伊曲康唑联合硝酸咪康唑栓治疗VVc的疗效观察及易感因素分析

广东省惠州市惠阳区淡水街道办计划生育服务所（516211）黎秋燕

念珠菌性外阴阴道炎(Vulvovaginal Candidiasis，VVc)是广大育龄妇女常见病与多发病之一，VVc的病原体80%～90%为白假丝酵母菌，10%～20%为非白假丝酵母菌。白假丝酵母菌为条件致病菌，常定植于口腔、阴道、肠道等部位。当机体抵抗力下降或阴道局部环境有利于假丝酵母菌大量增殖时，将诱发VVc的发生[1]，严重影响妇女身心健康，其发病遍及全球。发病机理尚未完全明确。口服激素、长期使用抗菌药物、糖耐量异常、免疫缺陷及环境因素等皆与此病发病有关[2]。本文探讨伊曲康唑联合硝酸咪康唑栓治疗VVc的效果，对易感因素进行分析，为临床治疗VVc提供参考，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 病例来源 2012年1月～2013年12月到本计生站妇科门诊就诊的VVc女性患者480例，均为非妊娠期及哺乳期妇女，首次发病，无唑类抗真菌药物过敏史，无肝、肾、血液系统疾病，治疗前检查肝、肾功能无异常，无使用激素及糖耐量异常。治疗前一周内停用其他咪康唑药物。

1.2 VVc诊断标准：①外阴瘙痒、灼痛，性交疼痛，阴道分泌物增多；②分泌物为白色稠厚、凝块或豆腐渣样；③常规妇检可见外阴及阴道黏膜红肿，小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色凝块样分泌物；④分泌物用0.85%Nacl溶液加10%KOH1～2滴涂片（湿片法）在显微镜下找到酵母菌孢子或假菌丝，同时进行分离培养。

1.2 治疗方法：480例患者随机分为两组：研究组(240例)给予伊曲康唑口服400mg／d，连用7d，同时用硝酸咪康唑栓(400mg／枚)每晚放入阴道深部，连用7d；对照组(240例)单用硝酸咪康唑栓治疗，连用7d。两组患者年龄20～55岁，平均年龄32岁；在病情、年龄、婚姻状况、职业、体重指数等方面大体一致，无明显差异。

1.3 疗效判定标准 痊愈：临床体征、症状完全消失，分泌物涂片镜检和培养均为阴性；显效：临床体征、症状好转，分泌物涂片镜检和培养阴性；有效：临床体征、症状好转，分泌物涂片镜检和(或)培养阴性或阳性；无效：临床体征、症状无改变或加重，真菌直接镜检和(或)培养阳性。

1.4 统计学方法 两组患者治疗效果比较采用X2检验，P<0.05为有显著性差异。

1.5 随访：分别于治疗后7天、28天进行随访。随访内容包括临床体征、症状，并做镜检、培养。

2 结果

2.1 两组患者疗效情况，见附表。

2.2 不良反应 研究组仅有少数患者出现，如恶心3例（1.25%）、呕吐2例（0.83%）、乏力2例（0.83%）、食欲下降1例（0.42%）等不良反应，停药后症状消失。

3 讨论

VVc曾称为霉菌性阴道炎，其病原菌是以白假丝酵母菌为主，其他假丝酵母菌如光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、近平假丝酵母菌等占少数。当机体的抵抗力下降时，白假丝酵母菌等通过形成假菌丝、产生特异酶类、增加黏附力等致病因素而使其致病力增强从而侵入人体不同部位，如阴道、肠道、体表伤口等，导致人体感染[3]。伊曲康唑(itraconazole，ICZ)是一种合成的高效、口服的亲脂性三氮唑类广谱抗真菌药，其作用机制是高选择性地抑制真菌细胞的细胞色素酶。依赖酶的活性，导致真菌细胞膜损伤，从而使真菌细胞死亡。ICZ的高亲脂性、亲角质性特点，使其在脂肪组织、网膜、皮肤、指（趾）甲及子宫内膜、宫颈和阴道粘膜中浓度较高。对97%以上常见酵母菌(白假丝酵母菌及非白假丝酵母菌)的生长有抑制作用。口服ICZ 6～8h后，阴道局部药物浓度可达到血药浓度的2.9倍，10h～13h高达4～5倍，从而较好地解决了局部用药对阴道粘膜深层假丝酵母菌疗效不佳的问题[4]。本次研究结果表明口服ICZ治疗VVc起效快且作用持久，临床疗效满意，并表现出良好的“药物后效应”。口服ICZ用药方便，疗程短，副作用少且轻微，患者依从性好，值得临床推广使用。硝酸咪康唑可通过干扰细胞色素P-450的活性，从而抑制真菌细胞膜主要固醇类-麦角固醇的生物合成，损伤真菌细胞膜并改变其通透性，以致重要的细胞内物质外漏；也可抑制真菌的三酰甘油和磷脂的生物合成，抑制氧化酶和过氧化酶的活性，引起细胞内过氧化氢积聚导致细胞亚微结构变性和细胞坏死，最终导致真菌的死亡，且对瘙痒具有迅速的缓解作用。本研究结果显示：伊曲康唑联合硝酸咪康唑栓治疗VVc效果比单用硝酸咪康唑栓效果更好，7天、28天随诊复发率低，治疗效果满意，两组患者治疗效果有显著性差异（P<0.05）。

附表 两组患者不同随访时间疗效情况比较(例，%)

VVc是常见妇科病之一，好发于育龄妇女，孕妇及非孕妇阴道中常有酵母菌定植。但通常并无临床体征、症状。通常当妇女阴道内环境酸碱度改变、机体抵抗力降低时，某些因素改变了阴道微生物群的平衡，使假丝酵母菌得以过度生长而引起人体致病。文献资料报道VVc好发时期为月经前，其机理是黄体期人体外周血液中单核细胞活性产物对假丝酵母菌芽管抑制作用下降，使芽管大量产生而诱发VVc[5]。周围环境与VVc的发病密切相关，文献报道对VVc感染进行分析发现：居所通风条件差易致室内空气湿度过大，使假丝酵母菌容易生长；工作压力与强度亦是影响因素之一，这可能因人体长期承受高强度工作压力，使自身的免疫机能降低有关；某些人的不良行为也可引起VVc，经常穿紧身裤袜或每天24h使用卫生护垫均会使会阴部的湿度及温度上升，给假丝酵母菌生长提供可能；家用洗衣机放在相对潮湿的场所，有调查显示洗衣机里面易滋生假丝酵母菌，内衣裤用洗衣机洗涤易被假丝酵母菌污染[6]。阴道内环境呈弱酸性，许多菌群共同定植于阴道内，互相拮抗与维持平衡。经常阴道冲洗、用含药物洗液清洗外阴改变了阴道内的酸碱度和菌群间的平衡，造成阴道内环境的改变，从而使阴道上皮的抵抗力降低引起VVc[6][7]。

VVc的经常复发通常与一些因素相关，主要包括体内雌激素水平增高，糖耐量异常，长期使用免疫抑制剂、广谱抗菌药物及皮质类固醇激素或T淋巴细胞缺陷的其他病因存在等。在临床中，假丝酵母菌病患者曾患有其他疾病而大量使用广谱抗菌药物。调查表明，β-内酰胺素类、大环内酯素类及四环素类抗菌药物的大量应用常可加重及诱发VVc的发生。因为长期大量应用β-内酰胺素类等广谱抗菌药物可抑制细胞对糖的利用率，破坏阴道内菌群平衡，造成假丝酵母菌的过度繁殖[8][9]。对VVc患者尽管可找出某些诱因，但去除其诱因并不能完全阻止其发生，有些学者认为预防或维持系统性抗真菌治疗包括同时给予性伴进行治疗，阻断传染源，其可以有效地降低VVc的发生率。但目前对VVc的致病原理仍未完全明了，对该病的治疗和预防复发仍无很满意的治疗措施。但是通过临床观察发现，采取系统性使用抗真菌药对假丝酵母菌病的治疗及预防复发确实起到一定作用。同时，由于VVc可通过性接触传播，治疗期间应避免性接触或采用安全措施。并且避免通过厕盆、浴巾、家庭成员内衣裤混洗等交叉感染[10]。

综上所述，VVc的发生与诸多因素如：妇女自身抵抗力、周围环境及不良生活习性等具有密切的相关。因此，要采取多种途径，加强对妇女VVc防治知识的健康宣教，针对VVc的发生易感因素采取针对预防措施，养成良好的卫生习惯、增强机体自身免疫力，尽量减少VVc的发生和复发[11][12]。