术前复位结合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体严重压缩骨折

陈　欣

术前复位结合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体严重压缩骨折

陈欣

目的 探讨术前复位结合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体严重压缩骨折临床效果。方法 回顾性分析2011年5月至2014年12月22例应用椎体成形术治疗骨质疏松性椎体严重压缩骨折的临床资料，比较术前和末次随访患者的影像学资料变化和临床治疗效果。方法 22例骨质疏松性椎体严重压缩骨折患者均顺利完成手术，术后随访时间1～3个月，平均2.6个月，4例患者出现骨水泥渗漏，骨水泥渗透率28.6%，术前和末次随访时球囊扩张前椎体前缘高度、椎体中间高度、Cobb角和病椎的楔形角均较前有改善（P＜0.05），Oswesny功能障碍指数（ODI）和视觉模拟疼痛评分（VAS）均较前明显改善（P＜0.05）。结论 在掌握严格适应证和禁忌证的情况下，术前复位结合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体严重压缩骨折是可行的，能够取得良好的临床治疗效果。

经皮椎体成形术 椎体压缩性骨折 骨质疏松 骨折

随着中国步入老龄化社会，老年骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVEF）的发病率逐年增加。传统保守治疗方法，患者卧床时间长并发症多，严重影响老年人的生命质量和安全［1］。切开减压撑开内固定术，因手术创伤大，老年患者普遍不能耐受，且远期可能出现螺钉松动和脱出风险，导致手术失败［2］。PKP椎体成形术，手术操作简单，创伤小，能够使患者早期下床活动，而被临床广泛应用。但老年严重压缩性骨折（椎体压缩＞70%）是目前临床治疗的难点［3-4］。作者自2011年5月至2014年12月应用术前复位结合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体严重压缩骨折22例，疗效满意，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 收集2011年5月至2014年12月本院22例应用椎体成形术治疗骨质疏松性严重压缩骨折患者的临床资料。其中男9例，女13例；年龄63～87岁，平均年龄（73.5±14.1）岁。损伤椎体分布包括T11椎体2例，T12椎体3例，L1椎体4例，L2椎体6例，L3椎体4例，L4椎体3例。纳入标准：（1）入院后行双能X线测定骨密度，T≤-2.5SD，骨质疏松诊断明确。（2）患者主诉腰背部疼痛，专科体格检查提示腰背部棘突压痛和叩击痛，和影像学提示压缩节段一致，无神经根或马尾神经受损症状。（3）受伤机制主要为跌倒伤或轻微外力作用等低能量损伤。（4）病史时间＜2周，MRI T2信号提示伤椎新鲜骨折信号改变。

排除标准：（1）合并神经压迫症状。（2）椎体高度丢失＜70%，椎体一般压缩患者。（3）患者认知功能性障碍，心肺脑血管功能和凝血功能异常，不能配合或耐受手术的患者。

1.2手术方法 术前患者取俯卧位，静脉复合麻醉后，用海绵垫将胸部及髂嵴垫高，调节手术床，保持腰背部过伸位数分钟。C型臂X线机确认压缩椎体的位置，穿刺前在病椎棘突部位，双手叠压适度下压进行体位整复，确保透视下正位像显示双侧椎弓根与棘突等距，侧位像显示终板、椎弓根的上下缘呈一线影。术前复位后，所有病例均采取经双侧椎弓根穿刺，穿刺点一般选择在椎弓根投影点的外上方（左侧10点，右侧2点），根据术中透视，进针角度可以调整。 利多卡因局部浸润麻醉，与矢状轴呈25°～30°的外翻角，穿刺针从椎弓根进入椎体，穿刺过程宜缓慢、轻柔，并通过正侧位透视及时调整角度和深度。当侧位像针尖位于椎体前中部时停止进针，拔出针芯放置工作套管，应保持球囊放置在椎体前中部，采用渐进式缓慢扩张，即扩张后放松再扩张的方式，使之逐渐撑开接近上下终板。通过C型臂X线机监视球囊扩张和骨折复位情况，当椎体高度恢复和后凸畸形矫正或球囊达椎体皮质时停止扩张，取出球囊，交换球囊扩张椎体对侧。调制 PMMA 骨水泥至拉丝后期，在连续透视下分次缓慢注入椎体，两侧同时交替注入，注射0.5ml/次，等待10～20s，骨水泥凝固后取出工作套管后，保持俯卧10min后翻身。术中注意观察双下肢神经感觉及运动状况，询问患者疼痛变化。

1.3术后处理 返回病房后，常规抗生素预防感染1次，患者仰卧2h后进行床上活动，第2天佩戴支具保护下床行走，常规服用阿伦磷酸钠、钙剂、鲑鱼降钙素等药物进行抗骨质疏松治疗，加强腰背肌锻炼，出院后1、3、6个月定期复诊。

1.4疗效评价标准 随访观察骨水泥渗漏等术后并发症，测量椎体前缘高度、椎体中间高度、Cobb角和病椎的楔形角等，临床疗效指标比较患者术前和术后的视觉模拟疼痛评分（VAS）、Oswesny功能障碍指数（ODI）变化。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1骨水泥渗透情况 22例骨质疏松性椎体严重压缩骨折患者均顺利完成手术，术后随访时间1～3个月，平均2.6个月，4例（28.6%）出现骨水泥渗漏，其中1例椎弓根穿刺针道渗漏，2例经椎旁渗漏，1例向上经椎间盘渗透，无椎管内渗漏病例。

2.2临床影像学资料变化 见表1。

表1　患者术前和末次随访时椎体的影像学变化（x±s）

2.3临床治疗效果 见表2。

表2　患者术前和末次随访时的VAS评分和 ODI评分变化（x±s）

3　讨论

3.1术前复位结合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体严重压缩骨折的可行性 传统观念认为椎体严重压缩骨折椎体压缩程度＞70%是椎体成形术的绝对禁忌症，因椎体严重压缩性骨折，造成穿刺针穿刺困难，球囊不易置入，且球囊扩张会使椎体的侧壁产生更多的裂隙，使骨水泥渗透的机会增加［5］。随着球囊技术的发展和医师熟练程度的提高，国内外专家认为椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体严重压缩性骨折是可行的，且可以可获得与一般压缩性骨折一样的临床效果［6-7］。作者认为可能原因：（1）术前利用过伸体位复位技术，用海绵垫将胸部及髂嵴垫高，保持腰背部过伸位，并在病椎棘突部位适度下压进行术前体位整复，前纵韧带和椎间盘对严重压缩的椎体起到牵拉整复的作用，可以恢复压缩椎体的部分高度，降低穿刺针和工作套管的穿刺难度，使穿刺针和工作套管到达椎体的前中1/3，从而利于球囊的植入和扩张，降低手术的难度；过伸复位使脊柱后柱受压，形成一个相对致密的后壁骨壳，避免骨水泥向后流入椎管。（2）骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVEF）的生物力学特点：骨质疏松性椎体压缩性骨折多是低能量损伤，仅伴有椎体骨折，而严重压缩椎体周围的棘突、后纵韧带、椎弓根依然相对完整，椎体的后柱仍然稳定，能够阻挡骨水泥向四周渗漏［8］。（3）PKP手术的优势：PKP手术通过球囊扩张对椎体内部进行局部撑开，对压缩的椎体进行“第二次复位”，经双侧椎弓根进行球囊交替扩张，可以经C型臂X线机动态监测压缩椎体的复位过程，做到复位过程的循序渐进，双侧交替扩张可使压缩的终板受力均匀，避免椎体破裂的风险；拉丝后期的骨水泥可控制性好，将拉丝后期的骨水泥进行低压灌注，使骨水泥集中于球囊扩张挤压骨组织形成的的封闭空腔内；双侧交替注入骨水泥，间隙时间可以动态观察骨水泥扩散情况，避免注入过快；双侧注入骨水泥分布更均匀，较单侧可以获得更好的生物力学效应，避免压缩的椎体两侧受力不对称。（4）术中仔细操作：全程动态C型臂X线机监视，明确压缩椎体椎弓根的位置、大小和方向，提高穿刺成功率；拉丝后期的骨水泥高粘稠度进行低压、分次灌注，有效避免骨水泥的渗漏，提高手术的安全性。

3.2术中注意事项 （1）仔细术前评估，患者年龄普遍偏大，基础病较多，全身体格检查重点评估心肺脑功能，根据患者体征、CT、MRI等影像学检查结果综合评估，明确患者椎体压缩严重程度的同时，评估椎体后壁是否完整和有无神经压迫症状等状况。（2）重视术前复位，通过术前复位恢复压缩椎体的部分高度，降低穿刺针和工作套管的穿刺难度，增加手术成功的机会。（3）球囊扩张复位时的注意事项，球囊应尽量偏前放置在椎体前中部，缓慢扩张球囊，可采用渐进式扩张，即扩张后放松再扩张的方式，使之逐渐撑开接近上下终板，不可强行扩张使骨折复位满意，当其向后扩张靠近椎体后1/4时停止，必要时可以适当增加透视次数。适当控制球囊扩张的压力，避免因球囊压力过大扩张而造成再发骨折，增加骨水泥渗漏的风险。（4）将拉丝后期的骨水泥两侧交替分低压推注，当骨水泥达到椎体的后1/4时停止，注意骨水泥注入的速度和剂量，速度过快骨水泥的扩散不易控制，当推杆弹回时表明骨水泥注入量已经足够。

3.3手术禁忌症 骨水泥渗入椎管内是PKP最严重的并发症，对于椎体严重压缩骨折合并严重骨质疏松的老年患者，严重压缩的椎体内骨小梁稀疏，压缩椎体周壁稳定性差，椎体内部易形成空壳现象，穿刺针易突破椎体的前壁或侧壁，在球囊扩张时椎体的完整性易遭破坏，进而增加骨水泥渗漏的风险。合并脊髓神经压迫症状的骨质疏松性椎体压缩性骨折治疗需要进行半椎板、椎管切开椎管减压内固定术，仅行PKP手术不能完全解决问题，是PKP的相对禁忌证。椎体严重压缩性骨折合并椎体后壁不完整行PKP手术时，骨水泥可经过不完整的后壁或者椎基静脉孔渗入至椎管内，明显增加骨水泥渗漏的风险，研究表明后壁不完整的骨质疏松性椎体骨折骨水泥渗漏的发生率可达25%［9］，因此，椎体严重压缩性骨折合并椎体后壁不完整是PKP的绝对禁忌证。

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［3］Feng H， Huang P， Zhang X， et al. Unilateral versus bilateral percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures： A systematic review and meta-analysis of RCTs. J Orthop Res， 2015， 33（11）：1713-23.

［4］Lee M， Cahill P， Dumonski M， et al. A comparison of complications from vertebroplasty and kyphoplasty： a meta-analysis of 124 studies. Spine Journal，2007，7（5）：195.

［5］Barr JD， Mathis JM， Barr MS， et al. Standard for the performance of percutaneous vertebroplasty. In： American College of Radiology standards， Reston， VA： American College of Radiology， 2000：441-448.

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［7］郝杰，胡侦明，孟纯阳.经皮球囊扩张后凸成形术治疗严重骨质疏松性椎体压缩骨折.中国矫形外科杂志，2009，17（12）：884-886.

［8］范海涛，申才良，董福龙，等.不同强化技术在骨质疏松椎体钉道的力学研究.安徽医科大学学报， 2012， 47（3）：342-344.

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Objective To evaluate the effect of Percutaneous Kyphoplasty in hyperetension position for treatment of severe osteoporotic vertebral compressive fracture. Methods 22patients from our hospital with severe osteoporotic vertebral compressive fracture.fracture dating from2011.05 to 2014.12were treated by percutaneous kyphoplasty，The outcomes were assessed by radiographic parameters and clinical efficacy.Results All the patients were treated with percutaneous kyphoplasty in hyperetension position successfully，followed up from 1months to 3 months，an average age of 2.6 months，bone cement leakage occurred in 4 cases（28.6%），The mean height of anterior and media and posterior vertebral bodies increased postoperatively，Cobb angles and kyphotic angle were corrected（P＜0.05），The visual analoy scale（VAS）score and Oswestry disablility index was improved（P＜0.05）ConclusionPercutaneous kyphoplasty is a safe and reliable method to treatment of severe osteoporotic vertebral compressive fracture，but indication and contraindication should be mastered.

Percutaneous Kyphoplasty Vertebral compressive fracture Osteoporosis Fracture

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