论重性精神障碍患者出院的权益保护

介勇

摘 要：《精神卫生法》明确规定除非有自残自杀或伤害他人的危险或行为，否则精神障碍患者住院实施自愿原则，精神障碍患者出院，本人没能力办理，监护人应当为其办理院手续。精神病患者跟普通公民一样都享有基本的人身自由，而目前他们面临的“出院难”甚至被遗弃都表明其相关权益没有得到保护。故应尽快出台《精神卫生法》相关实施细则，对监护人或相关机构的法律责任和义务进行明确规定，并落实监护人拒绝履行监护义务的救助程序措施；建立完善患者民事行为能力鉴定程序及操作规范；逐渐完善精神障碍患者社区康复体系；加强相关多部门合作，扩大宣传教育，消除偏见，从而保障患者出院权益。

关键词：《精神卫生法》；监护人；权益保护；精神障碍；出院

过去，舆论关注的“被精神病”的问题，通过《精神卫生法》的出台从立法层面上有效的得到了防止。然而，法律仅仅规定了住院及其救济的程序，却没有明确出院的救济程序。此前上海男子徐为（化名）因重性精神障碍住院治疗长达14年之久，病情明显得到改善，反复多次要求出院却遭到医院和监护人拒绝，随后患者将两者诉至法院，被称为依据《精神卫生法》起诉的第一案。但2015年12月徐为在二审中依然败诉，目前他已经向上海高级法院申请再审，徐为何时能踏上“自由”之路仍未卜。同样现实中很多想徐为一样的患者明明精神症状缓解或病情得到控制（符合出院条件），但他们大多数仍然因为被家庭和社会拒绝接纳而滞留在医院。以上海市精神卫生中心为例，该院2100多张开放床位，其中近一半被长期压床患者所占据，这其中很大比例是病情已经得到控制甚至康复了的患者，在家属不接纳的情况下，政府和社会也没有为他们提供出路。目前重性精神障碍患者出院难已成为普遍现象，我们将就如何保障这些患者权益保障进行探讨。

一、目前我国相关法律规定

《精神卫生法》在第四十四条 自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。对有本法第三十条第二款第一项情形的精神障碍患者实施住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意。医疗机构认为前两款规定的精神障碍患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。对有本法第三十条第二款第二项情形的精神障碍患者实施住院治疗，医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人。医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其監护人。第四十五条 精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续。

《上海市精神卫生条例》第四十一条 住院精神障碍患者符合出院条件的，应当及时办理出院手续。精神障碍患者可以自行办理出院手续，也可以由其监护人办理出院手续；精神障碍患者本人没有能力办理出院手续的，其监护人应当为其办理出院手续。

《精神卫生法》第五条规定：任何组织或者个人不得非法限制精神障碍患者的人身自由。第九条则规定：禁止精神障碍患者的监护人遗弃精神障碍患者。同时，第五十一条规定：当地卫生行政部门与患者及其监护人有权监督精神卫生医疗机构，依法维护精神障碍患者的合法权益；若发现违法行为，卫生行政部门可依法处理。而第七十八条还特别规定了依法承担赔偿责任的两种情况：精神障碍患者的监护人遗弃患者；非法限制精神障碍患者人身的自由。第八十二条规定了精神障碍患者或其监护人、近亲属认为医疗机构侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼。

由此可见，住院康复者能否及时出院的关键，在于其监护人及医疗机构的决定。监护人同意送患者住院治疗的，其出院决定权在监护人；此外，取决于医疗机构是否及时通知患者及其监护人、患者与其监护人得到通知后的反应而定。为防止精神障碍患者的合法权益受到侵害，相关法律原则很明确，但实践中操作中往往受限，缺乏相关操作性，未能很好保障患者出院权益，恢复人身自由。

二、存在的患者出院权益保障问题

随相关精神卫生法律条例的实施，其核心是“以人为本”，最大限度地保护精神障碍患者的权益，条款规定包括病人的自愿住院原则，随时能出院等。相应地，如果重性精神障碍患者不愿出院，或监护人不接出院，院方也不能强制患者出院。从而造成不少患者长期滞留医院，不仅不利于其自身康复，也进一步加剧精神卫生资源的严重不足。而保障重性精神障碍患者出院权益的主导权在于监护人，监护人的不作为促使精神障碍患者出院需求权益的受损。

（一）对于自愿住院患者，《精神卫生法》明确患者可以随时要求出院，但在《精神卫生法》、《上海市精神卫生条例》中都注明精神障碍患者本人没有能力办理出院手续的，其监护人应当为其办理出院手续。这样就出现一个问题精神障碍患者没有能力办理出院，而监护人不同意其出院，不帮其办理出院手续，将造成患者在医院滞留，人身自由权受损。对监护人应当办理而不办理缺乏相应进一步法律细则。

（二）非自愿住院患者，无论是《精神卫生法》第三十条两种限定条件那种情形，均需经医院病情评估可出院情况下，法律规定可以出院。但没有监护人的签字同意，并为其办理出院手续。患者出院仍然是一句空话，同样患者权益无法得到很好保护。

三、导致患者出院权益受损的原因

（一）出院标准的不认同。理论上讲，患者经治疗不再出现幻想妄想等精神病性症状，精神科医师经讨论评估可以出院，患者就可出院。但在监护人同意带患者出院的情况下，病情改善，且没有明显《精神卫生法》第三十条两种限定条件非自愿住院那种情形存在，这一切似乎就很容易。但监护人拒绝的情况下，精神障碍评估的特殊性，让出院标准更难控制。常常监护人让医生为患者未来行为做保证，这造成让医生在出院环节变得尤为谨慎，医院的不敢放和监护人的不愿接，导致患者或因此一辈子被迫呆在医院。精神障碍患者的病情康复情况已经不是由医生和患者评估的问题，很大程度上必须结合患者监护人的感受和意见，现有医疗技术水平及精神障碍的特殊性，患者的康复现状与患者监护人要求有差距，监护人不愿带起出院的情况下，往往这种差距将被无限放大。

（二）监护人权利被夸大。民法赋予监护人代理权被夸大，这是关键性的制度原因。我国目前一旦患者被诊断为重性精神障碍，立即被认定无或限定民事行为能力，这样往往造成监护人权利的滥用，可出院不能出院致使患者人身自由权受损。重性精神障碍有其自身特殊性，绝大多数患者虽无法完全治愈，但通过治疗多数患者病情均能够得到不同程度的改善，不影响其从事与其能力相適应的行为。但目前民法监护制度存有弊端，相关法条较为含糊，无法评估患者那些行为受限，那些民事行为能力存在。对于限制民事行为能力人的“能力限制”应出台具体的司法解释，即哪些能力是被限制的，哪些能力是需要监护人授权的。现行法律没有这种解释，也就是说，限制民事行为能力人和无民事行为能力人是一样的，凡事都要听监护人的。 “居委会指定监护人”的问题，在实践中也是精神障碍患者维权碰壁的主要困难。很多人患者要维权、出院，会被要求让监护人出面，有的监护人不出来，就要找居委会指定监护人，居委会如果再不管，他就办不成事。我国法律目前没有承认精神障碍患者有更换监护人或自行委托代理人的行为能力。而《精神卫生法》把诉讼作为一种事后救济手段，而非整个过程的支撑手段，精神障碍患者或康复者都住院期间很难向社会相应机构咨询，更无法较便捷地向裁判司法机关申诉，缺乏司法便利性。

（三）公众对精神障碍的偏见。目前公众对精神病有严重偏见。患者一旦背上了“精神病”标签，就被看成随时会爆炸的炸药包，因为一些极端的案例，将精神障碍患者全部“妖魔化”。重性精神障碍患者本身发病时因自知力的缺乏，常常自身无求治要求，加之治疗的困难性及常有复发性，有些有暴力行为，导致公众（包括家属）对患者有了种种偏见。即便达到了临床出院标准，不少家属宁可将精神病人留在医院也不愿接回家。此外，由于不少精神障碍患者康复后往往不适应社会生活，再加上病情反复发作，因此相比于患者，其家属往往更痛苦。为了避免患者“惹是生非”，很多家属不愿在患者康复或病情稳定后将其接回家。监护人送患者入院就如同“卸包袱”，虽然花了钱，但少了监护和护理的大麻烦。而且目前不少地方精神病患者因医保及报销政策上的倾斜，住院费用家属承担相对较少，均造成家属留患者继续在医院看管。基层政府部门则往往更多关注公共安全，常忽视对精神障碍患者个体权益的保护。居委及社区民警等甚至将患者出院当作“放虎归山”，并不愿承担出院可能带来的工作量增加及责任风险，给患者家属施压，造成患者出院权益受损。

（四）医院利益驱动。作为医疗机构有营收的压力，有行业利益的影响，并为规避出院相应责任风险，医疗机构也缺乏更好维护精神障碍患者出院权益的动力。往往倾向于维护精神病院“谁送谁接”的行规。政府对医院相应财政补贴的严重不足，作为精神病院本身自生创收能力的先天不足，往往靠患者住院人数的优势来增加营收，也使精神障碍患者长期滞留医院，造成患者权益受损。

（五）社会康复救助系统不够完善。因目前相关社区康复照料系统的不健全，院外社区康复人员场地等的严重不足，且往往工作人员及设施配备等缺乏专业性及针对性，家属担心不利患者病情的康复及担心病情反复，往往患者回家还需家人监管从而会过多影响自身生活，故拒绝接患者出院。当然，也有病人因家庭情况特殊被迫留在医院，比如家中只剩老人，无力看护等。

四、相关对策及建议

（一）加强法律条例学习，完善规范操作细则。《精神卫生法》中很多规定都是原则性的，目前急需出台一套相关的配套诊疗程序规范，解决各医院在新法实施后遇到的难题。国家层面只配套推出了诊疗技术规范，操作性的诊疗程序规范并未出台。除上海之外，各地也尚未出台新的地方性法规，在这方面仍然存在许多法律执行上的盲点，各医院可制定院内规章制度来加以弥补，如统一出院规范制度等。加强对法律条例学习和理解，减少旧的习惯、惯例及行规的束缚。

（二）及时对精神障碍患者的民事行为能力进行鉴定。对医院评估可以出院的精神障碍患者可对其民事行为能力进行司法鉴定，明确其为完全民事行为能力人或限制民事行为能力人，且明确精神障碍患者可自行行使权利的范围。例如。出院的自主决定权、申请变更监护权等等。对符合出院标准且具有一定民事行为能力的患者，在其要求出院的情况下，患者监护人必须为患者办理出院手续，若监护人不同意，患者可自行办理或由社区管理机构代为办理，医院对患者出院后行为不负法律责任。

（三）完善监护人制度，细化监护人的法律责任。我国民法通则中有关监护制度的规定与现行精神卫生法存在冲突。前者规定无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。这种代理权往往被扩大解释，让精神卫生法赋予患者的自主权受到限制。两者冲突的状况不改变，精神病人的合法权益就得不到保障。对于精神病人的‘能力限制应出台具体的司法解释，即哪些能力是被代理的，哪些能力是需要监护人授权的。而非一切都听监护人的。

社区管理机构应对对监护人进行监督，将法律中关于监护人不当行使监护权的规定细化。首先，明确不当行使监护权的范围。其次，当监护人违反规定，由其所在社区管理机构对其进行教育监督改正。不改正的，根据情况依法对其进行处罚，包括民事侵权赔偿、行政处罚、严重的进入刑事程序等。且可参照国外的司法实践，对限制民事行为能力人的权益保障分“分散授权”和“定期审查”两种制度。前者将被限制人的一些权利分散开来，不同的权利由不同的监护人负责保障；后者对被限制人的监护人进行定期审查，每隔一段时间查验其是否尽到监护义务，并征询被监护人意见可适时合理更换监护人。法定监护人及患者自身不能保障患者权益时，可由社区管理机构履行监护人职责，以保护精神病患者的权益。

（四）加强宣传、消除偏见。英国慈善机构“思考和反思精神疾病” 2009年起开展“改变的时刻”运动，旨在减少公众对精神疾病的偏见和歧视。该项运动通过在企业、公众群体间开展签名活动、在电视、网络和社交平台做公益宣传等方式，推动公众正确认识精神疾病。它通过其官网上用调查数据、科学研究等资料澄清公众常见的偏见。有研究显示，“改变的时刻”运动在提高公众对精神病的积极态度方面成效显著。这对我国也有较好的借鉴意义，在目前我国多地开展的心理卫生进社区的基础上应加强扩大相关宣传，特别应加大对重性精神障碍科普知识教育宣传，逐渐消除偏见，减少歧视，有助于患者康复，并能促进其出院权益的保障。

（五）建立和完善社区康复体系。通过建立和完善社区康复体系，让患者在院外得到有效管理，并通过康复训练逐步恢复生活技能、社会技能，从而回归家庭、回归社会。积极开展以社区为基础的康复，开放式的环境更有利根治病情。建议加强精神卫生工作人员队伍建设，政府部门在精神病人治疗管理上增加投入，逐步完善精神病防治网络建设。推出的专业康复、平衡康复、职业康复等服务，为精神障碍障碍者搭建社交、职训、娱乐、互助以及就业前培训平台。避免精神康复者直接进入社会后由于不适应而受到的直面冲击，又不同于精神病医院封闭式的藥物治疗，其最终有效降低复发率，让精神障碍患者融入社区，提升监护人信心，减少其顾虑，患者出院权益更容易得到尊重和实现。

五、结束语

《精神卫生法》明确规定除非有自伤自杀或伤害他人的行为，否则精神障碍人住院实施自愿原则，同时住院病人符合出院条件，应当予以出院。精神障碍患者跟普通公民一样都享有基本的人身自由，他们面临的“出院难”甚至被遗弃都表明其相关权益没有得到保护。同时，符合出院条件的精神病人迟迟不出院，也挤占了稀缺的公共卫生医疗资源。我国精神病院床位一直在增加，长期住院病人人数更是在不断增加。

精神障碍患者的家属应承担起该有的道义责任，积极为符合出院条件的患者创造条件办理出院，这也有利于他们融入社会公共生活和康复。同时，应尽快出台《精神卫生法》相关实施细则，对监护人的法律责任和义务进行明确规定，并落实监护人拒绝履行监护义务的惩戒措施，打开患者的维权大门。精神障碍患者的治疗康复，不仅是一个医学问题，其影响与防治已经成了社会事务。让滞留精神病人尽快走出医院，回归社会，除了医疗卫生机构参与外，还需要残联、民政、公安，社区街道等政府部门的共同努力。此外，精神障碍患者社区康复体系有待进一步完善，充分利用社会力量，加强对这个特殊群体的权益保护。

参考文献：

[1]信春鹰.中华人民共和国精神卫生法解读[M].中国法制出版社，2012.

[2]阚霞，邓世雄.精神障碍患者康复后权益保护[J].重庆医学，2014（32）：4392-4394.

[3]刘英.精神障碍患者的权益保护[D].重庆：西南政法大学，2012.

[4]张奇.大陆和台湾地区精神疾病患者强制住院医疗之比较研究[J].医学与哲学，2014（2）：24-26.

[5]肖水源，周亮，王小平.精神卫生立法的公共卫生视角[J].中国心理卫生杂志，2012（2）：86-88.