保留食管裂孔在老年人胸中上段食管癌切除术中的应用

胡述提　赵　松　林　涛　金　冰

(南阳市中心医院，河南　南阳　473000)



保留食管裂孔在老年人胸中上段食管癌切除术中的应用

胡述提赵松林涛金冰

(南阳市中心医院，河南南阳473000)

胸中上段食管癌；食管癌切除术；保留食管裂孔；术后并发症

对于可手术切除的胸中上段食管癌，传统手术方式有Ivor Lewis食管胃切除术、mckeown食管胃切除术。为简化手术操作，缩短手术时间，我科在手术实践过程中采用了经左开胸食管胃颈部吻合术，管状胃及保留食管裂孔的操作方法。

1　对象与分组

1.1对象选取南阳市中心医院胸外科2012年1月至2014年1月经手术切除的有完整资料的胸中上段食管癌460例，男284例，女176例，年龄60～76岁，平均(65±3.2)岁。按是否保留食管裂孔分成两组，保留食管裂孔(A组)288例，切开食管裂孔(B组)172例。入选病例术前均未经过化疗、放疗，术前均经上消化道造影、胃镜及活检病理确诊为胸中上段食管癌(按UICC2009分段、分期标准)。A组男183例，女105例，平均年龄64.7岁，病理分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期154例，Ⅲ期114例；肿瘤长度≤3 cm 98例，>3 cm 190例；合并高血压75例，糖尿病46例，肺气肿20例；B组男101例，女71例，平均年龄67.1岁，病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期91例，Ⅲ期68例；肿瘤长度：≤3 cm 56例，>3 cm 16例；合并高血压47例，糖尿病24例，肺气肿13例。两组病例资料对比无统计学意义(P<0.05)。

1.2手术方法两组均采用左侧经胸食管胃颈部吻合术，经左胸第6肋间进胸，游离胸部食管及肿瘤，上至主动脉弓后或上，下至膈肌上。保留食管裂孔组(A组)沿肝脾间沟自食管周肌性部分外侧经膈肌中心腱向左前至肋弓做弧形切开，保留膈肌腰部纤维特别是膈肌右脚环绕食管的肌性部分，切开膈食管韧带，充分游离食管下端及贲门，游离胃后自食管下段距肿瘤远端5 cm以上离断食管，双切端用剪掉的医用手套指头套包裹、结扎，自食管裂孔向下掏出食管下端，切除贲门及部分胃组织，胃缩合成管状自食管裂孔内向上掏出，经食管床到颈部行食管胃吻合术。传统切开食管裂孔组(B组)则不保留食管裂孔，其余操作相同。两组均行胃与食管裂孔细丝线固定2～3针。全部病例均为器械吻合。

1.3观察指标包括手术时间、术后出血(指术后大出血需二次开胸止血)、肺部感染、吻合口瘘和吻合口狭窄、住院时间、吻合口切缘癌残留、术后胃食管反流、手术死亡率等。

1.4统计学处理应用SPSS17.0软件行χ2检验及Fisher精确检验。

2　结　果

A组手术时间、术后出血、肺部感染、吻合口瘘和吻合口狭窄、手术死亡率、住院时间、术后胃食管反流明显低于B组(P<0.05)，两组切缘癌残留无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1　两组术后并发症发生率比较〔n(%)〕

3　讨　论

食管癌的高发年龄多在45岁以上，尤以60岁以上老年人患食管癌居多。而食管癌的预后较差，总的5年生存率徘徊在20%～36%。对中早期食管癌的治疗建议采取以手术为主的综合治疗〔1〕。合理的术式不仅要满足彻底切除肿瘤及淋巴结、周围受侵犯组织，也要考虑到如何安全、有效的重建消化道。外科医师在选择手术方式时除了考虑肿瘤位置、病变长度、肿瘤病理、分期，还要考虑患者年龄、心肺功能等全身状况，术后并发症及生活质量等，更重要的是由术者自身对手术方式的认识、认同及手术经验、习惯，自身在手术过程中摸索出来的行之有效的手术技巧等来决定手术方式的选择〔2～4〕。王佑等〔3〕报道贲门癌根治术中保留食管裂孔效果良好，但因为贲门癌多有食管裂孔受侵犯或局部淋巴结转移，切贲门癌需切除较多胃组织，不行管状胃操作，限制了手术的施行和手术疗效〔3～5〕。

针对胸中上段食管癌，我科在多年临床实践中均采用经左胸及左颈部双切口，食管胃颈部吻合术加淋巴结清扫术。我们改良切开膈肌而保留食管裂孔完整性的手术方法，取得了良好的手术效果。分析原因有：(1)因为不需切开及重建食管裂孔，明显缩短手术时间，同时也是减少了病人的麻醉风险。(2)术中及术后出血中有一部分原因是食管裂孔膈肌脚因为止血不彻底或结扎丝线脱离造成，保留膈肌食管裂孔也避免了由此造成的出血。(3)手术中适当扩大了食管裂孔，胃缝合成管状，术后胃与食管裂孔周丝线加固，避免了重建食管裂孔时造成的过松、过紧现象，避免了食管裂孔疝、胃无力等发生，保留了食管裂孔膈肌脚的抗反流作用，术后发生狭窄或反流也明显减少。(4)因为手术时间及并发症减少，相应地减少了病人的住院时间及住院费用。我们的经验是：(1)沿肝脾间沟膈肌做弧形切口，保留膈肌右脚环绕食管的肌性部分，切开膈食管韧带及胃膈韧带，视野良好；(2)为不影响暴露，腹腔操作先游离一部分大网膜，再切开脾胃韧带，结扎剪断胃短血管及胃左动脉后再离断食管；(3)食管下段距肿瘤远端3 cm以上离断食管，双切端用剪掉的医用手套指头套包裹、结扎，自食管裂孔向下掏出食管下端，切除贲门及部分胃组织；(4)胃缩合成管状自食管裂孔内向上掏出，经食管床到颈部行颈部食管胃器械吻合术；(5)缝合膈肌前行胃与食管裂孔细丝线固定2针。

综上所述，胸中上段食管癌根治术采用经左胸及颈部双切口，切开膈肌而保留食管裂孔完整性的操作改进，可明显缩短手术时间，减轻术后手术创伤，减少并发症的发生，提高远期疗效，尤其对高龄患者术后恢复大有裨益。

1Parekh K,Iannettni MD.Complications of esophageal resection and reconstruction〔J〕.Sem in Thora Cardiovasc Surg,2007;19(1):79-88.

2孙耀昌，万国泰.70岁以上老年人食管贲门癌手术治疗研究〔J〕.上海医学，1994;17(6)：340-3.

3王佑，肖文恩，石维平，等.胸腹联合切口中保留食管裂孔在贲门癌手术中的应用〔J〕.江苏医药，1991；8：449-51.

4陈明耀，高宗人，邵中夫，等.70岁以上高龄食管癌病人的外科治疗〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1994;10(1):66-8.

5唐有余，范崇九，钟崇俊，等.贲门癌切除术保留食管裂孔492例〔J〕.南通医学院学报，1999;19(3)：336-7.

〔2015-12-31修回〕

(编辑李相军)

胡述提(1978-)，男，主治医师，主要从事胸部疾病的研究。

R655.4；R735.4

A

1005-9202(2016)18-4632-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.115