立体定向手术与传统开颅手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效比较

孙　伟

河南信阳市中心医院神经外科　信阳　464000



立体定向手术与传统开颅手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效比较

孙伟

河南信阳市中心医院神经外科信阳464000

目的评价立体定向手术与传统开颅手术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效。方法回顾性分析我院收治的基底节区高血压脑出血患者的病历资料，根据手术方式分为立体定向组(A组)与传统手术组(B组)，对比2组病死率与术后1aGOS评分。结果共198例患者纳入研究，其中A组84例，B组114例，术后30d内共死亡64例，其中立体定向组23例，传统手术组41例，差异无统计学意义(P=0.203)，于年龄≤60岁或血肿体积≤60mL患者，立体定向组病死率明显低于传统手术组；术后1aGOS评分>3分者A组33例，B组20例，A组明显高于B组(P=0.001)。结论立体定向手术是治疗基底节区高血压脑出血的有效方式，尤其对于年龄≤60岁、血肿体积≤60mL的患者，立体定向手术较传统开颅手术可以降低病死率，改善患者预后。

高血压脑出血；基底节区；立体定向手术；开颅手术

高血压脑出血(Hypertensiveintracranialhemorrhage，ICH)是导致我国中老年人死亡的主要因素之一，是基于高血压动脉硬化性脑内小动脉破裂而形成血肿的一种自发性脑血管疾病。50%～70%ICH位于基底节区，发病后30d内病死率达33.3%～50.6%[1]。目前，关于ICH首选哪种手术方式尚有争议，近年来越来越多的研究主张尽可能清除血肿的同时减少对正常脑组织的损害[2]。立体定向手术定位准确，对正常脑组织损伤较小，日益受到关注。本研究比较立体定向手术与传统开颅手术治疗的疗效，旨在探讨基底节区高血压脑出血的合理治疗方案。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我科2012-04—2014-04手术治疗的自发性高血压脑出血患者198例，根据手术方式分为立体定向组(A组)84例与传统手术组(B组)114例。纳入标准：(1)患者有明确的高血压史；(2)手术前无高颅压危象或脑疝形成；(3)随访时间至少1a；(4)病历资料完整；(5)采用立体定向手术或者开颅血肿清除术。排除标准：(1)手术前患者已脑疝形成，濒死状态；(2)病历资料不完整。

立体定向组平均年龄(59.4±14.5)岁，其中≤60岁45例；女22例，男62例；术前GCS评分平均(8.6±3.6)分，其中15～13分17例，12～7分37例，6～3分30例；平均血肿体积(53.7±23.4 )mL，其中≤60mL者61例，>60mL者23例。传统手术组平均年龄(55.3±11.1)岁，其中≤60岁85例；女32例，男82例；术前GCS评分平均(7.8±3.2)分，其中15～13分13例，12～7分51例，6～3分50例；平均血肿体积(58.9±22.5)mL，其中≤60mL者70例，>60mL者44例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法与操作要点开颅手术：根据CT扫描以血肿为中心，做患侧马蹄形皮瓣，大小视血肿大小及部位而定。放射状剪开硬脑膜，经侧裂或颞叶切开脑岛皮质进入血肿腔，清除血肿后减张缝合硬脑膜，常规去骨瓣减压，血肿腔置管引流。立体定向手术：(1)一般采用局部麻醉，必要时可加用镇痛剂；(2)安装定向仪框架；(3)CT扫描定位，计算血肿量，并确定手术靶点；(4)头皮切开和颅骨钻孔，入颅点选择避开重要功能区且距血肿较近处；(5)安装定向仪导向装置；(6)血肿清除，置入细穿刺针试抽，液化的血肿可直接行血肿抽吸，较黏稠者可用尿激酶盐水冲洗抽出，血肿排出量以术前计算量的70%～85%为宜；(7)结束手术，固定引流管，缝合头皮，卸下立体定向仪，包扎切口；术后经常检查引流管是否通畅及引流液颜色，定时复查头部CT及用尿激酶溶解残余凝血块。

2　结果

术后立体定向组11例死于术后再出血，5例死于中枢衰竭，5例死于消化道出血及肺炎等并发症，2例死于心肌梗死。传统手术组18例死于术后再出血，9例死于中枢衰竭，12例死于消化道出血等并发症，2例死于肺梗死。相关性分析可见年龄≤60岁、血肿体积≤60mL患者，立体定向组病死率明显低于传统手术组。见表1。

患者长期预后采用术后1a患者GOS评分进行评价，GOS>3分为预后良好，GOS≤3分为预后较差。见表2。同样对于年龄≤60岁、血肿体积≤60mL患者，立体定向组GOS评分高于传统手术组。

表1　术后30 d死亡相关因素分析　(n)

表2　2组术后1 a GOS评分相关因素分析　(n)

3　讨论

颅内出血对脑组织可以造成原发性损害，如颅内高压、脑疝等。研究[3]报道，对于体积<60mL的血肿，其占位效应并非主要的致伤机制，溢出血管的血红蛋白对周围脑组织的毒性作用是影响患者预后的主要因素，早期清除血肿，不但可以降低病死率，还可以提高长期生活质量。

开颅血肿清除术是治疗高血压脑出血的经典方法，优点有视野清楚，血肿清除彻底，止血可靠，减压彻底等；然而其手术时间较长，对脑组织损伤较大，术后可能出现水电解质紊乱等。Mendelow等[4]研究发现，高血压脑出血患都发病后6个月的病死率和生活质量无明显差异。最近该研究第二期[5]结果显示，同样与保守治疗相比，早期手术并未能降低发病后6个月时病人的病死率，生活质量亦未有明显提高。所以对于高血压脑出血开颅血肿清除术的疗效未必有术者期望的好，原因可能是开颅手术本身对患者带来的损伤所致。

Zhou等[6]研究表明，立体定向术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血短期病死率无明显差异，但立休定向手术组远期预后明显提高。本研究结果也发现，2组术后30d病死率无明显差异(P=0.203)，但术后1a患者的生活状况(GOS评分)A组明显优于B组(P<0.001)。相关性分析发现年龄与患者的预后有关，年龄≤60岁者A组术后30天病死率明显低于B组，术后1a患者生活状况也明显优于B组；年龄>60岁者2组间短期与长期预后无明显差异。血肿体积是另一个影响预后的重要因素，血肿量>60mL者，2组患者预后无明显差异，血肿量≤60mL者，术后30d病死率A组明显低于B组(P=0.021)，术后1a患者的生活状况A组亦明显优于B组(P=0.003)。表明，对于年龄≤60岁，血肿体积≤60mL的高血压脑出血患者，采用立体定向手术治疗患者受益较开颅手术高。

立体定向手术治疗高血压脑出血具有以下优点：(1)创伤小，定位准，术后恢复快；(2)局麻下即可进行，手术时间短；(3)手术创伤小，脑损伤轻微，对其他系统器官干扰较小。特别适合清除位于脑深部如丘脑的血肿，也适合对老年人，身体状况较差的病人。但对于已有高颅压危象特别是已发生脑疝者，此术式并不能改变预后，对于出血时间较长，出血量较大(>60mL)、脑水肿明显者，此术式减压效果不明显，应慎用，而开颅血肿清除加去骨瓣减压术则能显示优越的减压效果。两种术式各具优点，应在实际工作中灵活掌握。

[1]FogelholmR，MurrosK，RissanenA，etal.Longtermsurvivalafterprimaryintracerebralhaemorrhage：aretrospectivepopulationbasedstudy[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76(11)：1 534-1 538.

[2]ZhouH，ZhangY，LiuL，etal.Aprospectivecontrolledstudy：minimallyinvasivestereotacticpuncturetherapyversusconventionalcraniotomyinthetreatmentofacuteintracerebralhemorrhage[J].BMCNeurol，2011，11：76.

[3]MillerCM，VespaPM，McArthurDL，etal.Framelessstereotacticaspirationandthrombolysisofdeepintracerebralhemorrhageisassociatedwithreducedlevelsofextracellularcerebralglutamateandunchangedlactatepyruvateratios[J].NeurocritCare，2007，6(1)：22-29.

[4]MendelowAD，GregsonBA，FernandesHM，etal.EarlysurgeryversusinitialconservativetreatmentinpatientswithspontaneoussupratentorialintracerebralhaematomasintheInternationalSurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage(STICH)：arandomisedtrial[J].Lancet，2005，365(9 457)：387-397.

[5]MendelowAD，GregsonBA，RowanEN，etal.Earlysurgeryversusinitialconservativetreatmentinpatientswithspontaneoussupratentoriallobarintracerebralhaematomas(STICHII)：arandomisedtrial[J].Lancet，2013，382(9 890)：397-408.

[6]ZhouH，ZhangY，LiuL，etal.Minimallyinvasivestereotacticpunctureandthrombolysistherapyimproveslong-termoutcomeafteracuteintracerebralhemorrhage[J].JNeurol，2011，258(4)：661-669.

(收稿2015-10-14)

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1673-5110(2016)16-0114-02