微创钻孔引流与开颅血肿清除术治疗中老年高血压脑出血的临床疗效及预后比较

王朝平　吴　杰　周　敏

(琼海市人民医院神经外科，海南　琼海　571400)



微创钻孔引流与开颅血肿清除术治疗中老年高血压脑出血的临床疗效及预后比较

王朝平吴杰周敏

(琼海市人民医院神经外科，海南琼海571400)

目的探讨微创钻孔引流术和开颅血肿清除术治疗中老年高血压脑出血患者的临床疗效及预后差异。方法52例中老年高血压脑出血患者，按随机数字表法分为微创组和开颅组各26例，分别接受微创钻孔引流术和开颅血肿清除术治疗。比较两组患者术后21 d的临床疗效，治疗前后的血肿量及日常生活活动能力(ADL)评分及术后死亡率。结果手术治疗21 d后，微创组患者治疗总有效率(96.15%)高于开颅组(76.92%)(P<0.05)。两组治疗后1、3、5 d血肿量均显著低于治疗前且逐渐减少(P<0.05)，微创组血肿量均显著少于同期开颅组(P<0.05)。手术治疗3个月后，微创组评分显著高于开颅组(P<0.05)。两组患者术后死亡率比较无统计学差异(P>0.05)。结论微创钻孔引流术治疗中老年高血压脑出血疗效确切，可显著改善临床症状及预后，安全可靠，值得推广。

高血压脑出血；微创钻孔引流术；开颅血肿清除术；日常生活活动能力

高血压脑出血是高血压晚期患者的常见急重症，由长期高血压引起动脉壁弹性和强度下降、血管内皮损伤及动脉粥样硬化所致。患者通常于剧烈活动或情绪激动时突然发病，且病情进展迅速、早期死亡率高，存活患者多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。脑出血产生的血肿可引起脑组织占位效应及颅内高压，造成脑组织凝固性坏死及缺血缺氧，严重威胁患者的生命及生存质量，因此，对高血压脑出血患者进行血肿清除是救治的关键〔1～3〕。目前，对高血压脑出血患者多采用开颅血肿清除术，但该手术时间长、患者耐受性差，对大脑组织和功能易造成创伤，效果不尽如人意。本研究旨在比较微创钻孔引流术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血患者的临床疗效及预后。

1　资料与方法

1.1对象以本院2013年6月至2015年1月收治的52例高血压脑出血患者为研究对象，均表现不同程度的意识和肢体运动功能障碍，男34例，女18例；年龄39～75〔平均(64.80±9.50)〕岁；高血压病程6～14年，平均(9.20±2.90)年；基底节区血肿30例，外囊区血肿19例，脑叶区血肿3例；破入脑室6例。按随机数字表法分为两组各26例，分别进行微创钻孔引流术(微创组)和开颅血肿清除术(开颅组)。纳入标准：所有患者均有高血压病史，且经《成人自发性脑出血诊断标准》〔2〕确诊，脑出血量30～90 ml。排除标准：(1)严重肝肾功能不全、血液系统、心肺功能疾病；(2)脑动脉瘤、血管畸形或颅脑外伤所致脑出血；(3)出血部位为小脑或脑干者。两组患者在年龄〔微创组(63.20±10.90)岁，开颅组(62.60±11.10)岁〕、高血压病程〔微创组(9.16±2.23)年，开颅组(9.50±1.87)年〕、血肿部位(微创组基底节16例、外囊9例、脑叶1例，开颅组基底节14例，外囊10例，脑叶2例)、破入脑室比例(两组均3例)、出血量〔微创组(67.68±6.93)ml，开颅组(69.06±7.23)ml〕等基本资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。两组患者及家属对治疗方法均知情同意并签署同意书。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法患者入院后均进行常规内科治疗，并经CT扫描对血肿层面进行定位，明确血肿部位、大小、形态。微创组于出血6～12 h内，以2%利多卡因局麻，血肿中心距头皮最近的位置为穿刺点，血肿中心与头皮穿刺点距离为穿刺深度，经钻孔软通道行血肿引流。所用穿刺针由北京万特福公司提供。在引流管一端接5 ml注射器缓慢抽吸血肿，同时以生理盐水冲洗。首次抽吸血量不超过血肿量的1/2，注入(2～4)万U尿激酶液化血肿，关闭引流管。每4～6 h引流一次，8～12 h治疗一次，持续1～2 d。反复等量抽吸至血肿吸尽或冲洗液未见明显的陈旧血性液体。术后3～7 d复查脑CT，待血肿基本消失后拔管，缝合、包扎。若血肿破入脑室可行侧脑室穿刺引流。手术过程应操作轻缓，抽吸速度控制在1～3 ml/min内，且抽吸量不宜过多。

开颅组患者于全麻下行气管插管，选择距头皮最浅部位为手术入口行血肿清除，术中充分减压，并有效止血，注意避免过度牵拉损伤，保护脑组织重要功能区。两组患者均合理控制血压，术后控制在150/90 mmHg以下，并进行常规抗感染，预防应激性胃溃疡等发生。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效参照《中国卒中患者神经功能缺损评分标准》(CSS)〔4〕，于治疗前及治疗后21 d对患者神经功能缺损程度进行评估。神经功能缺损改善=(治疗后评分-治疗前评分)/治疗前评分×100%，≥86%为基本痊愈，56%～85%为病情好转，16%～55%为病情有进步，<16%为无效。总有效率=基本痊愈率+好转率+进步率。

1.3.2血肿量及死亡率 CT扫描比较两组患者治疗前及治疗后1、3、5 d的血肿量；随访记录患者手术后死亡率。

1.3.3日常生活活动能力(ADL)评分采用ADL量表巴氏指数对两组患者治疗前及治疗后3个月进行ADL随访及评分。评分越高说明患者ADL越强、预后越好。

1.4统计学方法应用SPSS13.0软件行t检验及χ2检验。

2　结　果

2.1两组患者临床疗效比较治疗21 d后，两组患者神经功能缺损症状均得到明显改善,微创组基本痊愈16例，好转7例，进步2例，无效1例；开颅组基本痊愈10例，好转6例，进步4例，无效6例。微创组病情改善总有效率(96.15%)高于开颅组(76.92%；χ2=4.127，P=0.042)。

2.2两组患者治疗前后血肿量比较两组患者治疗前脑血肿量比较无差异(P>0.05)，治疗后1、3、5 d血肿量明显低于治疗前，且随着时间的推后血肿量逐渐减少(均P<0.05)，微创组血肿量均显著少于同期开颅组(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者血肿量比较

与治疗前比较:1)P<0.05；与治疗后1 d比较:2)P<0.05；与治疗后3 d比较:3)P<0.05

2.3两组患者治疗前后ADL评分比较两组患者治疗前ADL评分〔微创组(29.08±7.09)分，开颅组(30.21±8.40)分〕比较无统计学差异(P>0.05)，手术治疗3个月后，微创组评分〔(64.91±10.12)分〕显著高于开颅组〔(58.74±9.84)分，P<0.05〕。

2.4两组患者术后死亡率比较微创组死亡1例(3.85%)，开颅组死亡3例(11.54%)，两组比较无统计学差异(χ2=1.083，P>0.05)。

3　讨　论

高血压脑出血是高血压患者因某些诱因致使脑血管破裂出血，而造成机体运动、认知等功能障碍的一种中老年常见疾病。高血压是造成脑出血的主要危险因素，约占脑出血的70%～80%〔5〕。随着人们生活方式的改变和生活压力的增加，其发病率逐年上升，且病死率及致残率较高。患者主要表现为突然性头晕目眩、头痛、呕吐，大小便失禁等症状，且伴有意识障碍、局部偏瘫等〔6〕。临床研究发现，高血压脑出血患者通常于出血后20～30 min内形成血肿。而血肿会压迫周围脑血管和神经组织，若不及时进行清除，血肿将继续扩大，加重脑组织损伤。同时，血肿组织自身释放的激肽、组胺等血管活性物质将引起脑组织水肿和缺血缺氧等应激性改变，从而导致继发性脑组织损伤，严重威胁患者生命、影响预后。因此，对血肿组织进行及时彻底的清除是成功救治高血压脑出血患者和改善患者预后的重要措施。

开颅血肿清除术是目前临床普遍采用的一种血肿清除方法，该法可在直视下彻底清除血肿组织，迅速降低颅内高压，且止血效果好。但该术因损伤患者颅骨、须在全麻状态下进行、手术创伤大、易损伤患者大脑功能，加上高血压脑出血患者大多为老年人，对手术耐受性差，所以治疗效果并不十分理想。该法适用于深度昏迷且病情迅速发展，严重意识障碍，脑皮质浅层血肿或脑深部出血而血肿形态不规则者。

微创钻孔引流术费用低，创伤较小，操作简便，可直接床旁操作。且手术无盲区，密闭性良好，可显著降低颅内感染。但穿刺过程有一定难度，需对血肿进行准确定位，否则易造成患者颅内再次出血〔7〕。同时手术过程中须以尿激酶液化血肿而无法止血，故大部分患者需进行多次抽吸。该法适用于中等出血量且血肿形态规则，轻微或中度意识障碍且病情进展缓慢，或出血部位较深及手术耐受性差等患者。目前对于微创术的手术时机仍有争议。有研究发现〔8〕，微创钻孔引流术的最佳时机为脑出血6～24 h内，此时患者的手术治疗疗效及治疗后生活能力最优。而也有研究报道〔9〕，高血压脑出血患者最忌手术时机是发病后6 h内，因6 h内患者的血压波动较大，且早期CT呈不规则血肿者，再出血可能性高；在12 h内清除血肿可加快缓解颅内高压和脑组织功能恢复，降低缺血缺氧和活性物质造成的脑组织损伤。故本次研究于脑出血6～12 h内行微创钻孔引流术治疗，以期获得良好的治疗效果。

本研究结果显示，高血压脑出血患者采用微创钻孔引流术的临床疗效及预后均优于开颅血肿清除术，与以往研究结果相符〔10〕，并且微创钻孔引流术不会增加手术的死亡风险，安全性较高。

1何天勇，刘窗溪，罗成，等.个性化手术方法治疗高血压脑出血患者的疗效及术后生活质量的观察〔J〕.重庆医学，2013；42(35)：4249-51.

2崔颖，张志田，黄俊杰，等.微创钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的临床疗效比较〔J〕.安徽医药，2014；18(5)：926-7.

3李军，蒋宇，韩秀红，等.微创钻孔颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床疗效分析〔J〕.黑龙江医学，2015；39(5)：555-6.

4魏德胜，莫祖娥.微创颅内血肿清除术应用于高血压较小量脑出血治疗中的临床价值分析〔J〕.安徽医药，2013；17(5)：821-2.

5张建波，陈志，张渊，等.脑出血后脑积水形成机制研究进展〔J〕.现代生物医学进展，2014；14(23)：4589-91，4600.

6王良池，况杭，胡富裕，等.微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效观察〔J〕.中国实用医药，2015；10(11)：128-9.

7彭峰.小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效比较〔J〕.大家健康(下旬版)，2015；9(4)：77-8.

8何苗，陈智，熊左隽，等.微创钻孔引流治疗高血压脑出血的手术时机及疗效〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(20)：5193-4.

9何庆华，吴飞海，叶晓伟，等.超小骨窗开颅微创手术治疗高血压脑出血40例临床分析〔J〕.福建医药杂志，2013；35(1)：124-5.

10王柱起.脑外科手术治疗高血压脑出血60例临床分析〔J〕.中国社区医师，2015；31(10)：13-4.

〔2015-11-19修回〕

(编辑袁左鸣)

王朝平(1974-)，男，副主任医师，主要从事神经外科脑肿瘤、脑出血、脑外伤等方面的研究。

R65

A

1005-9202(2016)18-44494-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.044