60例三角纤维软骨复合体损伤治疗的回顾性分析

肖琦科，魏玉珊

60例三角纤维软骨复合体损伤治疗的回顾性分析

肖琦科，魏玉珊

目的 探讨三角纤维软骨复合体损伤（TFCC）的临床特点及治疗结果。方法 对在本院治疗的60例TFCC的患者进行回顾性分析，患者年龄（32.5±10.3）岁。根据Palmer分类法明确TFCC类型，选择不同的腕关节镜下手术方法进行治疗；根据患者术前和术后6、12个月的Cooney腕关节功能评分、VAS评分和术后关节肿胀、尺侧弹响及尺腕应力试验阳性等并发症发生情况，评价不同手术方式对TFCC的治疗效果。结果 与术前相比，患者术后6和12个月的Cooney评分均显著提高（P＜0.05），而VAS评分显著降低（P＜0.05），术后12个月的Cooney和VAS评分均优于术后6个月的评分（P＜0.05）。伴有关节肿胀和尺侧弹响的患者，术后症状均消失。术前尺腕应力试验阳性的56例患者，术后减少到4例。结论 腕关节镜对TFCC诊断灵敏，优于其他诊治手段。腕关节镜下清创术对于Ⅰ型TFCC具有较好的治疗效果，而对于Ⅱ型TFCC，该手术方式治疗作用有限。

TFCC；Palmer分类法；Cooney腕关节功能评分；VAS评分

三角纤维软骨复合体是腕关节当中一类具有重要生物力学功能的结构［1］，维持着腕关节和远端桡尺关节的稳定性，此结构受到损伤后，将影响患者的腕关节功能，产生腕尺侧疼痛、腕无力等一系列症状，影响患者的生活质量［2］。腕关节骨骼结构较为复杂，受损后治疗难度大。腕关节镜是一类新型的医疗器械，对三角纤维软骨复合体损伤（triangular fibrocartilage complex，TFCC）兼具诊断与治疗功能［3］。本研究选取在本院骨科治疗的60例TFCC患者，对其临床特点及治疗效果进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2013年12月～2014年12月本院骨科收治TFCC患者共计60例，均通过腕关节镜检查确诊，主要临床症状为腕关节尺侧疼痛、腕部无力、用力握拳时疼痛明显。其中，男43例，女17例，平均年龄（32.5±10.3）岁，均为外伤导致的TFCC，均在受伤后48 h内到医院就诊，受伤类型：扭伤31例，跌伤19例，撞伤10例；Palmer分型：ⅠA型29例，ⅠB型11例，ⅠD型5例，ⅡB型9例，ⅡD型6例。其中，27例伴关节肿胀，35例伴尺侧弹响；尺腕应力试验阳性56例，阴性4例。

1.2 治疗方案 患者取仰卧位，麻醉臂丛神经，将止血带气囊置于上肢，让患者保持肩关节外展90°，肘关节屈曲90°的姿势，使用专用网状指套将2、3、4指牵引于腕关节牵引架上。将2.7 mm腕关节镜（美国史塞克内窥镜公司，型号：IDEAL EYES800）从背侧第3、4伸肌腱鞘之间插入，检查TFCC情况。探针从背侧第4、5伸肌腱鞘之间入路进入，确认撕裂情况。若中心性损伤或者桡侧缘撕裂，则从背侧第3、4伸肌腱鞘之间施行边缘切除术或离子刀（浙江天松医疗器械股份有限公司，型号：E8041）清创术；若为尺侧边缘部撕裂，TFCC程度较小，则从背侧第1、2伸肌腱鞘之间施行腰穿针自内向外缝合；TFCC程度较大，则直接切除。

1.3 观察指标 （1）腕关节功能评价［4］：采用Cooney腕关节功能评分，对患者术前及术后6、12个月的腕关节功能、活动范围、屈曲活动度与握力进行评价，Cooney评定标准分为优（＞90分），良（80～90分），一般（60～80分），差（＜60分）4级。（2）痛觉评价：采用VAS量表评价对患者术前及术后6、12个月的痛觉情况进行评估。（3）并发症：观察术后12个月内患者并发症等发生情况，包括关节肿胀、尺侧弹响、尺腕应力试验阳性。关节肿胀：肉眼可见腕尺侧不正常隆起，按压有疼痛感；尺侧弹响：对患者腕尺偏或腕尺侧施行应力增加的行为，可听见“卡啦”音或腕尺侧的“弹响”；尺腕应力试验：患者屈肘放置于检查桌，检查者使患者腕向尺侧偏斜，同时使腕部由掌侧向背侧移动并通过腕尺侧施加轴向负荷，如有研磨感和疼痛，即为阳性。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组内术前与术后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究60例中，随访时间3～18个月。与术前相比，各类型TFCC术后6、12个月的Cooney评分均明显提高（P＜0.05），且术后12个月Cooney评分明显高于术后6个月的评分 （P＜0.05）。与术前相比，各类型TFCC术后6、12个月的VAS评分均明显降低（P＜0.05），且术后12个月VAS评分明显低于术后6个月的评分（P＜0.05）。见表1。

术前关节肿胀有27例，尺侧弹响有35例，术后关节肿胀和尺侧弹响症状均消失；术前尺腕应力试验呈阳性56例，术后仅ⅡB、ⅡD型患者分别有3例和1例的尺腕应力试验呈阳性，其他患者均为阴性。

表1 备类型TFCC术前术后的Cooney和VAS评分情况

3 讨论

3.1 TFCC的诊断 三角纤维软骨复合体是指腕关节尺侧的一组重要结构，包括关节盘、半月板同系物、掌侧和背侧远尺桡韧带、尺侧伸腕肌腱鞘深层、尺侧关节囊、尺月韧带和尺三角韧带。TFCC复杂的解剖和多重的功能，使其易于遭受外伤和出现退变［5］。

TFCC的主要临床表现为：尺腕侧疼痛、弹响、尺骨远端区域压痛、碗尺侧鼻烟窝及尺腕关节间隙的压痛、尺侧应力试验阳性［6］。TFCC后由于局部血流受阻，及纤维软骨组织愈合速度缓慢，患者会感觉到碗尺侧存在弥漫性的钝痛。这种钝痛导致患者腕部无力或力弱的现象产生。诊断TFCC，首先应采取常规腕关节X线片，确认是否存在骨折现象，X线片主要是观察尺骨在TFCC受损后是否有尺骨正向变异，对于TFCC的病变不能确诊［7］。腕关节造影是TFCC后常用的一个辅助诊断措施，常利用腕中关节、桡腕关节、桡尺远侧关节彼此互相独立，互不相通这一特点进行诊断。若TFCC受损，则造影剂就会从一个关节腔流到另一个关节腔。但腕关节造影存在阳性率低、有假阳性情况发生、无法确认损伤部位具体情况等缺点，有条件的患者宜采用MRI进行检查。MRI对于TFCC撕裂性损伤诊断较为准确，然而对于尺月、尺三角韧带破裂方面不甚灵敏［8］。若MRI检查正常，不能排除TFCC的可能性，对于存在腕关节疼痛及活动功能低下的患者或高度怀疑TFCC的患者，应采取腕关节镜检查。腕关节镜检查是目前诊断TFCC的金标准。TFCC的程度、位置可以通过腕关节镜准确地反映出来，并且可利用腕关节镜进行精确治疗。本次收治的患者均通过腕关节镜确诊为TFCC，并根据Palmer分型，采用了不同手术方式进行治疗。

3.2 TFCC的治疗手段 TFCC的治疗手段包括手术方法和非手术方法，非手术方法主要是药物治疗和外固定支架，手术方法包括撕裂处清创、TFCC部分或全部切除、TFCC修复、尺骨头短缩或部分切除手术等。

Woitzik等［9］报道了将腕关节镜用于 TFCC治疗，证明该手术方式对TFCC供血区和无供血区均具有较好地局部清创作用。Oda等［10］对38例TFCC患者进行回顾性分析，发现单纯采用腕关节镜治疗Ⅰ型TFCC，可以取得较好的治疗效果，但对Ⅱ型TFCC治疗效果不佳。本组患者术前Cooney评分均较低，评级为差，采用腕关节镜手术治疗后12个月，Cooney评分显著提高，除ⅠD型评级为良外，其余损伤类型术后治疗均达到优。这是因为腕关节镜手术可以减小对腕关节软组织的损伤，术后康复更快。ⅠD型损伤是TFCC从桡骨附着处撕裂，该部位无血供，选用何种治疗方式目前尚有存有争议。本研究采用关节镜下清创的方式治疗ⅠD型损伤，术后Cooney评分达到良。说明对于ⅠD型损伤，临床采用腕关节镜下切开修补的方式，可取得较好的治疗效果，与既往郑鑫等［11］研究结果相符。

本组患者术前痛觉感受较强，术后6、12个月痛觉感受明显下降（P＜0.05）。术后治疗效果优于相关的报道［10］。此外，术后本组患者关节肿胀以及尺侧弹响等并发症消失，但尺腕应力试验方面，其中术后Ⅱ型TFCC的B型和D型仍有4例呈阳性。Ⅱ型TFCC大多属于慢性疾病，若尺骨诊断发生正向或者中性变异且症状持续＞1年者，则应行尺骨短缩术。单纯采用腕关节镜下清创术，治疗效果欠佳，与既往的结果相符［10］。

综上所述，TFCC主要临床表现为腕尺侧疼痛、腕无力。腕关节镜对TFCC诊断灵敏，优于其他诊治手段。腕关节镜下清创术对于Ⅰ型TFCC具有较好的治疗效果，对于Ⅱ型TFCC，该手术方式治疗作用有限。

［1］江涛.腕关节镜治疗腕三角纤维软骨盘损伤［J］.实用医学杂志，2013，29（15）：2584-2585.

［2］Kovachevich R，Elhassan BT.Arthroscopic and open repair of the TFCC［J］.Hand Clin，2010，26（4）：485-494.

［3］彭亮权，欧阳侃，陆伟，等.ⅠD型三角纤维软骨复合体损伤的关节镜下修复［J］.中国内镜杂志，2011，17（12）：1328-1330.

［4］Hagert E，Lalonde D.Wide-awake wrist arthroscopy and open TFCC repair［J］.J Wrist Surg，2012，1（1）：55-60.

［5］Lalonde DH.Reconstruction of the hand with wide awake surgery［J］.Clin Plast Surg，2011，38（4）：761-769.

［6］米琨，刘武，刘鹏飞，等.腕关节镜下治疗三角纤维软骨复合体损伤［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25（1）：5-8.

［7］杨顺，张清，王冠，等.腕关节镜下不同手术方式治疗各型三角纤维软骨复合体损伤疗效观察［J］.中国运动医学杂志，2015，34（4）：366-369.

［8］Watanabe A，Souza F，Vezeridis P，et al.Ulnar-sided wrist pain Ⅱ.Clinical imaging and treatment［J］.Skeletal Radiol，2010，39 （9）：837-857.

［9］Woitzik E，deGraauw C，Easter B.Ulnar impaction syndrome：a case series investigating the appropriate diagnosis，management，and post-operative considerations［J］.J Can Chiropr Assoc，2014，58（4）：401-412.

［10］Oda T，Wada T，Iba K，et al.Reconstructed animation from four-phase grip MRI of the wrist with ulnar-sided pain［J］.J Hand Surg，2013，38（7）：746-750.

［11］郑鑫，高伟阳，蒋良福，等.腕关节镜对三角纤维软骨复合体损伤的诊断和治疗价值分析［J］.中华手外科杂志，2011，27（3）：141-144.

Retrospective analysis of treatment of 60 cases of triangular fibrocartilage complex injury

Xiao Qike，Wei Yushan Department of Orthopedics，Baoji City Traditional Chinese Medicine Hospital，Baoji，Shaanxi，721001，China

Objective To explore the clinical features and treatment outcomes of triangular fibrocartilage complex（TFCC）injury. Methods A total of 60 patients with TFCC injury admitted to our hospital were selected for the retrospective analysis.These patients aged 32.5±10.3.The type of TFCC injury was identified by Palmer classification in order to treat different TFCC injuries with different wrist joint microscopic surgeries；the efficacy of different surgeries in the treatment of TFCC injuries was evaluated according to the Cooney wrist joint function scores and VAS scores 6 and 12 months before and after the operation，and the incidence of such complications as postoperative arthroncus，ulnar side snap and positive results of ulnar wrist stress test.Results The Cooney scores 6 and 12 months after the operation increased greatly （P＜0.05），but VAS scores decreased significantly （P＜0.05）；the Cooney and VAS scores 12 months after the operation were better than those six months after the operation（P＜0.05）.The postoperative symptoms such as arthroncus and ulnar side snap disappeared.56 cases of positive ulnar wrist stress test before the operation decreased to four. Conclusion Wrist arthroscopy is sensitive to the diagnosis of TFCC injuries and superior to other means of diagnosis and treatment. Wrist arthroscopic debridement has good effects on the treatment of type I TFCC injury but limited effects on type II TFCC injury.

TFCC；Palmer classification；Cooney wrist joint function scores；VAS scores

R 684.7

A

1004-0188（2016）09-1002-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.016

2015-12-21）

721001陕西 宝鸡，宝鸡市中医医院骨科