurosurgery，2005，57(5)：845-849.

[8]SinsonG，BagleyLJ，FlammES，etal.Fatalrebleedingfollowingcoilembolizationofcarebralaneurysms：theroleoflongtermsystemicanticoagulation[J].Neuroradiology，2001，43(5)：398-404.

[9]SluzewskiM，vanRooijWJ.Earlyrebleedingaftercoilingofrupturedcerebralaneurysms：incidence，morbidity，andriskfactors[J].AJNRAmJNeuroradiol，2005，26(7)：1 739-1 743.

[10]张桂运，陈左权，顾斌贤，等.颅内破裂动脉瘤栓塞术后早期再次破裂原因分析[J].中华神经外科杂志，2007，23(11)：819-822.

[11]Mueller-KronastN，JahromiBS.Endovasculartreatmentofrupturedaneurysmsandvasospasm[J].CurrTreatOptionsNeurol，2007，9(2)：146-157.

[12]李志平.颅内破裂动脉瘤栓塞术后早期破裂再出血危险因素分析[J].中国医药指南，2011，9(2)：102-103.

[13]潘奇，刘建民，许奕，等.颈内动脉前壁动脉瘤支架结合弹簧圈栓塞术后再出血病例报道[J].介入放射学杂志，2008，17(8)：560-563.

[14]BernardiniGL，MayerSA，KossoffSB，etal.Anticoagulationandinducedhypertensionafterenderovasculartreatmentforrupturedintracranialaneurysms[J].CritCareMed，2001，29(3)：641-644.

(收稿2015-10-24)

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1673-5110(2016)16-0042-03