不同剂量氯吡格雷对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者血清sCD40L和hs-CRP水平的影响

陈小贞　王晓明　于运福　闫　瑞　杨鹏伟　闫继锋

(河南省胸科医院心六科，河南　郑州　450008)



·心、脑血管及代谢性疾病·

不同剂量氯吡格雷对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者血清sCD40L和hs-CRP水平的影响

陈小贞王晓明于运福闫瑞杨鹏伟闫继锋

(河南省胸科医院心六科，河南郑州450008)

目的探讨不同剂量氯吡格雷对非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者血清可溶性CD40配体(sCD40L)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平的影响。方法78例NSTE-ACS患者作为观察组，根据氯吡格雷治疗剂量的不同将观察组患者分成低剂量组及高剂量组各39例，另选在我院进行健康体检的志愿者75例作为对照组。观察组患者均在常规治疗的基础上给予所有患者300 mg负荷剂量的氯吡格雷，而后低剂量组给予75 mg/d的氯吡格雷，高剂量组给予150 mg/d的氯吡格雷，均治疗14 d。比较各组患者的临床资料，以及观察组内不同剂量亚组治疗前后血清sCD40L和hs-CRP水平。结果观察组的吸烟者比例、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)及低密度脂蛋白(LDL-C)水平均显著高于对照组(P<0.05)。低剂量、高剂量两组负荷量24 h与治疗后的血清sCD40L和hs-CRP水平均显著低于各组治疗前的水平，差异有统计学意义(P<0.05)。低、高剂量组治疗前、负荷量24 h及治疗后的血清sCD40L和hs-CRP水平均显著高于对照组(P<0.05)。结论不同剂量氯吡格雷均可降低NSTE-ACS患者的血清sCD40L和hs-CRP水平，但降低幅度与剂量差异无明显联系。

氯吡格雷；非ST段抬高型急性冠脉综合征；血清可溶性CD40；超敏C反应蛋白

按照患者发病时所检测的心电图是否表现为ST段抬高，可将急性冠脉综合征(ACS)患者分成急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)两种类型〔1，2〕。ACS类型直接决定其治疗方案，通常情况下对STEMI患者及时给予手术或者介入治疗，可获得满意疗效；而NSTE-ACS则通常选择保守性药物治疗。NSTE-ACS药物治疗以抗栓治疗为主要原则，包括抗血小板和抗凝两方面，临床常用药物为氯吡格雷，但其使用剂量及疗效关联仍需进一步研究〔3〕。本文拟对比不同剂量氯吡格雷对NSTE-ACS患者血清可溶性CD40(sCD40L)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平的影响。

1　资料和方法

1.1临床资料随机选择自2014年9月至2015年9月在我院治疗的78例NSTE-ACS患者作为观察组，男46例，女32例；年龄52～69〔平均(60.95±1.47)〕岁。入选标准：(1)符合世界卫生组织及中华医学会心血管病学分会关于NSTE-ACS的诊断标准〔4〕；(2)所有患者均由冠脉造影或者64排螺旋CT确诊；(3)年龄>50岁；(4)既往未服用氯吡格雷。排除标准：(1)对氯吡格雷严重过敏者；(2)近6个月内存在消化道出血或外科手术，以及脑出血疾病史者；(3)有凝血障碍者；(4)严重的肝肾功能损伤者；(5)妊娠或有血液类疾病者；(6)恶性肿瘤或其他严重的原发性疾病者。根据氯吡格雷治疗剂量的不同将观察组患者分成低剂量组及高剂量组各39例，其中低剂量组男22例，女17例；年龄52～65〔平均(60.83±1.24)〕岁；平均体重指数(BMI)(25.27±2.81)kg/m2。高剂量组男24例，女15例；年龄53～69〔平均(60.89±1.22)〕岁；平均BMI(25.31±3.20)kg/m2。另选在我院进行健康体检的志愿者75例作为对照组，男45例，女30例；年龄52～70〔平均(59.26±1.15)〕岁；平均BMI(25.53±4.41)kg/m2。各组性别、年龄及平均BMI等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会审批并经患者或家属签字同意。

1.2研究方法观察组所有患者均给予他汀类药物和β受体阻滞剂，以及硝酸酯类药物等常规治疗。在常规治疗的基础上给予所有患者300 mg负荷剂量的氯吡格雷(杭州赛诺菲药业公司，国药准字：J20130083)。而后对低剂量组给予75 mg/d的氯吡格雷，高剂量组给予150 mg/d的氯吡格雷。均治疗14 d。

1.3观察指标检测各组BMI和收缩压/舒张压(SBP/DBP)，在正常对照组体检时及观察组服药治疗前抽取静脉血6 ml用于检测空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高/低密度脂蛋白胆固醇(HDL-C/LDL-C)、白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)；另对低剂量、高剂量两组患者在治疗前、负荷量24 h以及治疗14 d后常规抽取静脉血5 ml，分离血清并存于-80℃的冰箱内待检。利用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清sCD40L水平，相关试剂盒产自Cusabio公司(CSB-E04716 h)。利用免疫比浊法检测hs-CRP水平，试剂盒产自深圳的晶美公司，严格依照说明书进行操作。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件，计数数据采用χ2检验，计量数据比较采用t检验。

2　结　果

2.1两组患者临床资料的比较观察组的吸烟者比例、FBG、HbA1c及LDL-C水平均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2观察组内不同剂量亚组临床资料的比较观察组内不同剂量的低剂量、高剂量两个亚组临床资料的比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.3不同组治疗前后血清sCD40L和hs-CRP水平的比较低剂量、高剂量两组在治疗前、负荷量24 h及治疗后的血清sCD40L和hs-CRP水平比较无统计学差异(P>0.05)。低剂量、高剂量两组负荷量24 h与治疗后的血清sCD40L和hs-CRP水平均显著低于各组治疗前(P<0.05)。低剂量、高剂量两组治疗前、负荷量24 h及治疗后的血清sCD40L和hs-CRP水平均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1　两组患者临床资料的比较±s)

表2　观察组内不同剂量亚组临床资料比较±s,n=39)

表3　不同组治疗前后血清sCD40L和hs-CRP水平的比较

与治疗前比较:1)P<0.05；与对照组比较:2)P<0.05

3　讨　论

NSTE-ACS重要致病因素在于斑块破裂，激活血小板，并促使其开启凝血系统造成大量血小板聚集而产生血栓。因此，血小板活化作用直接引导整个疾病进程，对于NSTE-ACS的治疗应以抗血小板抗血栓作为重点〔5〕。氯吡格雷抗血小板类药物对预防血栓产生具有较高疗效，同时其还对已发生的动脉粥样硬化进一步发展产生抑制作用，适于临床治疗NSTE-ACS。当前有部分学者提出，可考虑加大用药剂量来提高临床疗效，但相关报道较少〔6〕。

本研究结果显示，NSTE-ACS患者具有更高的吸烟比例，且血糖、血脂均存在一定程度的异常症状与Vaduganathan等〔7〕的报道结果一致，原因可能与NSTE-ACS患者冠脉病变的粥样硬化性机制有关。冠脉内的粥样硬化斑块发生破裂或者侵袭并继发血栓是发生ACS的主要原因，而发生动脉粥样硬化的原因不单纯是脂质沉积，最关键的是炎症反应。hs-CRP为由肝脏合成的存在于血浆中的一种C反应蛋白，是一种能够对机体低水平炎症进行准确区分的高灵敏度指标，临床通常将其作为心血管不良事件的预测因子，同时认为其水平可直接体现动脉硬化程度以及ACS治疗效果等〔8〕。CRP作为全身炎性反应在急性期内的非特异性质标志物，在血栓形成以及动脉硬化产生期间均有参与，因此可认为CRP是动脉粥样硬化产生及发展的促炎性因子，通过检测其水平来辅助判断ACS病情严重程度以及治疗疗效。

sCD40L同样作为免疫以及炎性反应关键枢纽，在ACS患者血液内呈高表达状态。其是由CD40L通过水解而得，可参与血栓以及炎症发生前阶段。通常在机体发生动脉粥样硬化所涉及的各类细胞中呈高表达状态，包括血小板、免疫类细胞以及血管壁等，且检测发现约95%sCD40L是来源自血小板。本文研究还显示，两种氯吡格雷用药剂量均可有效降低NSTE-ACS患者的血清sCD40L和hs-CRP水平，与Morino等〔9〕的报道结果一致。原因可能在于氯吡格雷属于血小板聚集类抑制剂，能够对二磷酸腺苷(ADP)和血小板受体间的结合进行选择性抑制，并且能够对ADP所介导的糖蛋白活化产生抑制作用，进而达到抑制血小板发生聚集的效果。主要药理机制在于通过对血小板的ADP类型受体进行阻断，而抑制血小板自身聚集和激活作用，从而抑制血小板高表达以及释放sCD40L，达到阻止动脉粥样硬化进一步发生及发展的效果。同时，研究发现，阻止sCD40L释放可抑制动脉粥样硬化，并使斑块自身生物学特征发生变化，进而加强斑块稳定性。低剂量、高剂量两组治疗前、负荷量24 h及治疗后的血清sCD40L和hs-CRP水平均显著高于对照组，与Wallentin等〔10〕的报道一致。提示虽然低剂量、高剂量两组经过治疗后的各项机体指标得到了较好的改善，但与健康人体相比，仍具有一定的差距。分析原因可能是NSTE-ACS患者经过不同剂量的氯吡格雷等药物治疗后，症状虽有缓解，但无法短期内获得治愈效果，因此各项体征指标无法完全接近正常健康人体。这也同时说明临床治疗NSTE-ACS可能需要较长的过程。

1史周乾.不同剂量氯吡格雷对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者sCD40L水平的影响〔J〕.中国实用医刊,2015;42(17):78-80.

2马巧红,马萍,张波涛,等.氯吡格雷对慢性稳定性心绞痛患者血清sCD40L水平的影响〔J〕.宁夏医科大学学报,2015;37(3):316-8.

3闫丽儒,姜连娣,薛慧峰,等.替罗非班对老年急性冠脉综合征患者血清sCD40L水平的影响〔J〕.现代生物医学进展,2014;14(3):497-9.

4郑爱娣,王咏梅,徐静,等.大剂量与常规剂量氯吡格雷联合替罗非班治疗急性心肌梗死的对比研究〔J〕.临床药物治疗杂志,2014;12(2):40-2.

5孙定军,邢波,陈志华,等.氯吡格雷对急性冠脉综合征PCI术后血清炎性因子的影响〔J〕.中国现代医学杂志,2013;23(24):36-40.

6高晗,赵侃,尹雪松,等.瑞舒伐他汀和阿托伐他汀在急性冠脉综合征中对氯吡格雷抗血小板活性的对比研究〔J〕.现代生物医学进展,2014;14(4):697-9,703.

7Vaduganathan M,Zemer-Wassercug N,Rechavia E,etal.Relation between ticagrelor response and levels of circulating reticulated platelets in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes〔J〕.J Thromb Thrombolysis,2015;40(2):211-7.

8马萍,马巧红,徐清斌,等.氯吡格雷对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者血清sCD40L水平的影响〔J〕.宁夏医学杂志,2014;36(8):680-2.

9Morino Y,Ako J,Kobayashi M,etal.Japanese postmarketing surveillance of clopidogrel for patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome indicated for percutaneous coronary intervention (J-PLACE NSTE-ACS)〔J〕.Cardiovasc Interv Ther,2014;29(2):123-33.

10Wallentin L,Lindholm D,Siegbahn A,etal.Biomarkers in relation to the effects of ticagrelor in comparison with clopidogrel in non-ST-elevation acute coronary syndrome patients managed with or without in-hospital revascularization:a substudy from the Prospective Randomized Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO)trial〔J〕.Circulation,2014;129(3):293-303.

〔2015-12-30修回〕

(编辑袁左鸣)

河南省2010年度医学科技攻关计划项目(No.201002022)

陈小贞(1980-)，女，硕士，主治医师，主要从事心脏电生理、冠心病方面的研究。

R54

A

1005-9202(2016)18-4444-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.018