双侧幕上外伤性颅内血肿44例诊治分析

章国海　过　宓　张　铖　吕庆伟

双侧幕上外伤性颅内血肿44例诊治分析

章国海过宓张铖吕庆伟

目的 探讨双侧幕上外伤性颅内血肿的手术时机和手术方式。方法 对44 例双侧幕上外伤性颅内血肿患者的临床资料进行回顾性分析。结果 恢复良好22例，中度残疾14例，重度残疾6例，死亡（包括自动出院）2例。结论 选择合适的治疗方法和恰当的手术时机和手术方式可改善双侧外伤性颅内血肿患者的生存率和预后。

颅内血肿 外伤 双侧

急性颅脑损伤后双侧幕上颅内出血病情多较危重，如不及时诊断、处理会产生较高病死率和伤残率。作者自2012年7月至2015年7月对44例双侧幕上外伤性颅内血肿患者采用手术和非手术治疗，现总结报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组 44 例患者中男31例，女13例；年龄18～71岁，平均40.3岁。致伤方式：车祸伤35例，坠落伤7例，打击伤2例。术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分5例，6～8分13例，9～12分23例，＞13分3例。术前单侧瞳孔增大5例，双侧瞳孔散大3例。

1.2入院后诊断标准与病例分组 外伤后双侧幕上颅内血肿是指颅脑CT示双侧颅内幕上各有≥1个的非连续性血肿，血肿包括硬膜外血肿和/或硬膜下血肿和/或脑内血肿，不包括脑挫裂伤灶与水肿灶增大。根据入院头颅CT表现，作者认为幕上血肿量＞ 30ml，中线移位＞ 0.5 cm，脑基底池受压者存在手术指征，根据血肿有无手术指征分成三小组：Ⅰ组：一侧血肿需要手术对侧暂无手术指征（14例）。Ⅱ组：双侧血肿均需要手术（4 例）。Ⅲ组：双侧血肿均暂无手术指征（26例）。

1.3入院后处理 Ⅰ小组14例患者有4例患者意识清楚或逐渐转清，3h后复查头颅CT血肿明显减小，中线移位改善，转保守治疗；其余10例意识不清的患者急诊做好术前准备后即刻行单侧开颅清除血肿术和/或去骨瓣减压术，其中有2例出现术后对侧血肿增大再次行对侧血肿清除术；Ⅱ小组4例患者1例单侧脑疝，2例双侧脑疝，予即刻行双侧开颅血肿清除术及去骨瓣减压术；对Ⅲ小组26例患者入院后均行备皮备血做好术前准备，进重症监护室，行止血、护脑营养神经输液治疗，按伤后3～6h、24h、72h复查头颅CT。评估患者意识及GCS评分1次/0.5h，如有躁动、尿失禁、癫痫或频繁呕吐发生随时复查头颅CT。26例患者有15例出现单或双侧血肿进行性增大转行急诊开颅清除血肿术，部分加行去骨瓣减压术。

1.4入院后手术干预 对GCS≤8分，幕上血肿量＞30ml，中线移位＞0.5cm，脑基底池受压者，予立即采取手术干预。如有脑疝，先行脑疝侧开颅；如无脑疝，脑受压明显侧先行手术；双侧幕上血肿量均较大时，行双侧同时开颅清除血肿，并行主侧或双侧去骨瓣减压。如术中发生急性脑膨出，排除麻醉及过量补液等因素后立即护送复查头颅CT，及时处理减压性血肿。术后24h内常规复查头颅CT。

2　结果

非手术治疗15例（其中有手术指征因意识改善保守成功4例），手术治疗29例（其中保守过程中中转手术15例），按伤后6个月GCS评分，恢复良好22例，中度残疾14例，重残6例，死亡（包括自动出院）2例。三组保守、急诊手术、中转手术（再次）情况见表1。

表1　三组保守、急诊手术、中转手术（再次）情况（n）

3　讨论

颅内双侧多发性血肿受伤机制大多为减速性或旋转性损伤［1］，多见于车祸，伤情重，变化快，国际上仍未有固定的标准，极易致残致死。在手术时间争分夺秒的治疗过程中，如何选择手术指征和合适的手术时机及手术方式是个难题。

3.1总结本组病例特点 （1）患者多为车祸伤，伤情急、重，受伤机制复杂；外伤性双侧颅内血肿成因中，多着力点受伤、减速损伤尤为常见，患者既有着力部位、对冲部位的损伤，还存在剪力性损伤。本组病例车祸伤35例，均存在双侧颅内血肿及脑挫裂伤，部分脑内血肿明显。（2）入院后病情变化快，甚至稳定后容易再出现变化。对于CT检查显示有脑挫裂伤、散在出血点或小血肿、有明显骨折线延及窦部或与硬脑膜动脉走行交叉者应高度警惕迟发性血肿可能。Ⅲ组病例有15例入院后出现意识进行性下降、躁动或小便失禁，GCS评分下降，予中转手术。（3）血肿大小应与患者意识结合观察。对单或双侧血肿有手术指征，但意识仍清醒的患者，在密切病情观察下3～6h内复查CT，可以选择保守治疗观察，如血肿无明显吸收或中线移位无改善，可予急诊开颅手术并去骨瓣减压。I组有4例患者出现血肿减小，中线移位改善保守治疗成功。（4）本组根据有无手术指征将双侧幕上颅内血肿分成三类，采取积极干预措施，选择合适的治疗方式，有助于病情的观察与处理，可以明显提高治疗成功率，本组病例按伤后6个月GCS评分，恢复良好22例，中度残疾14例，重残病死率仅占18.18%。

3.2手术病例的处理 双侧幕上颅内血肿行开颅彻底清除血肿降低颅内压，需要结合患者具体情况，选择合适的手术指征、手术时机及手术方式，对于减少术中脑膨出造成的继发性损害、改善患者预后十分重要。总结本组病例，作者体会如下：手术指征的选择：（1）幕上血肿量＞ 30 ml，中线移位＞5mm，意识障碍进行性加重或出现昏迷，神经系统症状进行性加重或出现新的阳性体征，予立即采取手术治疗［2］。（2）双侧颅内血肿患者多存在严重的脑挫裂伤.脑内血肿部分比较分散，计算单个血肿量常仅数毫升或十几毫升，但累计血肿量＞30ml。因此对于双侧多发脑内血肿病例手术指征应适当放宽。如果患者意识障碍程度仍进行性加重，复查头颅CT 提示环池明显缩小甚至闭塞者，需立即行手术治疗［3］。

手术时机的选择：（1）手术指征明确，意识昏迷，GCS≤8分，脑室系统明显缩小或闭塞的患者，需要立即手术治疗。（2）对薄层硬膜下血肿范围较大，中线移位明显但意识尚清，GCS评分＞9的患者，不主张早期手术，应仔细询问、分析患者受伤机制，建议动态观察下复查头颅CT，结合GCS评分如无明显改善应建议尽早手术。术前应考虑术中颅内填塞压力梯度的改变可能加重或诱发多处损伤部位的出血。（3）对中线移位不明显，GCS评分＞9分的双侧幕上脑内血肿患者，如血肿每侧均＞30ml，建议在积极行双侧血肿清除，并及时复回骨瓣；如血肿＜30ml，建议动态严密观察下保守治疗，如意识下降，及时中转手术并予去骨瓣减压。

手术方式的选择：对急性双侧血肿应先于有脑疝的一侧，或血肿较大的一侧行骨窗开颅清除血肿［4］。（1）对于中线结构有明显移位的双侧颅内血肿，如有瞳孔散大明确为脑疝者，先做瞳孔散大侧手术。如无瞳孔散大，先做移位明显一侧手术。（2）存在一侧硬膜外血肿而对侧硬膜下或脑内血肿，双侧血肿体积相差不大无脑疝时，建议先行硬膜外血肿清除。因硬膜下或脑内血肿术后会引起颅内压的迅速降低，导致硬膜外血肿的迅速扩大。（3）双侧血肿同时存在手术指征或双侧瞳孔散大者，手术效果差，一般选择损伤重、血肿量多的一侧先开颅，体位或血压条件许可，最好双侧同时开颅抢救，并行双侧去骨瓣减压术。（4）对外伤性颅内出血患者进行一期双侧开颅手术，疗效优于分期双侧开颅，其原因可能是分期进行双侧开颅手术时，若患者脑内压较高，易在术中出现不同程度的急性脑膨出，甚至脑组织嵌顿，使脑组织受到再次继发性损害而影响患者预后［5］。

3.3术中并发症处理 术中急性脑膨出是双侧颅内血肿患者常见严重并发症。碰到急性脑膨出，除使用过度换气［6］、应用甘露醇加强脱水外，应加快手术速度，迅速将血肿及碎裂的脑组织清除，妥善止血后去除骨瓣，立即关颅行对侧血肿清除。防止因脑膨出时间过长，造成大脑表面的桥静脉嵌顿造成不良后果。手术操作还需要注意：（1）根据CT血肿范围设计骨瓣要足够大，并尽量扩大颅底范围。（2）打开硬膜前常规做好悬吊，打开硬膜要缓慢，防止快速降低颅内压后产生压力填塞效应，产生减压性血肿。（3）若术中脑组织不断膨出，在排除麻醉与气道原因后，应结合患者受伤机制、术前CT特点与术中情况综合分析可能存在迟发血肿部位，进行延长切口、钻孔探查、快速关颅复查CT等方式明确诊断，不主张切除脑组织行内减压。

［1］向欣，李玉明，刘沣，等.外伤性双侧颅内血肿60例诊治.贵阳医学院学报，2006，31（3）：271-272.

［2］赵继宗.神经外科学.第二版：北京，人民卫生出版社，2012：350.

［3］楚燕飞，郑鲁，刘妍，等.双侧外伤性颅内血肿的手术治疗体会.中国临床神经外科杂志，2010，14（11）：1152-1153.

［4］只达石，刘睽.颅脑创伤外科学.北京：人民卫生出版社，2009：141.

［5］蔡书雄.双侧开颅不同手术方式治疗外伤性颅内血肿的效果分析.中国医药指南.2016，14（3）：91-92.

［6］Oertel M，Kelly DF，Lee JH，et al.Efficacy of hyperventilation，blood pressure elevation， and metabolic suppression therapy in controlling pressure after head injury.J Neurosurgery，2002，97（5）：1045-1053.

Objective Discussion on the timing of surgery and surgical approach for bilateral Supratentorial traumatic intracranial hematoma. Methods Clinical data on 44 cases of patients with bilateral supratentorial traumatic intracranial hematoma were retrospectively analyzed. Results Good recovery in 22 cases，moderate disability in 14 cases，six cases of severe disability，death（including automatic discharge）two cases. Conclusions Select the appropriate timing of surgery and appropriate surgical approach may improve survival and prognosis of patients with bilateral traumatic intracranial hematoma.

Intracranial hematoma Trauma Bilateral

312400 浙江省嵊州市中医院神经外科（章国海 张铖）

312400 浙江省嵊州市人民医院神经外科（过宓 吕庆伟）