肾部分切除术术前肾周脂肪粘连的评估

张华俊，唐世英，张中元，唐　琦，李学松，周利群

(1.北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心，北京　1000341；2.山西大医院泌尿外科，山西太原　030032)



·综述·

肾部分切除术术前肾周脂肪粘连的评估

张华俊1,2，唐世英1，张中元1，唐琦1，李学松1，周利群1

(1.北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心，北京1000341；2.山西大医院泌尿外科，山西太原030032)

目前，国际上推荐T1a期肾肿瘤行肾脏部分切除术(PN)，使PN在临床上的应用越来越广泛。对于如何系统评价PN手术复杂程度一直是临床医师面临的一个课题，相关方面的评价体系也在逐步完善。目前，泌尿外科医师公认：肾周脂肪粘连能使PN手术操作难度增加。本文通过回顾近年来关于PN手术难度评估的国内外文献，系统介绍术前如何预测肾周脂肪粘连，并初步探讨肾周脂肪粘连的术前评估对于肾部分切除术的临床价值。

肾肿瘤；肾部分切除术；肾周脂肪粘连；术前评估

肾脏部分切除术(partialnephrectomy，PN)是由CZEMV于1887年首次报道用于治疗肾脏恶性肿瘤，但由于当时技术有限，并发症过多，限制了其在临床上的应用；近年来，大量文献研究表明：与传统根治手术相比，PN具有相似的治愈率，但可以降低病死率以及保留部分肾脏功能[1]，对于患者的长期生存更有益。目前大多数医学中心对于T1a期肾肿瘤首选肾部分切除术。因此术前系统评价手术难度十分必要，这主要依赖于术者根据影像学资料(CT或MRI),对肾脏和肿瘤的解剖进行细致深入的分析。CT或MRI能准确评价血管、肾脏、肿瘤解剖结构,为术前计划的制订提供依据。

临床医生一直在探索基于影像学的肾肿瘤评分系统来描述相关的解剖学特征。通过测量相关数据来预测手术难度和围手术期并发症发生率，并且将相关指标量化，更加方便快捷地指导临床。

目前文献报道的肾肿瘤评分系统有10余种，包括R.E.N.A.L评分、PADUA(preoperativeaspectsanddimensionusedforananatomical)评分、向心性指数(centralityindex,C-INDEX)、DAP(Diameter-Axial-Polar)评分、肾肿瘤侵入指数(renaltumorinvasionindex,RTII)、肿瘤接触表面面积(contactsurfacearea,CSA)、肾盂得分(renalpelvisscore,RPS)、切除和缺血体积(resectionandischemicvolume,RAIV)、区域NePhRO肾脏评分系统、手术途径肾脏等级得分系统(surgicalapproachkidneysratingscoresystem,SARR)等。其中国内泌尿外科医师所熟悉的有R.E.N.A.L评分、PADUA评分等。这些评分系统都采用一种量化的方式描述肿瘤的解剖学特征，有助于PN术前评估潜在的手术难度[2-4]。但是上述评分系统都是基于肿瘤本身的因素，并没有考虑到肿瘤的周围“环境”，忽视了患者自身的能够增加PN手术难度的因素；如肾周脂肪粘连(adherentperinephricfat，APF)，其与肿瘤本身特性无关，但能够使得PN变得更为复杂。APF是指肾周脂肪和肾实质之间的炎症性粘连，其存在使得肾脏的游离和肿瘤的暴露变得更加困难，使手术操作难度增加[5-6]。分析其原因可能为：①从肾实质上游离紧实厚密的APF导致较多的被膜剥脱；②APF经常导致一些重要血管发生炎症反应，在肿瘤暴露时引起继发性出血[7]。

ZINE-EDDINE等[7]研究分析了80例行肾脏部分切除术的患者，结果发现存在APF的患者平均手术时间要比对照组长40min左右；失血量要2倍于对照组，从而输血几率也相应提高。此外，APF的存在增加转变为开放手术和根治性手术的风险。

为了客观准确地预测肾部分切除术中APF的存在，提高PN手术难度的可预测性，更好地进行患者选择和提高预后[8]，Mayo医学中心DAVIDIUK等[9]进行了一项前瞻性研究，分析包括患者年龄、性别、BMI、吸烟史及患者是否合并有糖尿病、高血压、冠心病以及影像学上肾周脂肪厚度、肾周脂肪纤维条索状改变等患者自身因素。单因素分析结果表明：性别、BMI、影像学上肾周脂肪厚度、肾周脂肪纤维条索状改变与肾周脂肪粘连相关；进一步多因素统计分析得出：肾脏后侧脂肪厚度及肾周脂肪在影像学上的条索状改变两个因素能很好地预测肾周脂肪粘连。因此，作者制定了一个全新的基于影像学的评分系统即MayoAdhesiveProbability(MAP)评分系统，以期通过最简单的指标来预测PN术中肾周脂肪粘连的可能性。

MAP评分是肾周脂肪粘连的量化指标，它包含两个方面：影像学患肾肾静脉水平层面肾脏后侧脂肪厚度；肾周脂肪在影像学上的条索状改变。①肾周脂肪厚度(perinephricfatthickness)：肾脏后侧脂肪厚度是根据EISNER等[10]研究的方法测得的，为影像学上患肾肾静脉水平，肾包膜到腹腔后壁的直线距离(图1)。具体评分为：<1.0cm为0分；1.0～1.9cm为1分；≥2.0cm为2分(表1)。有研究表明，与BMI、腹外脂肪相比，腹内脂肪(intra-abdominalfat，IAF)是一个预测PN手术复杂程度的一个独立因素[11-13]。相关的研究中，IAF通过测量肾周脂肪厚度将其量化，这是一个优于腹外脂肪和BMI的指标[5,8,14]，也是MAP评分中将肾周脂肪厚度列入评分标准的理论基础。②肾周脂肪在影像学上的条索状改变：肾周脂肪在影像学上的条索状改变是根据KIMETAL[15]最早研究出的方法测得的，KIMETAL对需进行输尿管镜手术的结石患者行CT检查，研究分析肾周脂肪条索状改变和术中黏膜水肿的相关情况。肾周脂肪受累情况即肾周脂肪在影像学上的条索状改变，可以分为3度(图2)：无条索状改变评分为0分；中度(1型)为肾周脂肪存在条索状改变，但没有较粗、较杂乱的条索状改变，评分为2分；重度(2型)为肾周脂肪存在粗的、杂乱的条索状改变，评分为3分 (表1)。

MAP最终评分是把上述两项相加得来。不同分值的MAP评分，肾周脂肪粘连的比例分别为(0分(6%)，1分(16%)，2分(31%)，3分(50%)，4分(86%)，5分(100%)。研究表明MAP评分能有效的预测PN中肾周脂肪粘连的可能性，从而对PN的复杂程度进行评价，具有重要的临床指导意义。

MAP评分是APF的一个量化指标。与既往的评分相比，这一全新的基于影像学的评分系统有两个明显优点，一是它能够用现有的影像学资料简单测量出来，并且易于计算；二是它仅仅应用两个影像学指标就能够完成评估。研究表明：①MAP评分可以评估肾周脂肪的粘连，有助于预测手术难度[9]；②约有30%的行RAPN的患者存在APF[9]。通过研究我们认为：MAP评分确实能有效评估PN中肾周脂肪的粘连；但由于目前评估APF的研究中样本量少，使得APF在PN中的发生率并不准确，ZHENG等[16]和BYLUND等[6]分别报道PN术中有53.7%和55.2%的患者存在APF。因此，APF在PN中的发生率需要进一步多中心大样本的临床研究。

图1　肾周脂肪厚度的测量

RV:肾静脉;A：前侧脂肪厚度;L：外侧脂肪厚度;P：后侧脂肪厚度;M：内侧脂肪厚度;AL：前外侧脂肪厚度;PL：后外侧脂肪厚度。

表1相关变量对应的评分

相关变量相应评分肾脏后侧脂肪厚度(cm) <1.00 1.0～1.91 ≥2.02肾周脂肪在影像学上的条索状改变 无受累0 中度(1型)2 重度(2型)3

图2　肾周脂肪在影像学上的条索状改变的分度

随着PN的广泛应用，评估其手术难度及术后并发症的发生极其重要，迫切需要为临床医生提供一种简单可行、全面的术前评估系统。MAP评分与R.E.N.A.L、PADUA评分等相结合可能会更全面、客观的评估肾部分切除术的复杂程度，这种假设还需要进一步前瞻性研究证实。另外，欧美国家肾部分切除术多经腹腔入路，而我国多经腹膜后入路，是否需要将MAP评分进行改良，形成一个更适合于中国患者的评分体系，亦有待进一步研究证实。

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(编辑王玮)

2015-12-16

2016-01-24

李学松，副教授.E-mail:pineneedle@sina.com;

周利群，教授，主任医师.E-mail:zhoulqmail@china.com

张华俊(1978-)，男(汉族)，主治医师，硕士研究生，泌尿系肿瘤.E-mail:zhanghuajun0705@163.com;

唐世英(1992-)，男(满族)，硕士研究生，泌尿系肿瘤.

R692.9

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.021

E-mail:holmes_infinity@126.com.系共同第一作者