基层脑卒中单元对脑卒中患者的早期干预效果

李红艳　李瑜霞　贾晓莹　王辰龙

(民航总医院神经内科，北京　100123)



基层脑卒中单元对脑卒中患者的早期干预效果

李红艳李瑜霞1贾晓莹王辰龙

(民航总医院神经内科，北京100123)

目的考察基层医院对脑卒中患者早期即开始卒中单元下的康复干预措施的临床效果。方法选择262例急性脑卒中伴不同程度肢体功能障碍的患者作为研究对象，将全部患者按照随机数字表1∶1分成康复组和常规组。患者均经临床内科规范化的用药治疗和急救措施干预及护理后，病情稳定。对观察组施行早期的综合康复训练治疗，具体包括卧床期间的偏瘫侧肢体的被动活动训练和适度的主动助力的活动训练；逐步进行体位转移练习(坐位、立位平衡练习)、行走练习、协调性练习，躯干肌控制练习，球类灵活性练习，生活能力练习等。对两组患者治疗前、治疗后第4周及第3个月的神经功能(NIHSS评分)、肢体功能(Brunnstrom分级)、日常生活能力(Barthel指数)等指标进行评估，并比较两组的差异。结果在治疗后第4周及第3个月不同时点，两组患者NIHSS评分、Brunnstrom分级、Barthel指数比较差异均有统计学意义(F1=10.30、9.45、5.69，均P<0.05)。结论基层医院对收诊的急性脑卒中合并肢体偏瘫患者于发病早期即给予卒中单元模式下的康复训练治疗，可显著地改善患者近期的肢体功能，有望最终达到纠正患者的异常运动模式(偏瘫)、恢复其基本的自理能力的终极治疗目标。

脑卒中单元；脑卒中；康复训练

卒中单元是国际范围内推荐的针对脑卒中患者的医疗管理模式〔1，2〕。国外已有的部分观点认为〔3，4〕，脑卒中患者应该在卒中单元里获得尽早地治疗和干预。国内也有学者〔5〕提出了针对脑卒中患者需急性期规范化治疗与脑卒中后期的康复治疗相并重的“联合脑卒中单元”的概念和模式。作为国内的一家基层医院，我院在对脑卒中患者的治疗中坚持秉承内科保守治疗为主、康复训练为辅的脑卒中单元模式。而近年来我院积极与国际学术接轨，对收诊的急性脑卒中患者在发病早期即开始施行脑卒中单元下的康复干预措施，获得了良好的临床效果。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年1月至2015年12月我院收诊的262例急性脑卒中患者作为研究对象，男119例，女143例，年龄61.5～77岁。疾病类型：脑梗死199例，脑出血63例。患者纳入标准：均符合国内脑血管病专业学会制定的脑卒中诊断标准；发病时均有头痛、恶心，或伴有语言障碍或意识障碍等；均伴有不同程度的肢体功能障碍；经急救治疗后生命体征、血压等稳定；患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：合并有心、肝、肺、肾脏等重要脏器的功能障碍；合并有肺部感染、进展性疾病等并发症；经评估，患者及家属情况不能建立长期的随访观察。随机数字法分成观察组(131例)和对照组(131例)。对照组男61例，女70例，平均年龄(66.85±6.19)岁，脑梗死100例，脑出血31例；观察组男58例，女73例，平均年龄(66.89±6.20)岁；脑梗死99例，脑出血32例。两组一般资料的比较无统计学差异(P<0.05)。本研究经院内伦理会审核通过并备案。

1.2研究方法患者均经临床内科规范化的用药治疗和急救措施的干预治疗及护理。生命体征、血压等稳定。①康复组患者：采用国际通用的卒中单元管理模式〔5〕，从急性期即开始早期的综合康复训练和治疗。具体包括：卧床治疗48 h后，待患者病情稳定，即可开始逐步施行偏瘫侧肢体的被动活动训练。首先是第1～2周的躯干肌控制练习，主要是通过康复训练逐步恢复患肢的力量、肢体精细运动的连贯性；然后是第3～6周的体位转移练习(坐位、立位平衡练习)；接着是第7～10周的行走练习、协调性练习。最后安排患者进行适度的主动助力的活动训练，包括球类灵活性练习，生活能力的练习等。康复锻炼的最终目的是患者实现生活能力的自理。②常规组患者：卧床治疗5～7 d后，或待病情更为稳定，开始临床常规的康复训练。具体包括：通过轮椅移动进入康复室，开始第1～2周的坐立位练习，然后是第3～6周的站立位平衡练习，接着是第7～10周的步行和协调性的练习。

患者每次康复训练的时间为45～60 min。康复训练期间，密切观察和监测患者的生命体征、血压、病情变化、出血灶的吸收情况等。为患者出院后也制定相应的康复方案：首先对出院患者加强健康教育：使患者及其家属面对疾病的现实，建立康复训练治疗的信心，提高其出院后继续康复训练的依从性。第二是向患者及其家属介绍出院后继续康复训练的基本原则和基本方法，发放知识小册子、健康教育VCD、图片资料等，以及针对患者病情和出院后生活条件等制定的个体化的康复计划表。第三是嘱咐患者出院后定期复诊，并排好患者定期随诊的时间表，或嘱患者有异常的病情变化要及时来院复诊。对于无法定期到院复诊的外地患者，由院内指派专门的随访医生对患者及其家属的有效联系方式进行多个记录，以便患者出院后对其做定期、持续地电话形式的随访。

1.3观察指标比较两组患者在入院治疗前、入院治疗后第4周及出院后第3个月患者的神经功能(NIHSS评分)、日常生活能力(Barthel指数)、肢体功能(Brunnstrom分级)等指标。采用美国国立卫生研究院的NIHSS卒中评分标准对神经功能进行评分(0～45分)，以考察患者的临床神经功能缺损情况；采用Brunnstrom量表评定脑卒中偏瘫患者患侧肢体的运动功能分级；采用Barthel指数(BI)评估患者的日常生活能力(≥60分为良好，≤40分为差)。首先由每一入组患者的主治医师(本科室临床试验组的成员)对如上指标均做出评估，再经本科室的1名指定的学术主任医师(不具体负责本科室的临床试验)最终确定。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计学分析软件对数据的组间比较进行方差分析。

2　结　果

治疗前两组患者NIHSS评分、Brunnstrom分级和BI比较差异无统计学意义(F=0.66，P>0.05)。在治疗后第4周及治疗后第3个月不同时点，两组患者NIHSS评分、Brunnstrom分级、BI比较差异均有统计学意义(F1=10.30，F2=9.45，F3=5.69，P<0.05)。见表1。

表1　两个组治疗前后不同时点相关指标的比较±s)

与常规组同时点比较：1)P<0.05

3　讨　论

脑卒中偏瘫患者从发病早期即可能出现肢体失用、失认、本体感觉障碍等系列的、因大脑神经受损而引发的临床表现(运动能力、日常活动能力等方面的减退或丧失)；即使未受损部分的大脑皮层发出的冲动可以指令整个肢体肌群完成一个动作，患侧肢体的活动仍无法获得连贯性、承递性和自我控制。也就是说，无法保证其所完成动作的协调性、灵活性〔6〕。文献资料显示〔7～9〕，卒中单元超早期的康复干预治疗措施有助于脑卒中患者的康复，并发症的发生率更低，患者预后更佳、病死率更小。相关的病理机制可能为，急性脑卒中患者在其发病的超早期时间窗内，接受动脉或(和)静脉溶栓治疗有望最大限度挽救其缺血动/静脉的半暗带，促进病变处血管的再通。本研究中，康复组患者待病情稳定就开始早期的康复治疗(卧床治疗48 h)，即旨在通过外周的刺激来促进大脑皮层功能，从而建立起正常的神经支配，以此来最大限度改善其受损的大脑神经功能，最终实现提高患者偏瘫侧肢体的能力的治疗目标。

邓毅琴〔10〕以卒中单元为主要护理模式，对脑卒中患者进行护理干预后，发现患者的神经功能缺损(NDF)评分、并发症的发生率均明显低于常规护理组；患者的上、下肢功能均明显好于经常规护理的患者，表明经卒中单元模式进行护理有利于改善脑梗死患者的康复效果。也有部分〔11〕国内社区卫生站是通过家庭病床服务来实现对社区内脑卒中患者的卒中单元康复管理，从而改善患者的生存质量，获得了不错的临床效果。而本研究中常规对照组的患者系经临床常规的康复训练模式的干预；这种模式是目前多数临床单位对脑卒中合并偏瘫患者所采用的一种比较普遍的康复训练模式。

吴广福〔12〕的研究中，应用卒中单元院前抢救模式来对急诊脑卒中患者进行早期干预治疗。结果表明，这一模式下的临床抢救总有效率(93.75%)显著高于常规模式下的(75.00%)，患者经干预治疗后的NIHSS评分显著降低、而ADL评分明显增加；且患者的平均住院时间、平均住院费用等均明显少于常规模式干预患者的相应指标。研究者认为卒中单元院前抢救模式显然是脑卒中的有效抢救模式，其能显著提高抢救的临床疗效，改善患者的生活质量。金俏等〔13〕的研究中，将急性脑卒中偏瘫患者随机分成常规组和康复组给予干预治疗。其中常规组患者经常规的脑卒中药物疗法，康复组在此基础上待患者病情稳定后于第3天开始施行卒中单元下的肢体运动功能训练。结果发现，患者经干预治疗后其NIHSS卒中评分、运动功能FMA评分、自理能力FIM评分等均较其治疗前显著改善，其中康复组患者的改善程度明显优于常规组。该研究结果表明，经卒中单元的康复治疗模式可以显著促进急性脑卒中偏瘫患者的肢体功能以及神经功能的恢复。提示经脑卒中单元下施行早期的康复训练干预可使患者的神经功能、肢体的运动功能以及日常生活能力都获得更佳的改善。本研究结果与上述文献报道的结果也是一致的。

1杨勇，余时智.卒中单元护理模式在脑卒中患者中的运用及效果评价〔J〕.激光杂志，2014；36(6)：94-5.

2张京，吴海艳，韩淑玲，等.卒中单元早期康复介入对急性脑卒中近远期预后改善作用的评估〔J〕.山东医药，2013；53(37):66-8.

3武红梅.急诊卒中单元救治97例脑出血患者的临床体会〔J〕.当代医药论丛，2012；10(6)：655.

4赵晓瑞，周清安，李同静.早期序贯肠内营养支持治疗在卒中单元中的应用〔J〕.国际护理学杂志，2012；31(7)：1328-9.

5陈燕宜，李海华.卒中单元综合治疗对脑出血患者的临床观察〔J〕.中外医疗，2013；32(27)：100-1.

6Rosemarie B,King RN，Robert J,etal.A problem-solving early intervention for stroke caregivers：one year follow-up〔J〕.Rehabi Nurs Off J Assoc Rehabi Nurs，2012；37(5)：231-43.

7邵卫东.观察卒中单元超早期康复治疗对急性脑出血患者的治疗效果〔J〕.吉林医学，2015；36(6)：1215-6.

8吴孝苹，段劲峰，唐玉凤，等.卒中单元管理模式下患者近期疗效及情绪分析〔J〕.四川医学，2012；33(9)：1572-4.

9Arya KN.Meaningful task-specific training (MTST) for stroke rehabilitation：a randomized controlled trial〔J〕.Topic Stroke Rehabil，2012；19(3)：193-211.

10邓毅琴.卒中单元护理模式对脑卒中病人神经功能及肢体功能恢复的影响〔J〕.全科护理，2015；13(2)：128-30.

11颜志刚，邓玉梅，何莉娜.社区卒中单元康复管理模式改善脑梗死患者的生存质量〔J〕.广州医科大学学报，2015；9(2)：81-3.

12吴广福.卒中单元院前抢救模式对提高脑卒中抢救效果的作用分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2013；16(21)：50-1.

13金俏，杜桂兰，王玲，等.卒中单元康复小组模式在急性脑卒中的应用〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2013；16(17):20-2.

〔2015-12-31修回〕

(编辑曹梦园)

王辰龙(1964-)，男，硕士，副主任医师，主要从事脑血管病学研究。

李红艳(1976-)，女，主治医师，主要从事脑血管病学研究。

R473.74

A

1005-9202(2016)18-4486-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.040

1唐山市工人医院神内一科