二尖瓣几何结构与左室乳头肌功能不全二尖瓣反流机制的相关性

冉　青　王　艳

(郑州大学第二附属医院超声科，河南　郑州　450014)



二尖瓣几何结构与左室乳头肌功能不全二尖瓣反流机制的相关性

冉青王艳

(郑州大学第二附属医院超声科，河南郑州450014)

目的利用超声心动图技术探讨二尖瓣几何结构与左室乳头肌功能不全二尖瓣反流机制的相关性。方法选取冠心病陈旧性下后壁心肌梗死合并乳头肌功能不全的患者和健康志愿者共92例，分为正常对照组38例(A组)，冠心病合并乳头肌功能不全组54例(B组)，二尖瓣外科成形术后组26例(C组，随机选自B组患者)。采用超声心动图测量二尖瓣前叶、后叶与二尖瓣环之间的几何角度，彩色多普勒血流成像系统评估二尖瓣反流程度，计算得到二尖瓣有效反流口面积，分析其相关性。结果B组患者二尖瓣前后叶与二尖瓣环之间的角度较A组、C组患者明显增大(P<0.01)，且二尖瓣前后叶与二尖瓣环之间的角度与反流程度呈正相关；C组患者二尖瓣反流量明显低于B组患者(P<0.01)，与A组患者之间无统计学差异(P>0.05)。结论冠心病引发左室乳头肌功能不全合并二尖瓣反流程度与二尖瓣前后叶及环间的几何角度密切相关；二尖瓣外科修补术可通过改善二尖瓣几何结构减轻反流程度。

二尖瓣闭锁不全；几何结构；二尖瓣反流；超声心动图

左室乳头肌功能不全是冠心病的主要并发症之一。左室壁及乳头肌缺血影响乳头肌收缩功能，导致二尖瓣叶无法正常关闭，引发缺血性二尖瓣反流。随着超声心动图技术的应用，研究者已发现二尖瓣反流与左室乳头肌功能失调有关，乳头肌向两旁移位将瓣叶拉开，引发左室功能失调为缺血性二尖瓣反流的主要机制〔1〕。但缺血性二尖瓣反流与其几何结构之间的关系仍未明确。本次研究利用超声心动图技术探讨冠心病合并乳头肌功能不全患者二尖瓣几何结构与反流的关系，阐明左室乳头肌功能不全二尖瓣反流的解剖与病理生理学机制。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2014年12月来本院就诊的冠心病陈旧性下后壁心肌梗死合并乳头肌功能不全患者和健康志愿者共92例为研究对象。筛选标准：二尖瓣解剖结构正常，窦性心律；超声心动图成形条件允许进行二尖瓣叶、环间的几何测量；未合并其他类型心脏病。将研究对象分为正常对照组38例(A组)，冠心病合并乳头肌功能不全组54例(B组)，二尖瓣外科成形术后组26例(C组，随机选自B组患者)。A组中男21例、女17例；年龄55～71岁，平均(61.31±6.75)岁；B组中男30例、女24例；年龄58～75岁，平均(63.81±8.06)岁；C组中男15例、女11例；年龄60～72岁，平均(64.55±7.76)岁。三组研究对象性别构成、年龄无统计学差异(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1图像采集采用HITACHI HV-Preirus彩色超声诊断仪和PHILIP IU22心脏彩超，均配有3.5～7.0 MHz多平面超声心动图探头。分别在二尖瓣成形术前、术后7 d内采用超声心动图技术收集患者的心尖两腔观、四腔观、左心室心尖长轴图像数据；A组超声图像收集时间无限制。

1.2.2指标测量①左心室容积和二尖瓣反流指标：采用双平面Simpson法测量收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)，计算左心室射血分数(LVEF)。彩色多普勒血流成像系统评估二尖瓣反流程度，采用近端等速表面积法计算二尖瓣有效反流口面积。②夹角指标测量：采用Syngo Dynamics Version 6系统确定测量平面，将二尖瓣环间和前叶的夹角记为A@，二尖瓣环间和后叶的夹角记为B@，二尖瓣环间和前后叶关闭顶点的垂直距离为d值(cm)，二尖瓣前后叶关闭顶点到前后瓣环连接处之间的三角区域的最大面积为二尖瓣有效反流口面积。分别测定左心室收缩早期(S1)、晚期(S2)心尖两腔观、四腔观和左心室心尖长轴观的A@、B@、d值、Area-max值。

1.3统计学分析应用SPSS15.0软件行t检验，二尖瓣反流程度和各变量相关性采用多元线性回归分析。

2　结　果

2.1各组三切面不同时相各参数比较左心室收缩早期和晚期B组患者标准心尖四腔观、两腔观以及左心室心尖长轴观测量的A@、B@、d值均明显大于A组(P<0.01)；C组患者左心室收缩早期和晚期三切面的A@、B@、d值均明显减少，与B组患者相比差异显著(P<0.01)，但与A组之间无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1　A、B两组三切面不同时相各参数比较±s)

2.2三组患者二尖瓣反流程度与环间和前后叶的最大角度等参数比较二尖瓣反流程度与左心室收缩早期、晚期二尖瓣环间及瓣叶的最大角度有明显相关性(r=0.931，P=0.006)，其中反流程度与B@值相关性(r=0.851，P=0.012)和Area-max值相关性(r=0.715，P=0.020)优于A@值(r=0.593，P=0.031)和d值(r=0.411，P=0.039)。B组患者二尖瓣有效反流口面积〔(0.52±0.09)cm2〕明显高于A组(0)和C组〔(0.05±0.03)cm2〕(P<0.01)；B组患者Area-max值〔(2.39±0.66)cm2〕明显大于C组〔(0.96±0.25)cm2〕(P<0.01)。C组与A组〔(0.75±0.14)cm2〕无统计学差异(P>0.05)。

3　讨　论

缺血性二尖瓣反流主要与冠心病心肌缺血导致乳头肌功能不全有关。相关研究认为，左心室乳头肌功能不全引发二尖瓣反流是左心室整体或局部收缩功能障碍导致〔2〕，但左心室乳头肌功能不全引发缺血性二尖瓣反流的具体机制仍未明确。

本次研究中冠心病合并乳头肌功能不全的B组患者二尖瓣前后叶与环夹角以及二尖瓣环间到前后叶关闭顶点的最大垂直距离明显增加，引发缺血性二尖瓣反流。可能原因为：心肌缺血导致乳头肌附近的心室壁重构，左心室重构导致左心室收缩的同时将乳头肌拉向心尖及侧后壁，改变了乳头肌的空间构象，导致二尖瓣腱索和瓣叶功能性缩短，无法有效牵拉二尖瓣〔3〕；乳头肌缺血还会限制其运动，二尖瓣叶关闭对合点向下移位，与二尖瓣环的高度加大〔4〕。由于二尖瓣外科成形术后患者环间和叶的几何角度、叶对合点与环间的垂直距离明显减小，有效改善了二尖瓣前后叶对位不良，减轻了二尖瓣反流程度〔5〕；同时恢复了心肌血供，心功能得到改善。本次研究发现冠心病合并乳头肌功能不全患者的二尖瓣前后叶与环间的几何角度越大，二尖瓣反流程度越严重。相关研究显示，二尖瓣后叶角度大于50°为二尖瓣外科成形术预后的高危因素〔6〕，与本次研究结果具有相似性。其原因可能为：左前降支及回旋支共同为二尖瓣前外侧乳头肌提供血供，而后内侧乳头肌只有单支血管供应，导致后内侧乳头肌出现缺血性功能不全的风险更高〔7〕。本次研究结果进一步证实了乳头肌功能不全导致的缺血性二尖瓣反流与二尖瓣几何结构改变有关。

冠心病合并乳头肌功能不全出现二尖瓣反流的患者中存在二尖瓣环和叶之间的几何角度差别能够有效阐明缺血性二尖瓣反流的发生机制，但本研究仍存在样本量较少、缺少远期随访等局限性，需要进一步加大样本量研究。

1Braun D，Orban M，Hagl C，etal.Percutaneous mitral valve repair with the MitraClip procedure：patient eligibility criteria intervention〔J〕.Herz，2013；38(5)：467-73.

2Rudominer R，Saric M，Benenstein R，etal.An unusually accentuated diastolic anterior motion of the mitral valve in aortic insufficiency〔J〕.J Clin Ultrasound：JCU，2013；41(6)：392-3.

3Ulas MM，Kocabeyoglu SS，Yener AU，etal.Mitral valve replacement in "complex" mitral insufficiency：an unusual case of an isolated hammock mitral valve〔J〕.J Cardiol Surg，2009；24(2)：141-2.

4Hom RP，Vance J.Interpretation of elevated transvalvular pressure gradients across a tilting-disc mitral valve in the setting of severe aortic insufficiency〔J〕.J Cardiothor Vasc Anesthesia，2012；26(5)：966-7.

5Shuto T，Kondo N，Dori Y.etal.Percutaneous transvenous melody valve-in-ring procedure for mitral valve replacement〔J〕.J Am Coll Cardiol，2011；58(24)：2475-80.

6Gaemperli O，Biaggi P，Gugelmann R，etal.Real-time left ventricular pressure volume loops during percutaneous mitral valve repair with the mitraclip system〔J〕.Circulation，2013；127(9)：1018-27.

7Captur G，Flett AS，Jacoby DL，etal.Left ventricular non-noncompaction：the mitral valve prolapse of the 21st century〔J〕?Int J Cardiol，2013；164(1)：3-6.

〔2015-11-12修回〕

(编辑李相军)

河南省医学科技攻关计划项目(201003129)

王艳(1978-)，女，硕士，副主任医师，主要从事超声诊断研究。

冉青(1971-)，女，主治医师，主要从事浅表组织及心血管超声研究。

R445

A

1005-9202(2016)18-4456-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.023