重建接骨板治疗肩胛骨颈部及体部骨折的近期临床疗效分析*

张军　陈晓　曹烈虎　翁蔚宗　周启荣　汪琳　苏佳灿

（第二军医大学附属长海医院创伤骨科，上海200433）

重建接骨板治疗肩胛骨颈部及体部骨折的近期临床疗效分析*

张军陈晓曹烈虎翁蔚宗周启荣汪琳苏佳灿**

（第二军医大学附属长海医院创伤骨科，上海200433）

背景：肩胛骨骨折发生率逐年增高，对于移位较大的肩胛骨骨折，保守治疗往往存在骨折畸形愈合、肩周疼痛等问题。目的：探讨重建接骨板固定肩胛骨骨折的手术方式及临床疗效。方法：2011年8月至2014年9月共收治肩胛骨骨折患者34例，男28例，女6例；年龄24～67岁，平均（36.4±5.4）岁。按肩胛骨骨折Hardegger分型：肩胛体骨折27处，肩胛颈骨折15处，肩峰骨折1处，肩胛冈骨折4处，盂缘骨折2处，喙突骨折1处，盂窝骨折1处。术前Constant肩关节评分为12.0～25.6分，平均（18.7±6.4）分。受伤至手术时间为3～11 d，平均（6.4±1.1）d。记录患者并发症发生情况及末次随访Constant肩关节评分。结果：34例患者术后获11～17个月随访，平均（12.4±1.2）个月。骨折愈合时间为7～12周，平均（8.0±0.7）周，无伤口感染及愈合不良，无内固定断裂、松动、骨折不愈合及神经血管损伤等并发症发生。按照Constant肩关节评分标准评价患肩功能较术前显著改善，Constant评分为78.5～95.0分，平均（89.0±3.2）分（P＜0.05）。结论：重建接骨板治疗肩胛骨颈部及体部骨折可以获得良好复位，术后近期期肩关节功能良好。

肩胛骨；骨折；内固定器

【Abstract】Background:The incidence of the scapular fracture has been increased year by year.Conservative treatmentoften results inmalunion and shoulder pain for large injury.Objective:To discuss theoperationmethod and clinical outcomes of reconstruction plate fixation for scapular fracture.Methods:From August2011 to September 2014，34 patientsw ith scapular fractureswere treated.Therewere28malesand 6 femaleswith an averageage of（36.4±5.4）years（range，24-67 years）. According to the Hardegger classification:scapular body fracture in 27 cases，scapular neck fracture in 15，acrom ion fracture in 1，spine of scapula fracture in 4，glenoid rim fracture in 2，fracture of coracoid process in 1，and glenoid fossa fracture in 1.Preoperative Constant shoulder score was 18.7±6.4（range，12.0-25.6）.Themean period from injury to surgery was（6.4±1.1）d（range，3-11 d）.The incidence of complications and the Constant shoulder score were recorded at the last follow-up.Results:All the34 patientswere followed up for（12.4±1.2）monthson average（range，11-17months）.Themean healing time was（8.0±0.7）weeks（range，7-12 weeks）.No wound infection，poor healing，broken internal fixation，loosening，nonunion or nerve-vascular injuries occurred.Shoulder function was obviously improved according to the results of Constantshoulder score，and themean Constantscorewas89.0±3.2（range，78.5-95.0，P<0.05）.Conclusions:Scapularneck and body fractures treated w ith the reconstruction plate fixation can obtain good reduction and good short-term function of the shoulder joint.

【Key w ords】Scapula；Fractures，Bone；Internal Fixators

肩胛骨骨折发生率较低，占肩部骨折的3%～5%，占全身骨折的1%［1］。肩胛骨骨折多由车祸、高空坠落伤等高能量损伤引起，往往同时还伴有其他部位损伤，如锁骨骨折、肋骨骨折、肱骨骨折、肺挫伤等［2］。因其解剖位置的特殊性，首诊的漏诊率较高，常引起上肢和肩关节功能障碍。本研究采用重建接骨板内固定治疗34例肩胛骨骨折患者，术后并发症少，肩关节功能恢复良好，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

2011年8月至2014年9月共收治肩胛骨骨折患者34例，男28例，女6例；年龄24～67岁，平均（36.4± 5.4）岁。致伤原因：交通伤23例，高空坠落伤6例，重物砸伤5例。合并伤：肋骨骨折18例，锁骨骨折4例，肱骨近端骨折2例。按肩胛骨骨折Hardegger分型［3］：肩胛体骨折27处，肩胛颈骨折15处，肩峰骨折1处，肩胛冈骨折4处，盂缘骨折2处，喙突骨折1处，盂窝骨折1处。受伤至手术时间为3～11 d，平均（6.4±1.1）d。根据骨折部位及粉碎情况选择不同的手术入路进行治疗。术前按照Constant肩关节评分标准［4］评价患肩功能为12.0～25.6分，平均（18.7±6.4）分。

1.2手术治疗

肩胛骨外侧缘入路：全身麻醉满意后，患者取侧卧位，患肩在上，常规碘伏消毒患肩及上肢，切口自肩峰后缘沿肩胛骨外侧缘走行，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉，切断附着于肩胛冈切口下的部分三角肌，分离小圆肌与冈下肌间隙，显露关节肩胛骨颈部、体部，直视下复位并克氏针临时固定，重建接骨板塑形后置于骨折断端，两端至少3枚螺钉固定。冲洗伤口，内置负压引流管。

后方入路（Judet手术入路）：全身麻醉满意后，患者取俯卧位，常规碘伏消毒，切口从肩峰开始沿肩胛冈下缘，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈“L”型，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉，切断三角肌后部纤维，沿小圆肌与冈下肌间隙进入，显露肩胛冈下方骨部，直达肩胛骨外侧缘及颈部、体部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处，重建钢板塑形后置于骨折断端，两端至少3枚螺钉固定。冲洗伤口，内置负压引流管。

1.3统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验，检验标准α=0.05。

2　结果

34例患者均获得随访，随访时间11～17个月，平均（12.4±1.2）个月。按照Constant肩关节评分标准［4］评价患肩功能为78.5～95分，平均（89.0±3.2）分，较术前显著改善。术后复查X线片，骨折复位及内固定良好，典型病例见图1。骨折愈合时间7～12周，平均（8.0±0.7）周，随访期间无伤口感染及愈合不良，无内固定断裂、松动、骨折不愈合及神经血管损伤等并发症出现。

3　讨论

3.1肩胛骨的解剖特点及损伤机制

肩胛骨是一块不规则三角形扁平骨，其体部较薄，边缘增厚，表面有许多骨性隆起，是许多肌肉及韧带的附着点，由于肩胛骨周围有丰富的肌肉及韧带保护，因此该处骨折多为高能量损伤引起［5］。肩关节上方悬吊复合体［6］（superior shoulder suspensor complex，SSSC）是由锁骨远端、肩锁关节及韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈喙突及喙锁韧带组成的环形结构，上方支柱为锁骨中段，下方支柱为肩胛冈和肩胛骨外侧缘。SSSC维持上肢与躯干的稳定性，其任何一处的损伤将影响肩关节的稳定性。A lex等［7］对13例肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折的飘浮肩患者行锁骨骨折切开复位内固定术，肩胛骨行保守治疗，结果发现仅行锁骨骨折治疗的漂浮肩患者存在肩胛骨畸形愈合及长期肩周疼痛。

3.2肩胛骨的诊断

X线片是肩胛骨骨折的的首选检查方法，但由于肩胛骨解剖结构的特殊性、疼痛对射片限制等因素，X线片检查难以全面的显示肩胛骨骨折及关节损伤的情况，因此，X线片的临床应用价值有限。Harris等［8］对100例患者进行统计，结果发现肩胛骨骨折X线片检查的漏诊率较高。目前，CT三维重建是肩胛骨骨折的最佳影像学检查［9］。CT三维重建能直观的显示肩胛骨骨折的空间位置关系，有利于骨折的诊断及分型，为临床治疗提供更多帮助。

3.3肩胛骨骨折的分类

肩胛骨骨折的分类较多，目前临床上应用较多的分类方法有：①Hardegger分型［3］：根据骨折部位将肩胛骨骨折分为体部骨折、盂缘骨折、盂窝骨折、解剖颈骨折、外科颈骨折、肩峰骨折、肩胛冈骨折和喙突骨折。②M iller分型［10］：按照肩胛骨的形态特点将其分为ⅠA为肩峰骨折，ⅠB为肩峰基底部、肩胛冈骨折，ⅠC为喙突骨折；ⅡA为肩胛颈骨折，骨折线位于肩峰至肩胛冈基底外缘，ⅡB为肩胛颈骨折，骨折线延伸至肩峰基底部或肩胛冈，ⅡC为肩胛颈横行骨折；Ⅲ型为肩胛盂关节内骨折；Ⅳ型为肩胛体骨折。这两种分型方法基本可以概括肩胛骨骨折的全部类型，在临床使用较广。

3.4肩胛骨骨折的手术指征

多数肩胛骨骨折往往可以通过保守治疗获得满意的临床效果［11］。但对于骨折存在明显移位且进行保守治疗的肩胛骨骨折，常常出现骨折畸形愈合及肩周疼痛等问题［7，12］。通过手术治疗可以恢复肩胛骨的解剖结构，坚强的内固定允许患肢早期功能锻炼，关节功能可以得到较好恢复。目前国际上推荐的肩胛骨骨折的手术指征［13］包括：①肩胛颈骨折块内移＞20mm；②肩胛体骨折成角＞30°；③关节盂骨折台阶＞4mm或缺损面积＞20%；④喙突及肩峰移位＞10mm；⑤盂极角GPA＜20°。

3.5肩胛骨骨折手术入路其优缺点

肩胛骨骨折类型较多，个体差异大，其受伤时的暴力方向及患肢所处位置往往决定骨折类型。大多数肩胛骨骨折涉及肩胛颈或肩胛体，后侧入路是常用的手术方式［14］。肩胛骨骨折多因高能量损伤所致，常常伴有其他合并损伤，因此临床工作中应根据肩胛骨骨折类型、患者全身情况等制定手术方案：

①肩胛骨外侧缘入路切口自肩峰后缘沿肩胛骨外侧缘走行，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉，切断附着于肩胛冈切口下部分三角肌，分离小圆肌与冈下肌间隙，显露关节囊和肩胛骨颈部、体部。该切口能显露肩胛颈、肩胛体等，创伤小，不易损伤血管神经，但该入路偏外，不利于显露内侧骨折块。

图1　患者，男，62岁，高处坠落伤致右肩胛骨骨折

②后方入路（Judet手术入路）切口从肩峰开始沿肩胛冈下缘，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈“L”型，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉，切断三角肌后部纤维，沿小圆肌与冈下肌间隙进入，显露肩胛冈下方骨部，直达肩胛骨外侧缘及颈部、体部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处。经此切口，盂缘后部、盂窝、肩胛颈部、肩胛骨外缘以及肩胛体等处的骨折均能良好显露，但该切口偏向内侧，手术显露创伤大，增加术中出血。而且多数有手术适应证的肩胛骨骨折并不需要广泛的暴露，即使严重肩胛体骨折，通过肩胛骨外侧缘进行直接和间接复位固定，也可以获得良好的手术效果。

③前侧入路切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟做一切口，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，暴露三角肌胸大肌间隙标志头静脉，沿此间隙进入，显露喙肱肌和肱二头肌短头联合腱，可行喙突、肩胛盂前缘骨折固定。此入路能充分显露喙突、盂缘前部及肩关节前方，但在肩胛骨骨折应用中较局限，只适用于肩胛骨前方骨折。

3.6术中注意事项

①肩胛骨大部分骨质较薄，内固定位置的选取很重要。根据肩胛骨的解剖特点，肩胛冈、肩胛颈、肩峰、喙突和肩胛骨外侧缘的骨质较厚，比较适合接骨板螺钉固定。②肩胛骨外缘在矢状面向前内侧倾斜，因此在固定肩胛骨外侧缘时，螺钉应偏向前内侧。③钻孔时要注意钻入的深度，以免伤及胸膜和肺。④术中应注意螺钉的方向，避免进入关节腔，必要时行C型臂X线机透视。

3.7肩胛骨骨折术后康复

肩胛骨骨折后肩部功能恢复情况与术后处理及功能锻炼密切相关。术后进行肩部的功能锻炼，有利于消肿，预防肌肉粘连等［15］。目前主张术后患肢吊带悬吊保护约2周，期间可镇痛下开始简单的被动活动及上肢肌肉等长收缩练习等，之后可进行上臂主动摆动练习。术后6周骨折及三角肌已愈合，开始进行肩关节主动功能锻炼，术后12周开始进行肩关节抵抗性功能锻炼。

综上，重建接骨板治疗肩胛骨颈部及体部骨折可以达到良好复位，近期肩关节功能恢复良好，但由于随访时间不长，其远期疗效尚需进一步观察研究。

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Short-term clinicaloutcomeof reconstruction plate fixation for neck and body fracturesof scapular*

ZHANG Jun，CHEN Xiao，CAO Liehu，WENGWeizong，ZHOU Qirong，WANG Lin，SU Jiacan**
（Departmentof Orthopedics，ChanghaiHospital，Affiliated to Second M ilitary MedicalUniversity，Shanghai200433，China）

2095-9958（2016）02-0040-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-08

国家自然科学基金青年基金（81501052）

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苏佳灿，E-mail：drsujiacan@163.com