经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病的疗效及预后的影响因素分析

胡卫群　刘钊臣　蔡佳玉

湖北孝感市中心医院眼科 　孝感　432000



经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病的疗效及预后的影响因素分析

胡卫群刘钊臣蔡佳玉

湖北孝感市中心医院眼科 孝感432000

目的探讨经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病的疗效及预后影响因素。方法对经鼻内镜视神经减压术治疗的105例外伤性视神经病患者的临床资料进行回顾性分析，采用单因素分析鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病疗效的影响因素。对有统计学意义的观察指标进行多因素Logistic回归分析。结果手术总有效率38.09%(40/105)。其中，术前尚存残余视力者有效率80.00%(20/25)，术前不存在残余视力者有效率25.00%(20/80)，差异有统计学意义(χ2=24.433，P<0.05)。单因素分析显示，术前残余视力、伤后至手术间隔时间及筛蝶窦积血与手术效果存在明显的相关性(P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示，术前无残余视力、伤后至手术间隔时间>3d及筛蝶窦积血是影响经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病疗效以及预后的危险因素(P<0.05)。结论经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病的临床疗效并不十分令人满意，特别是术前无残余视力、伤后至手术间隔时间>3d及筛蝶窦积血的患者，手术疗效较差。术前针对患者临床特点制定相应的手术方案，对疗效及预后均有一定的积极作用。

外伤性视神经病；鼻内镜；视神经减压术；预后

外伤性视神经病是否需要进行手术治疗，以及手术指征与时机如何，临床上存在较大争议[1-2]。研究表明，激素与手术均不是治疗外伤性视神经病最为有效的手段，对患者视力恢复并无较大帮助[3]。但也有研究认为，采用经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病，具有较高的临床疗效[4]。为进一步观察经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病的临床疗效，分析影响手术治疗外伤性视神经病的危险因素，笔者对我院收治的105例外伤性视神经病手术患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料纳入经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病患者105例，均为我院2008-01—2014-06收治的手术病例，均为单眼病变。男94例，女11例；年龄7～64岁，平均(27.5±12.3)岁；病因：车祸伤84例，运动伤或斗殴10例，高处坠落伤7例，锐器刺伤4例；77例由外院或眼科转入时已接受过糖皮质激素治疗；28例直接入住我科，其中8例给予地塞米松10mg静滴，q8h，治疗48h后无明显疗效后接受手术治疗，4例术前10～16h给予地塞米松30mg静滴，16例直接进行急诊手术，术前未予地塞米松静滴。

1.2手术方法患者全身麻醉，经鼻内镜根据Messerklinger术式对筛、蝶窦开放，小心清除窦内的积血以及碎骨片。充分显露纸板、视神经管及颈内动脉隆起，进行常规视神经减压术。其中39例同时接受眶尖减压术，23例手术过程中发现无视神经管骨折未对神经鞘膜切开，3例由于合并脑脊液鼻漏，同时接受修补术。术后所有患者均予地塞米松30mg/d静滴，1周后根据患者情况逐渐减少地塞米松使用剂量。

1.3研究方法对患者的临床资料进行回顾性分析，对可能影响患者手术疗效及预后的因素纳入研究中，主要包括患者的年龄、意识障碍、术前残余视力、伤后至手术时间、术前糖皮质激素使用情况、视神经管骨折、神经鞘膜切开及筛蝶窦积血等。

1.4统计学方法采用SPSS16.0统计学软件包进行数据处理，计数资料用百分比(%)表示，单因素分析采用χ2检验，对单因素分析具有统计学意义的资料进行Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后疗效术后随访6～36个月，以患者最后一次结束视力检查为评估标准。手术总有效率38.09%(40/105)。术前尚存残余视力者有效率80.00%(20/25)，术前无残余视力者有效率25.00%(20/80)，差异有统计学意义(χ2=24.433，P<0.05)。

2.2影响疗效及预后的单因素分析术前残余视力、伤后至手术间隔时间及筛蝶窦积血与手术效果存在明显相关性(P<0.05)。见表1。

表1　影响外伤性视神经病疗效及预后的单因素分析　[n(%)]

2.3影响外伤性视神经病疗效及预后的多因素Logistic回归分析术前无残余视力、伤后至手术间隔时间>3d及筛蝶窦积血是影响外伤性视神经病疗效以及预后的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2　影响外伤性视神经病疗效及预后的多因素Logistic回归分析

3　讨论

3.1术前残余视力与疗效本研究发现，术前有残余视力者有效率达80.00%，显著高于术前无残余视力者的25.00%(P<0.05)。单因素与多因素分析发现，术前无残余视力者临床疗效欠佳，术后视力恢复的可能性较小。结果表明，对尚存有残余视力的外伤性视神经病患者进行经鼻内镜视神经减压术，能够有效改善患者的视力。目前研究表明，存在残余视力说明患者的视神经并未全部发生断裂或坏死，仍有一定数量的视网膜神经节细胞(retinalganglioncells，RGCs)。而无残余视力患者，视神经大多已发生完全断裂或坏死，因此RGCs的存活数量较少或已全部死亡[5-6]。因此，临床对于存在残余视力患者，若糖皮质激素治疗无明显效果，应及时安排手术。对于无残余视力患者，需根据患者的实际情况决定治疗方案，若患者外伤后立即失明，表明视神经死亡或断裂的可能性较大，手术意义不大。

3.2手术时机与疗效目前，临床上对于手术时机的选择，仍存在争议[7]。研究认为，术后7d内是手术治疗外伤性视神经病的最佳时机，随着时间的增加，临床疗效越差[8]。本研究将外伤至手术间隔3d为研究因素，发现3d内接受手术的患者临床疗效优于3d后接受手术者。因此，我们认为外伤性视神经病的手术时机越早越好，即使不能急诊手术，也应在患者术后3d内进行。

3.3筛蝶窦积血与疗效本研究发现，筛蝶窦积血患者术后疗效不佳，其原因尚不清楚。研究认为，当后筛及蝶窦积血时间较长，能够导致筛蝶窦内有害物质不能及时被排除，从而对视神经造成持续性的刺激并影响疗效及预后[9-10]。因此，对于筛蝶窦积血患者，若接受糖皮质激素以及鼻减充血治疗积血不能被顺利排除时，应及时安排手术对积血进行清除，从而提高手术效果。

综上所述，经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病的临床疗效并不十分令人满意，特别对于术前无残余视力、伤后至手术间隔时间>3d及筛蝶窦积血的患者，手术效果较差。术前根据患者临床特点制定相应的手术方案，对疗效及预后有一定的积极作用。

[1]李欣，王东，李同丽，等.外伤性视神经病无光感15例诊治分析[J].中国药物与临床，2014，20(5)：650-652.

[2]李敏，瞿申红.经鼻内镜减压治疗外伤性视神经病16例疗效观察[J].广西医学，2013，35(12)：1 657-1 658.

[3]郑姣，王平，杨庆国，等.外伤性视神经病变致伤原因及视力预后的多因素分析[J].中国神经精神疾病杂志，2014，40(2)：71-74.

[4]LevinLA，BeckRW，JosephMP.Thetreatmentoftraumaticopticneuropathy：theInternationalopticnervetraumastudy[J].Ophthalmology，1999，106(7)：1 268-1 277.

[5]KangZ，LiJ，ZouY，etal.Diagnosisandtreatmentoftraumaticopticneuropathywithcarotidarterycavernoussegmentpseudoaneurysm[J].Laryngoscope，2013，123(11)： 2 591-2 597.

[6]杨晖，王伟，龙云峰，等.367例眼底内科住院患者无光感眼病种构成及视力恢复情况[J].中华眼底病杂志，2012，28(6)：606-609.

[7]李娜，陈敏，姜彦，等.外伤性视神经病的并发症分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(16)：743-745.

[8]王伟.糖皮质激素治疗间接性外伤性视神经病变的研究进展[J].中华实验眼科杂志，2014，32(1)：80-83.

[9]刘红兵，刘月辉，罗英，等.经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病临床观察[J].山东医药，2010，50(10)：99-100.

[10]WohlrabTM，MaasS，deCarpentiorJP.Surgicaldecompressionintraumaticopticneuropathy[J].ActaOphthalmolScand，2002，80(3)：287-293.

(收稿2015-07-11)

R774.6

A

1673-5110(2016)16-0054-02