MSCT 3期增强扫描诊断肾透明细胞癌术前T分期的准确性与限度

韩焱，关文华，史展，周金金，臧志娜

（河南科技大学第一附属医院①放射科，②分子影像中心，河南洛阳471003）



MSCT 3期增强扫描诊断肾透明细胞癌术前T分期的准确性与限度

韩焱1，关文华2，史展1，周金金1，臧志娜1

（河南科技大学第一附属医院①放射科，②分子影像中心，河南洛阳471003）

目的：探讨MSCT 3期增强扫描诊断肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）术前T分期的准确性及其影响因素。方法：回顾性分析经手术病理证实的110例ccRCC患者术前MSCT 3期增强扫描资料，依据2010版TNM分期标准判断术前T分期并评价其诊断效能，分析与T分期相关的肾包膜、肾静脉和（或）下腔静脉、肾周和（或）肾窦脂肪、肾周筋膜受侵情况。结果：①CT术前T分期与病理分期有较好的一致性（K=0.811）；②T3a期准确性（86.4%）、特异性（91.1%）和阴性预测值（83.6%）最低，而高估率（8.9%）最高；T4期敏感性（66.7%）和阳性预测值（66.7%）最低，而低估率（33.3%）最高；③共15例评估错误（低估66.7%）均与T3a期认定相关；肾窦脂肪、肾脏脂肪与肾包膜受侵的CT诊断漏诊率分别为57.1%、25.0%和15.8%。结论：MSCT 3期增强扫描对ccRCC的T分期诊断符合率较高，但T3a期的诊断价值相对较低。

肾透明细胞癌；体层摄影术，X线计算机；TNM分期

［Abstract］Objective：To evaluate the diagnostic accuracy and limitations of multi-slice computed tomography（MSCT）for preoperative T-staging of clear cell renal cell carcinoma（ccRCC）.Methods：In this retrospective study，a total of 110 consecutive patients with ccRCC confirmed by histopathological results were assessed for the preoperative T-staging value using triphasic MDCT scan.And whether renal capsule，renal vein，inferior vena cava，renal sinus fat，perirenal fat，and perirenal fascia invaded by tumor was analyzed.Results：①There was good consistency for T staging of ccRCC between the preoperative CT scan and pathological staging（Kappa=0.811）.②The accuracy（86.4%），the specificity（91.1%）and the negative predictive value（83.6%）of T3astage were lowest；meanwhile the overestimate（8.9%）of T3astage was highest.The sensitivity（66.7%）and the positive predictive value（66.7%）of T4stage were lowest；meanwhile the undervalued rate（33.3%）of T4stage was highest.③A total of 15 patients were diagnosed with wrong T staging，which were all related to the T3astaging and the undervalued rate was 66.7%.The missed rate of CT in the diagnosis of renal sinus fat，renal fat and renal capsule was 15.8%，25% and 57.1% respectively.Conclusion：Three-phase contrast-enhanced multi-slice CT scanning is an accurate method for preoperative T staging of RCC.But the diagnosis of T3astage is still subject to certain restrictions.

［Key words］Clear cell renal cell carcinoma；Tomography，X-ray computed；TNM staging

肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，以肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）多见，手术切除为首选治疗方案［1］。肿瘤TNM分期，特别是T分期对手术治疗及预后非常重要［2-3］。现回顾性分析2012年7月至2014年6月我院经手术病理证实的110例ccRCC患者的MSCT 3期增强扫描资料，着重评价其在术前T分期方面的作用和限度。

1　资料与方法

1.1一般资料本组110例中，男63例，女47例；年龄33～81岁，平均（57.3±11.8）岁。临床表现：无痛性肉眼血尿35例，单纯腰痛27例，腰痛伴血尿29例，包块6例，体检或其他疾病就诊时发现13例。手术方式：开放性肾癌根治性肾切除术67例，腹腔镜肾癌根治性切除术36例，保留肾单位部分肾切除术4例，姑息性切除术3例。病理分化程度：高分化48例，中高分化3例，中分化37例，中低分化5例，低分化癌17例。

1.2仪器与方法使用GE 64排CT（Lightspeed VCT）、Philips 16排CT（Brilliance CT）术前1周内完成3期动态增强扫描。皮质期扫描采用触发扫描，ROI选取腹腔干层面腹主动脉，触发阈值100 HU，对比剂选用碘普罗胺（300 mgI/mL）50～70 mL，注射流率3.5 mL/s，之后相同流率注入生理盐水20 mL，间隔40、180 s行实质期、排泄期扫描。

1.3图像重建与分析将原始数据重建为0.625 mm或2 mm轴位图像传至后处理工作站，行VR、MIP、MPR。

由2名高年资放射医师采用双盲法于工作站或PACS终端阅片，并进行TNM分期评估，重点记录影响T分期的相关因素：肿瘤大小、是否侵及肾包膜、肾静脉和（或）下腔静脉癌栓、是否侵及肾周和（或）肾窦脂肪、是否侵及肾周筋膜，意见不一致时经讨论达成一致。

1.4原发肿瘤T分期标准采用AJCC-TNM（2010年第7版）分期法［4］，原发肿瘤（T）：T0期，无原发肿瘤证据；T1期，肿瘤局限于肾脏且最长径≤7 cm：T1a期，肿瘤局限于肾脏且最大径≤4 cm，T1b期，肿瘤局限于肾脏且最大径＞4 cm且≤7 cm；T2期，肿瘤局限于肾脏且最大径＞7 cm：T2a期，肿瘤局限于肾脏且最大径＞7 cm且≤10 cm，T2b期，肿瘤局限于肾脏且最大径＞10 cm；T3期，肿瘤侵犯大静脉或肾周组织但未侵犯同侧肾上腺且未超过肾周筋膜：T3a期，肿瘤大体侵犯肾静脉或包含肌层的分支段，或肿瘤侵犯肾周和（或）肾窦脂肪但未超过Gerota筋膜；T3b期，肿瘤大体侵犯横膈以下的腔静脉；T3c期，肿瘤大体侵犯横膈以上的腔静脉或侵犯腔静脉壁；T4期，肿瘤侵犯范围超过肾周筋膜（包括直接侵犯同侧肾上腺）。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。以手术病理为金标准，采用Kappa检验进行相关性分析，K≥0.75认为一致性较好；采用四格表方法计算CT 3期增强扫描诊断T分期的符合率、敏感性、漏诊率、误诊率。

2　结果

2.1CT术前T分期与病理分期对比及诊断效能（表1，2）。

表1　CT术前T分期与病理T分期分布对比例

表2　肾透明细胞癌术前CT评价T分期诊断效能%

2.2影响ccRCC术前T分期的CT征象诊断效能比较（图1～5，表3）。

3　讨论

肾癌是泌尿系常见的恶性肿瘤，其中ccRCC是肾癌最常见的病理亚型，约占75%，且发病率有上升趋势［4］。目前根治性肾切除术仍是治疗肾癌的主要手段，对于Ⅱ、Ⅲ期肾癌，根治性肾切除术是唯一的选择，而Ⅳ期患者也可从手术治疗中获益［5］。

肾癌的病理分级与肾癌肾周侵犯有相关性，Ⅲ～Ⅳ级Fuhrman分级的ccRCC更易发生肾周和（或）肾窦受累、肾门及腹膜后淋巴结转移、肾筋膜外侵犯或远处转移［6］。TNM分期的构成包括原发肿瘤的大小、与周围结构关系、有无淋巴结转移，以及远处转移，其与肾癌的预后关系密切。2010版TNM分期新修订的T2期分为T2a和T2b，将肾静脉受侵归为T3a期，将同侧肾上腺受侵归为T4期，强调了肾周、肾窦脂肪受侵和下腔静脉壁受侵的重要性［3］。Kim等［3］基于此分期方法的研究表明，T1a、T1b、T2a、T2b、T3a、T3b、T3c、T4期患者的10年生存率分别为96%、80%、66%、55%、36%、26%、25%、12%，认为其对于肾癌预后的判断能力有了进一步提高。

表3　影响肾透明细胞癌术前T分期的CT征象诊断效能

图1　男，55岁，左肾中分化肾透明细胞癌（ccRCC），病灶最大径7.4 cm，肾窦脂肪受侵（长箭），实质期显示病变外缘突出于肾轮廓，并边缘凹凸不整（短箭），提示包膜受侵，CT与病理诊断均为T3a期图2男，73岁，左肾中分化ccRCC，最大径6.4 cm，动脉期显示肾周脂肪间隙结节强化（长箭），而肾窦脂肪未受侵，CT与病理诊断T3a期图3男，80岁，左肾高分化ccRCC，最大径6.1 cm，包膜无受侵，实质期显示肾静脉内癌栓形成（长箭），CT与病理诊断T3a期图4女，54岁，左肾中低分化ccRCC，最大径17.9 cm，实质期显示假包膜征（长箭），包膜下少量积液（短箭），肾周间隙迂曲血管影显示（箭头），病理分级T2b期，CT诊断高估为T3a期图5女，53岁，右肾中分化ccRCC，最大径2.9 cm，排泄期显示肾后筋膜局限性增厚（长箭），病理证实肾后筋膜受侵分级T4期，CT诊断低估为T3a期

术前MSCT 3期增强扫描通过获得肾皮质期、实质期、排泄期3期扫描图像及后处理图像更准确地反映了解肾脏病变的强化特点、肿瘤供血血管，肿瘤与肾血管、集合系统及肾周结构的关系，对判断ccRCC术前分期有重要意义［7］。本研究所得CT术前评价ccRCC T分期准确率为86.4%，与病理分期具有较好的一致性（K=0.811），与Türkvatan等［8］的报道一致。本组中，患病率T3a期（49.1%）最高，敏感性T4期（66.7%）最低，特异性T3a期（91.1%）最低，准确性T3a期（86.4%）最低，低估率T4期（33.3%）最高，高估率T3a期（8.9%）最高，阳性预测值T2b期（50.0%）最低，阴性预测值T3a期（83.6%）最低。但本组T4期例数较少，尚不能反映临床实际意义，因此认为T3a期的诊断直接影响了本组CT术前T分期的准确性。

多数研究［7-8］认为，CT存在低估TNM分期的可能。本研究共15例（13.6%）发生低估或高估情况，其中低估占66.7%，与此观点一致。15例评估错误均与T3a分期的判断相关，分别为1例T1b期、2例T2a期、1例T2b期共4例高估为T3a期；9例T3a期分别被低估为2例T1b期、4例T2a期、3例T2b期；1例T3a期被高估为T4期；1例T4期被低估为T3a期。本研究表明，肾包膜、肾窦和（或）肾周脂肪、肾周筋膜是否受侵是影响T3a分期的主要因素。肾脏肿瘤位于肾包膜内具有较好的预后，其5年生存率可达60%～90%［4］。本研究结果显示，CT诊断肾包膜受侵的敏感性为84.2%，与Nazim等［7］的报道接近。肾包膜受侵未能准确诊断的主要原因是部分肿瘤CT表现为明显向外凸入肾周脂肪囊，但肾表面的纤维包膜并无明显受侵，此时如伴有边缘结节状凸起更易诊断为T3a期。此外，如肾周脂肪层菲薄亦难以观察肾周的侵犯。虽肾周脂肪是否受侵与患者所选手术方式无关，但与其预后有直接关系［3］。一般认为CT低估和高估分期最主要的原因是对肾周侵犯的判断［9］。当肾周间隙内出现强化结节、条索状高密度影则提示肾周脂肪受侵的可能，同时肿瘤体积较大及边缘不规则易发生肾周脂肪受侵［10-11］，本研究此类征象的敏感性仅为75.0%。其中肾周强化结节的出现具有较高的特异性，Kim等［11］报道其敏感性仅为46%。而肾周脂肪内带状高密度影的出现并非肾周脂肪受侵的可靠征象，T1和T2期约50%有此征象，其原因可能是水肿、血管充血或炎症引起［12］。肾窦脂肪受侵较肾周脂肪受侵的预后更差，因为肾窦处缺乏肾包膜的覆盖，同时脂肪内包含大量肾静脉属支和淋巴管成分，肾窦脂肪受侵更易发生肿瘤的播散，进而影响预后［12］，肾窦和肾周脂肪均受累的5年生存率仅为31%［13］。肿瘤局部结节状突入肾窦有利于肾窦脂肪受侵的CT诊断，但其敏感性较低（42.9%）且易漏诊（57.1%），应引起重视。邻近脏器受侵意味着肿瘤突破肾周筋膜，肿瘤与邻近结构临界面消失或不规则边缘往往意味肿瘤的浸润，可靠的征象是邻近脏器密度发生异常改变，而单纯肾周筋膜局限性受侵诊断困难，易将T4期误诊为T3a期。

总之，CT 3期增强扫描是术前评估ccRCC的T分期的可靠方法，但对T3a期的认定尚存在一定限度，临床实践中应引起重视。

［1］Ridge CA，Pua BB，Madoff DC.Epidemiology and staging of renal cell carcinoma［J］.Semin Intervent Radiol，2014，31：3-8.

［2］臧亚晨，单玉喜，阳东荣，等．影响肾癌预后因素的Cox回归分析［J］．现代泌尿生殖肿瘤杂志，2010，2（1）：19-22．

［3］Kim SP，Alt AL，Weight CJ，et al.Independent validation of the 2010 American Joint Committee on Cancer TNM classification for renal cell carcinoma：results from a large，single institution cohort［J］.J Urol，2011，185：2035-2039.

［4］杨朝慧，李健丁．肾癌常见亚型病理特点及CT表现［J］．中国中西医结合影像学杂志，2014，12（3）：286-288．

［5］Motzer RJ，Eric J，Neeraj A，et al.Kidney cancer，version 3.2015［J］. Journal of the National Comprehensive Cancer Network Jnccn，2015，13：151-159.

［6］赵金坤，叶兆祥，陈旭升，等．不同病理分级肾透明细胞癌与CT表现的相关性分析［J］．临床放射学杂志，2015，34（8）：1233-1237．

［7］Nazim SM，Ather MH，Hafeez K，et al.Accuracy of multidetector CT scans in staging of renal carcinoma［J］.Int J Surg，2011，9：86-90.

［8］Türkvatan A，Akdur PO，Altinel M，et al.Preoperative staging of renal cell carcinoma with multidetector CT［J］.Diagn Interv Radiol，2009，15：22-30.

［9］Albiges L，Fay AP，McKay RR，et al.Diagnosis of renal cell carcinoma：a clinician's perspective［J］.Surg Pathol Clin，2015，8：657-662.

［10］申艳光，李健丁，武志峰，等．螺旋CT对肾癌侵犯肾周间隙诊断的价值［J］．中国医学影像技术，2007，23（12）：1856-1859．

［11］Kim C，Choi HJ，Cho KS.Diagnostic performance of multidetector computed tomography in the evaluation of perinephric fat invasion in renal cell carcinoma patients［J］.J Comput Assist Tomogr，2014，38：268-273.

［12］Bertini R，Roscigno M，Freschi M，et al.Renal sinus fat invasion in pT3a clear cell renal cell carcinoma affects outcomes of patients without nodal involvement or distant metastases［J］.J Urol，2009，181：2027-2032.

［13］Bedke J，Buse S，Pritsch M，et al.Perinephric and renal sinus fat infiltration in pT3a renal cell carcinoma：possible prognostic differences［J］.BJU Int，2009，103：1349-1354.

The accuracy and limitations of preoperative T staging with three-phase contrast-enhanced multi-slice CT for clear cellrenal cell carcinoma

HAN Yan，GUAN Wenhua，SHI Zan，ZHOU Jinjin，ZANG Zhina.Department of Radiology，The First Affiliated Hospital，Henan University of Science-Technology，Luoyang，471003，China.

2015-11-12）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.04.008

河南省卫生科技创新型人才工程（2010～2020年）专项经费资助项目（04205）；洛阳市科技局科技攻关项目资助（09040 47B）。

关文华，E-mail：guanwenhua@126.com。