磁共振肩关节造影在肩袖完全撕裂诊断的临床应用

张振勇， 王海波， 娄晓宇， 苗宝娟， 周山， 王冲， 孟静



·骨骼肌肉影像学·

磁共振肩关节造影在肩袖完全撕裂诊断的临床应用

张振勇， 王海波， 娄晓宇， 苗宝娟， 周山， 王冲， 孟静

目的：探讨磁共振肩关节造影检查对肩袖完全撕裂的诊断价值。方法：回顾性分析54例肩袖完全撕裂MR关节造影及MRI表现，与肩关节镜手术结果对照。结果：54例肩袖完全撕裂病例，MRI诊断的敏感度、特异度及准确度分别是87.03%、50.00%和79.41%；MR关节造影诊断Ⅰ型9例、Ⅱ型21例，其敏感度分别为88.89%、95.24%；特异度分别为97.87%、97.14%；准确度分别为96.43%、96.43%；明显高于常规MRI诊断，差异均有统计学意义(P<0.05);与关节镜结果对比，其一致性极佳(Kappa=0.841)；而对于Ⅲ型肩袖完全撕裂，MR关节造影均不能显示。结论：MR关节造影能较准确判断Ⅰ型、Ⅱ型肩袖完全撕裂范围及程度，是MRI诊断肩袖损伤的有效补充，为临床诊断和治疗能提供更准确的依据，而对于Ⅲ型肩袖完全撕裂，MR关节造影不能显示其损伤部位及程度，无法对其进行诊断。

磁共振成像； 肩关节； 撕裂伤； 对比剂

肩袖损伤是肩关节疼痛和功能障碍常见病因，其诊断相对复杂，被误诊为肩周炎的不在少数[1]。肩袖损伤常由肩峰下撞击综合征或外伤导致，分为部分性撕裂和完全性撕裂，且撕裂后不易修复，部分性撕裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性撕裂，因此，早期明确诊断及治疗尤为重要。随着磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)临床广泛应用，其对肩袖损伤的诊断技术日臻成熟[2]，但常规MRI检查对肩袖损伤的显示仍然有其局限性[3]，存在较多不确定诊断。磁共振关节造影(MR Arthrography)通过肩关节穿刺造影后，运用MRI T1WI序列对肩关节进行检查，在对比剂衬托下可以清晰显示关节软骨及肩袖的形态、信号的改变，理论上可以准确诊断肩袖损伤情况。本研究主要通过回顾分析54例肩袖完全撕裂的常规MRI及MR关节造影影像资料，并与关节镜手术结果作比较，评价MR关节造影在肩袖完全撕裂诊断中的应用价值。

材料与方法

1.一般资料

搜集漯河医专二附院和本院2011年5月-2015年6月收治肩袖完全撕裂患者54例，其中男33例，女21例，年龄27～77岁，平均41.3岁；左肩19例，右肩35例。其中12例有明确外伤史，其余31例均无明确外伤史。临床主要表现为肩部慢性疼痛并伴有不同程度的肩关节活动受限。疼痛弧试验阳性，肱骨大结节与肩峰撞击试验阳性。所有病例均行常规MRI及MR关节造影检查并经关节镜手术证实为肩袖完全撕裂。

2.设备及检查技术

采用美国通用公司生产的GE Hde Signa 1.5T超导型MR仪，GPFLEX软线圈。平扫及造影检查均采用仰卧位，头先进，手中立位(拇指朝上)。常规MRI扫描斜冠状面：FSE T1WI(TR 550 ms，TE 10.5 ms)、FSE PDWI(TR 2550 ms，TE 35 ms)；轴面：GRE T2*WI(TR 1200 ms，TE 6.8 ms)；斜矢状面：FSE PDWI(TR 25 00ms，TE 42 ms)；矩阵288×192，视野16 cm×16 cm，层厚4 mm，层距0.5 mm，激励次数(NEX)2～4。

MR关节造影：将1 mL钆喷酸葡胺注射液(0.5 mmol/L，广州康臣药业有限公司)用100 mL生理盐水稀释，吸取5 mL对比剂稀释液，再混入利多卡因5 mL及碘普罗胺注射液5 mL；利用回形针在X线透视下定位，在肱-盂关节上部间隙选择穿刺点(喙突外下缘、肱盂关节下1/3处)，皮肤消毒后穿刺关节腔，先注射少许对比剂经透视确定位于关节腔内，再注入对比剂约12～15 mL，充分活动肩关节30 min后行横轴面、斜冠状面和斜矢状面压脂T1WI(TR 550 ms，TE 10.5 ms)，视野16 cm×16 cm，层厚4 mm，层间距0.5 mm，NEX 2。

3.评价方法

MR关节造影及MRI诊断由两名(或以上)高年资医师独立阅片、诊断，结果不一致时，多人会诊、讨论、最终达成一致，最后与关节镜手术结果进行对比。主要观察肩袖的轮廓、形态、信号；继而观察肩袖周围结构及肱骨大结节骨质情况。MRI诊断肩袖完全撕裂采用以下公认的诊断标准[4，5]：在PDWI显示有高信号影贯穿冈上肌腱的全层，伴或不伴肌腱短缩。MR关节造影诊断肩袖完全撕裂标准[6]：压脂T1WI图像见贯穿肩袖肌腱的高信号对比剂，同时肩峰下和三角肌下滑囊内有对比剂并伴有肩袖肌腱形态异常。

肩袖完全撕裂(累及肩袖全层)：Ⅰ型，裂口大，伴肌腱短缩；Ⅱ型，裂口小，不伴肌腱短缩；Ⅲ型，无裂口，肌腱肿胀。

4.关节镜手术

均由关节骨科同一组经验丰富的医师完成，对MRI及MR关节造影提示病损部位重点检查，并与MRI及MR关节造影图像认真比对。

5.统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，以肩关节镜检查作为标准诊断结果，计算MRI和MR关节造影对诊断肩袖完全撕裂的敏感性、特异性和准确性；采用χ2检验明确MRI及MR关节造影诊断肩袖完全撕裂与肩关节镜的一致性，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

1.关节镜诊断结果

本组54例肩袖完全撕裂中Ⅰ型9例(16.67%)、Ⅱ型21例(38.89%)、Ⅲ型24例(44.44%，表1)。

2.MRI诊断结果

本组54例肩袖完全撕裂中Ⅰ型(图1a)8例(14.81%)、Ⅱ型(图2a)24例(44.44%)、Ⅲ型(图3)22例(40.74%)。

3.MR关节造影诊断结果

本组54例肩袖完全撕裂中Ⅰ型(图1b)9例(16.67%)、Ⅱ型(图2b)21例(38.89%)，MR关节造影图像可见贯穿肩袖肌腱的对比剂高信号，同时肩峰下和三角肌下滑囊内有对比剂；Ⅲ型0例(表1、2)。

表2　不同类型肩袖完全撕裂的诊断效能比较　(%)

与关节镜结果对比，常规MRI诊断的敏感度、特异度及准确度分别是87.03%、50.00%和79.41%，其一致性较好(Kappa=0.791)，差异均有统计学意义(P<0.05)。MR关节造影诊断Ⅰ型、Ⅱ型肩袖完全撕裂的敏感度分别为88.89%、95.24%，特异度分别为97.87%、97.14%，准确度分别为96.43%、96.43%，明显高于常规MRI诊断，与关节镜结果对比，其一致性极佳(Kappa=0.841)，差异均有统计学意义(P<0.05)；而对于Ⅲ型肩袖完全撕裂，MR关节造影均不能显示。

讨　论

肩袖损伤在临床较为常见，是指构成肩袖的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌肌腱的损伤。肩袖完全撕裂常原发于冈上肌腱，而单纯的肩胛下肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱撕裂非常少见[4，7]，这是由于冈上肌在肩袖中是肩部四周力量集中的交叉点，因而极易受损，故肩袖损伤常以冈上肌肌腱的症状比较突出。患者常感肩外侧疼痛较甚，外展时疼痛加剧，肩部主动外展受限，肱骨大结节部有明显按压痛。

关节镜是诊断肩袖损伤的“金标准”[8]，但其检查为侵入性，且技术要求和费用都比较高，故不能作为常规诊断肩袖损伤的方法。肩袖损伤的程度不同，其形态学改变亦有差异，这将影响到治疗方法的选择及疗效[9]。常规MRI为一种无创伤性检查手段，能较好显示肩袖结构及病变，是肩袖损伤的首选检查方法[10]。肩袖肌腱在MRI所有序列均呈中低信号。肩袖损伤时可见肌腱外形及信号改变，肩袖的完全撕裂为肌腱的连续性中断、撕裂，从关节面延伸到滑囊面，在压脂PDWI序列观察到肌腱全层的高信号影，伴或不伴肌腱短缩。本组54例肩袖完全撕裂，MRI诊断为Ⅰ型(图1a)8例(14.81%)、Ⅱ型(图2a)24例(44.44%)、Ⅲ型(图3)22例(40.74%)。与关节镜结果对比，MRI诊断的敏感度、特异度及准确度分别是87.03%、50.00%和79.41%，与刘佳超[11，12]等研究结果类似。说明肩关节MRI是诊断肩袖完全撕裂较为可靠的方法。

随着MRI在临床广泛应用，认为其是评价肩袖病变的较好方法[13]，但常规MRI检查对肩袖损伤的显示仍然有其局限性[3]，对于小而深的部分撕裂与撕裂口较小的完全撕裂肩关节常规MRI有时难以区分[14]。MR关节造影是通过穿刺关节腔，注入对比剂，使关节囊充盈，可使对比剂进入撕裂后的缺损区或撕裂的纤维内，提高了韧带与周围结构的对比度，从而提高了诊断的敏感性。本组54例肩袖完全撕裂，MR关节造影诊断为Ⅰ型(图1b)9例(16.67%)、Ⅱ型(图2b)21例(38.89%)，图像可见贯穿肩袖肌腱的对比剂高信号，同时肩峰下和三角肌下滑囊内有对比剂并伴有肩袖肌腱形态异常。MR关节造影诊断Ⅰ型、Ⅱ型肩袖完全撕裂的敏感度分别为88.89%、95.24%，特异度分别为97.87%、97.14%，准确度分别为96.43%、96.43%。其敏感度、特异度及准确度均明显高于常规MRI。其中有1例MR关节造影诊断为Ⅰ型损伤而关节镜结果为Ⅱ型损伤，主要因为撕裂处瘢痕组织增生、充填而造成了误诊。而对于Ⅲ型肩袖完全撕裂，由于损伤的肩袖肌腱仅表现为肌腱的肿胀，而肌腱纤维的连续性没有中断，也没有裂口，MR关节造影时对比剂无法进入肿胀的肌腱内，所以MR关节造影不能显示其损伤部位及程度，无法对其进行诊断。

由此可知，MR关节造影对于Ⅰ、Ⅱ型肩袖完全撕裂可以较准确判断肩袖损伤的程度、位置，特别对于Ⅱ型肩袖完全撕裂，常规MRI成像可能诊断为部分撕裂，而MR关节造影可以较准确诊断。对于Ⅲ型肩袖完全撕裂，MR关节造影难以显示其损伤部位及程度；而MRI以其较高的敏感度、特异度及准确度，可以对Ⅲ型肩袖完全撕裂进行较为准确的诊断。由此，MR关节造影和MRI对肩袖完全撕裂诊断的互补性极佳，两者联合应用，对肩袖完全撕裂的诊断会更加准确，能为临床诊治提供更为可靠的依据。MR关节造影主要用于肩袖完整性的定性检查，对肩袖完全撕裂的诊断有较高的敏感性，但其不能反映肩袖组织的病理变化过程，并且其为侵袭性检查方法，不应作为一种常规检查, 其主要适用于常规MRI检查诊断困难者。

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The clinical application of MR shoulder arthrography in the diagnosis of complete tear of rotator cuff

ZHANG Zhen-yong,WANG Hai-bo,LOU Xiao-yu,et al.

Medical Imaging Department，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Henan 462000，China

Objective：To investigate the value of MR shoulder arthrography in the diagnosis of complete tear of rotator cuff.Methods:MR arthrography and MRI findings of 54 cases with complete tear of rotator cuff were retrospectively analysed,and compared with the results of shoulder arthroscopy.Results:In 54 cases with complete rotator cuff tear,MR arthrography showed type Ⅰcomplete rotator cuff tear in 9 cases and type Ⅱcomplete rotator cuff tear in 21 cases.The sensitivity was respectively 88.89% and 95.24%,the specificity was respectively 97.87% and 97.14%and the accuracy was respectively 96.43% and 96.43%.All the above diagnostic results were obviously higher than those with conventional MRI，whose diagnostic sensitivity,specificity and accuracy were respectively 87.03%，50.00% and 79.41%，with a statistical difference (P<0.05).Compared with shoulder arthroscopy,the diagnostic results showed excellent consistency (Kappa=0.841).However，MR arthrography was not able to show the type Ⅲ complete rotator cuff tear.Conclusion:MR arthrography is an effective complement of MRI in the diagnosis of rotator cuff injury.It can accurately diagnose the scope and degree of typeⅠand Ⅱ complete rotator cuff tear,providing accurate basis for clinical diagnosis and treatment.However，MR arthrography is not able to show and diagnose type Ⅲ complete rotator cuff tear.

Magnetic resonance imaging; Shoulder joint; Lacerations; Contrast media

462000河南，漯河医学高等专科学校第一附属医院影像科(张振勇、娄晓宇、苗宝娟、王冲、孟静)；462300河南，漯河医学高等专科学校第二附属医院影像科(王海波、周山)

张振勇(1972-)，男，河南漯河人，副主任医师，主要从事骨关节影像诊断工作。

漯河医学高等专科学校基金项目(2015-S-LMC21)

R445.2; R323.42; R264; R981.1

A

1000-0313(2016)06-0531-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.06.012

2015-11-16

2016-02-23)