替罗非班对发病12～24 h心肌梗死患者急诊介入治疗的影响

杨　钰　王　季　王云川　胡晓峰　张秀君

(营口市中心医院心内2科，辽宁　营口　115000)



替罗非班对发病12～24 h心肌梗死患者急诊介入治疗的影响

杨钰1王季1王云川胡晓峰张秀君

(营口市中心医院心内2科，辽宁营口115000)

目的探讨替罗非班对发病12～24 h心肌梗死患者急诊介入治疗的临床疗效及安全性。方法选择发病12～24 h心肌梗死患者；采用系统随机法分为对照组132例和观察组132 例。两组患者术前均给予阿司匹林+氯吡格雷+冠状动脉造影术(CAG)及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。观察组术前加用替罗非班。比较两组患者PCI前后TIMI血流分级、主要心血管事件(MACE)及出血并发症发生率。结果两组患者PCI前TIMI血流3级、2 级、1级、0级率比较均无统计学差异(P>0.05)；术后观察组TIMI血流3级率高于对照组，TIMI血流2级率低于对照组(P<0.05)。观察组再发心梗死亡发生率低于对照组(P<0.05)；两组患者出血发生率比较无统计学差异(P>0.05)。结论发病12～24 h急性心梗患者术前应用替罗非班安全有效，可改善患者TIMI血流，降低MACE发生率，出血发生率并未增加。

心肌梗死；替罗非班；经皮冠状动脉介入治疗

急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的重要方法。近年来循证医学研究表明，血小板在心肌微血管灌注中可能起重要作用〔1〕，而强力抗血小板药，如血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可以带来较大益处〔2～4〕。一般急性心梗患者发病12 h内就诊并行PCI术，手术成功率高，并发症明显减少，而有的患者发病12～24 h才到医院就诊，因错过最佳手术时机，一般采取抗血小板、抗凝等药物抗栓治疗，患者并发症及死亡率很高。而对发病12～24 h就诊的心梗患者是否行介入手术治疗及其安全性尚有争议。

1　资料与方法

1.1入选标准(1)发病12～24 h行PCI术的急性心肌梗死患者共264例。(2)患者及家属要求行PCI 术。(3)年龄<80岁。排除标准：(1)有血液系统病患或严重肝肾功能异常及凝血功能障碍的患者。(2)近期手术及外伤史、脑出血史或存在抗凝禁忌的患者。(3)心功能KillipⅢ级以上的患者及存在机械并发症的患者。(4)不同意手术的患者。

1.2一般资料选取2010年1月至2014年6月我院收治的符合上述入选标准的急性心肌梗死患者264例，将其随机分为对照组132例与观察组132例。两组患者性别、年龄、发病时间及危险因素无差异。见表1。

表1　两组患者临床一般资料(n=132)

1.3方法两组患者术前均给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板。按照标准Seldinger 法行冠脉造影术(CAG)及PCI。①对照组术前阿司匹林以300 mg嚼服+氯吡格雷600 mg口服+CAG+PCI术②观察组术前阿司匹林片300 mg嚼服+氯吡格雷600 mg口服+替罗非班术前1 mg静注+CAG+PCI术。③根据术中情况选用指引导管、导丝、球囊。④替罗非班(欣维宁，武汉远大制药集团)。两组患者术后均转入心内科监护室监护，均予拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷75 mg口服，予低分子肝素皮下注射每12 h一次，及其他抗心肌缺血治疗。

1.4观察指标(1)心肌梗死容栓试验(TIMI)血流分级〔5〕：0级，无灌注(无造影剂通过)；1级，造影剂通过伴微量灌注(少量造影剂通过病变血管，但不能使远端动脉血管床充分显影)；2级部分灌注(造影剂可使远端血管床显影，但速度较慢，且狭窄远端造影剂排空延缓)；3级，完全灌注(造影剂迅速充盈远端血管床，造影剂排空正常)。(2)主要不良心血管事件(MACE)：①术后回心内监护室6 h内再发心肌梗死(亚急性血栓形成)，二次手术成功的患者。②任何原因死亡的患者。③不良反应：出血并发症，术后观察各种原因的出血倾向。

1.5统计学方法应用SPSS17.0软件行χ2检验。

2　结　果

2.1有效性分析①两组患者行PCI术前TIMI血流3级、2级、1级、0级率比较均无统计学差异(P>0.05)。两组患者行PCI术后冠脉血流恢复情况，观察组较对照组血流恢复率高(P<0.05)。②两组患者术后6 h内再发心肌梗死及死亡发生率观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2安全性两组患者均未发作脑出血，均有2例轻度出血事件组间比较无统计学差异(P>0.05)。观察组2次手术成功2例，死亡1例；对照组2次手术成功55例，死亡11例。

表2　两组患者行PCI术前后TIMI血流比较〔n(%),n=132〕

3　讨　论

急性心梗患者发病12 h内行PCI术可有效开通梗死相关血管，恢复心肌再灌注，挽救缺血心肌，改善长期预后的方法。但是有的患者发生急性心梗时就诊晚，发病12～24 h才就诊。发病12～24 h的急性心梗患者冠脉病变更严重：(1)内皮功能损伤更严重；(2)冠脉局部血栓更易发生；(3)术中无复流，术后再发心梗及心源性死亡发生率高，患者预后较差。而这时行PCI术危险性较大。因此对于发病12～24 h心梗患者充分抗血小板治疗显得尤为重要。替罗非班作用于血小板激活和聚集的最后共同通路，更彻底地抑制血小板聚集，抑制血小板血栓形成，最有效的血小板抑制剂之一。

本研究观察到观察组术后TIMI血流分级提高，微血管灌注更好，获得更好的TIMI3级血流。观察组MACE发生率大大减少了，增加其开通率且没有增加出血的风险。其可能的原因是替罗非班抑制血小板激活和聚集，抑制炎性物质释放，改善内皮功能，改善心肌灌注防止无复流发生，减少远端栓塞的结果〔6～8〕，显著改善PCI术后梗死相关血管血流。对发病12～24 h心梗行PCI的患者获益时可见的。 因此对发病12～24 h心梗患者行PCI术前静注替罗非班是安全有效的，可以降低心血管事件发生率，改善预后，而出血并发症并未增加。

1Yang YJ，Zhao JL，You SJ，etal.Different effects of tirofiban and aspirin plus clopidogrel on myocardial no-reflow in a mini-swine model of acute myocardial infarction and reperfusion〔J〕.Heart，2006；92(8)：1131-7.

2Kimmelstiel C，Badar J，Covic L，etal.Pharmacodynamics and pharmacokinetics of the platelet GPⅡb/Ⅲa inhibitor tirofiban in patients undergoing percutaneous coronary intervention：implications for adjustment of tirofiban and clopidogrel dosage〔J〕.Thromb Res,2005；116(1)：55-66.

3Ernst NM，Suryapranata H，Miedema K，etal.Achieved platelet aggregation inhibition after different antiplatelet regimens during percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction〔J〕.J Am Coll Cardiol，2004；44(6)：1187-93.

4Morrow DA，Sabatine MS，Antman EM，etal.Usefulness of tirofiban among patients treated without percutaneous coronary intervention(TIMI high risk patients in PRISM-PLUS)〔J〕.Am J Cardiol，2004；94(6)：774-6.

5李占全，金元哲，张明，等.冠脉动脉造影与临床〔M〕.沈阳：辽宁科学技术出版社，2012：66-131.

6Walters DL，Ray MJ，Wood P，etal.High-dose tirofiban with enoxaparin and inflammatory markers in high-risk percutaneous intervention〔J〕.Eur J Clin Invest，2010；40(2)：139-47.

7Valgimigli M，Tebaldi M.Safety evaluation of tirofiban〔J〕.Exp Opin Drugsaf，2010；9(5)：801-19.

8Perera D，Stables R，Clayton T，etal.Long-term mortality data from the balloon pump-assisted coronary intervention study(BCIS-1)：a randomized，controlled trial of elective balloon counter pulsation during high-risk percutaneous coronary intervention〔J〕.Circulation，2013；127(2)：207-12.

〔2016-01-15修回〕

(编辑袁左鸣)

吉林省科技厅资助项目(No.20080445-2)

王季(1958-)，男，副主任医师，主要从事脑血管外科疾病研究。

杨钰(1975-)，女，硕士，副主任医师，主要从事心血管疾病研究。

R54

A

1005-9202(2016)18-4462-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.027

1吉林大学校医院外科