不同剂量芬太尼对高龄患者行无痛肠镜时异丙酚药效学的影响

谢文钦　高文峰　李顺元　赵　桀　李杨亿　张良成

(福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，福建　泉州　362000)



不同剂量芬太尼对高龄患者行无痛肠镜时异丙酚药效学的影响

谢文钦高文峰1李顺元赵桀李杨亿张良成2

(福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，福建泉州362000)

目的探讨不同剂量芬太尼对高龄患者行无痛肠镜时异丙酚药效学的影响。方法选择择期纤维结肠镜检查术高龄患者90例,随机分为3组(n=30)，生理盐水对照组(C组)和0.5、1.0 μg/kg芬太尼组(F0.5组、F1.0组)。采用血浆靶控(TCI)输注异丙酚后，3组分别予静脉注射芬太尼0、0.5、1.0 μg/kg,3 min后行纤维结肠镜检查。按序贯法确定异丙酚血浆靶浓度，相邻的浓度梯度比值为1.2。若未出现体动反应，下一例采用低一级浓度梯度；出现体动反应者，则下一例采用高一级浓度梯度，计算各组异丙酚半数有效效应室浓度(EC50)，半数有效听觉诱发电位指数(AAI50)，肠镜检查时间、苏醒时间及离院时间，术后不良反应发生情况。结果C组、F0.5、F1.0组异丙酚抑制肠镜检查术诱发的体动反应的EC50及其95%CI分别为3.08(2.78～3.42)、2.75(2.50～3.02)、2.05(1.98～2.13)μg/ml，异丙酚EC50呈递减趋势(P<0.05)；AAI50及其95%CI分别为28.92(24.26～31.72)、30.95(18.79～32.67)、33.72(31.85～36.24)，AAI50呈递增趋势(P<0.05)。三组中F1.0组苏醒时间、离院时间，不良反应发生情况低于C组和F0.5组(P<0.05)。结论高龄患者纤维结肠镜检查术时,芬太尼联合异丙酚TCI,可使异丙酚抑制体动反应的EC50降低，而复合芬太尼1 μg/kg时血流动力学更稳定，不良反应更少。

肠镜检查；芬太尼；异丙酚；半数有效血浆靶浓度(EC50)

异丙酚合并使用芬太尼能增加其麻醉效能并降低不良反应〔1〕。由于高龄患者具有特殊的病理生理改变，且极可能合并心肺疾病，而研究亦揭示异丙酚对循环呼吸功能的抑制与年龄呈正相关〔2〕，故高龄患者对芬太尼和异丙酚非常敏感，剂量稍大即可明显抑制呼吸循环，而异丙酚的镇静作用使用不恰当也可能带来更高风险。因此对高龄患者行纤维结肠镜检查术，有必要明确不同剂量芬太尼对高龄患者异丙酚抑制肠镜检查术诱发体动反应的药效学影响。本研究拟观察高龄纤维结肠镜检查术患者中，异丙酚复合不同剂量芬太尼麻醉时抑制体动反应时的半数有效血浆浓度(EC50)，半数有效听觉诱发电位指数(AAI50)，肠镜检查时间、苏醒时间、离院时间及不良反应，为临床用药提供客观依据。

1　对象与方法

1.1研究对象择期纤维结肠镜检查术高龄患者90例,性别不限,美国麻醉学相关(ASA)Ⅱ～Ⅲ级,75～89岁，体重指数19～27 kg/m2。对本试验药物无过敏，无酗酒史，排除标准：高血压、糖尿病等内科疾病未得到有效控制；有肢体活动障碍。采用随机数字表法,将患者为3组(n=30)，生理盐水对照组(C组)和0.5、1.0 μg/ml芬太尼组(F0.5组、F1.0组)。本研究实施前已获医院伦理委员会通过，并在术前与患者签署无痛肠镜检查同意书。各组术前一般情况比较差异无统计意义(P>0.05)。见表1。

表1　各组一般情况各指标比较

1.2方法患者入室后建立左肘前静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液5 ml·kg-1·h-1，鼻导管吸氧，氧流量3 L/min，V24E 多功能监测仪(Philips 公司，荷兰)常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)；采用以Marsh药代动力学参数设定的TCI-Ⅲ型靶控输注泵(北京思路高公司)血浆靶控(TCI)输注异丙酚(批号：ZW34，AstraZeneca公司，意大利)，各组第一例病人初始靶浓度为2.0 μg/ml，血浆浓度和效应室浓度达到平衡后，C组、F0.5组、F1.0组分别静脉注射芬太尼(批号：050506，湖北宜昌人福药业有限责任公司)0、0.5、1.0 μg/kg(用生理盐水稀释至5 ml)3 min后，由高年资内镜医师行纤维结肠镜检查术，拟退出肠镜时停止TCI。肠镜检查过程中发生头部或四肢有目的的较大动作,则定义为纤维结肠镜检查术诱发的体动反应。按序贯法确定异丙酚血浆靶浓度，相邻的浓度梯度比值为1.2。若未出现体动反应，下一例采用低一级浓度梯度；出现体动反应者，则下一例采用高一级浓度梯度，并用TCI装置的人工模式给予异丙酚10～20 mg，及时调整异丙酚的血浆靶剂量保证结肠镜检查顺利完成及维持呼吸、循环稳定。当肠镜进入回盲部后退镜时，停止靶控输注丙泊酚。

患者出现低血压时(MAP下降幅度超过基础值的30%)，即给予病人快速输注液体，必要时予麻黄素6～10 mg恢复血压；发生心动过缓(HR<50 次/min)时，静脉注射0.5 mg阿托品恢复心率；发生呼吸抑制(SpO2<90%)时，检查过程中持续3 L/min面罩吸氧；若患者给予面罩吸氧，血氧饱和度仍低于90%，予徒手开放气道，持续1 min无改善改人工辅助呼吸。在患者意识恢复前应在恢复室对其进行必要的监护，经麻醉医师评定麻醉后离院评分PADS〔3〕，PADS≥9分后方可离院。

1.3观察指标各组一般情况，异丙酚EC50，AAI50，肠镜检查时间、苏醒时间及离院时间，术后不良反应(恶心、呕吐、嗜睡、躁动、寒战、腹胀、腹痛)发生情况。

1.4统计学处理AAI50及其95%置信区间通过概率分析法计算得出。采用SPSS13.0统计学软件进行单因素方差分析、χ2检验及U检验。

2　结　果

2.1异丙酚EC50、AAI50比较各组靶控输注异丙酚抑制高龄患者纤维结肠镜检查期间体动反应异丙酚EC50呈递减趋势，且组间比较差异显著(P<0.05)。而三组AAI50呈递增趋势，且组间比较差异显著(P<0.05)。见表2。

2.2肠镜检查时间、苏醒时间及离院时间比较各组肠镜检查时间组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而F1.0组苏醒时间、离院时间则低于C组和F0.5组(P<0.05)。见表3。

表2　各组异丙酚用量及EC50、AAI50比较

与C组比较：1)P<0.05；与F0.5组比较：2)P<0.05，下表同

表3　各组肠镜检查时间、苏醒时间及离院时间比较

2.3不良反应发生情况比较与C组比较，F0.5组和F1.0组较少发生低血压和心动过缓(P<0.05)；与F0.5组比较,F1.0组较少发生低血压和心动过缓(P<0.05)，低血压通过输液和降低异丙酚目标浓度得以纠正,无须使用升压药；C组、F0.5组、F1.0组分别有8、6、7例病人出现呼吸抑制，给予徒手开放气道后血氧饱和度自行恢复；C组、F0.5组、F1.0组分别有4、6、9例病人出现术中知晓,但在检查过程中，患者均无不适。F1.0组术后腹胀、腹痛评分明显低于C组和F0.5组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；本研究期间病人未出现其他副反应。见表4。

表4　3组患者不良反应的比较

3　讨　论

随着我国人口高龄化和内镜技术的进步，无痛胃肠镜检查对年龄的限制日益放宽，但高龄患者仍易产生不良反应〔4〕。因此，高龄患者无痛纤维结肠镜检查术的安全性仍是麻醉医师面临的问题〔5〕，如何选择合适剂量的配比药物仍是研究热点。

异丙酚是近年最常用的非巴比妥类麻醉药，安全性较好，有利于对病灶的仔细观察和彻底治疗，但它对循环、呼吸功能的抑制作用与年龄呈正相关〔1〕。芬太尼为阿片受体激动剂，是无痛纤维结肠镜检查术中应用最多最广泛镇痛药〔6〕，其作用强度约为吗啡的75～125倍，一般剂量为25～100 μg，一次给药即可满足胃肠镜的操作时程要求，且清醒迅速，对躯体和内脏疼痛及不适均有抑制作用。常规剂量不会引起呼吸抑制，对心血管系统影响相对较小〔7〕。临床上异丙酚复合芬太尼麻醉是高龄患者常用的麻醉方法，增加协同效应，减少不良反应，尤其增加其肠镜检查的安全性。

对于老年人和有呼吸、循环系统疾病的患者选用TCI较为安全〔8〕；因此本试验采用Marsh药代动力学参数TCI。药物的浓度效应曲线多呈“S”形，EC50位于曲线的中点，此处曲线斜率最大，反应最敏感，因此EC50经常作为反映药效强度的指标；测定EC50的方法很多，而序贯上下法可节约所需样本数，适用于快速反应的试验。

吴群林等〔9〕报告75岁的病人意识消失异丙酚Cp50值为1.78 μg/ml；而丙泊酚麻醉下行肠镜检查，常以意识消失为行纤维结肠镜检查的合适时机，故本研究3组初始剂量选用2 μg/ml。而无痛检查中常用芬太尼剂量为0.5～1 μg/kg〔10〕，故本研究选用芬太尼0.5、1.0 μg两个剂量。芬太尼静脉注射起效时间约1 min，达到稳态浓度的时间约3 min，可使芬太尼充分起效。本研究说明高龄患者纤维结肠镜检查术过程中复合小剂量芬太尼麻醉，可减少异丙酚的用药。本研究结果说明异丙酚TCI镇静时AAI能够准确反映患者的镇静深度变化〔11〕，其对体动反应的预测是最可靠的〔12〕。

本研究结果说明单纯使用异丙酚对呼吸、循环影响大，其速度过快或剂量过大可导致病人呼吸抑制、血压下降，而合并芬太尼能增加其麻醉效能，且缩短苏醒及离院时间，降低不良反应，3组均有患者发生呼吸抑制，给予徒手开放气道后血氧饱和度自行恢复，这说明了高龄患者在麻醉状态下行纤维结肠镜检查术是安全的〔13〕，但仍应加强呼吸管理。3组均有患者出现术中知晓，但在检查过程中，患者均无不适。也说明了异丙酚复合小剂量芬太尼麻醉，高龄患者很容易做到清醒镇静，这与以前的研究〔14〕结果相符合。

1邓硕曾,梁幸甜,黄慧慧,等.无痛消化内镜检查的麻醉与安全〔J〕.临床麻醉学杂志，2010;26(9)：825-6.

2杨树勤.中国医学百科全书·医学统计学分册〔M〕.上海:上海科学技术出版社,1985:205.

3王永光，李德馨.非住院病人的麻醉〔J〕.国外医学·麻醉与复苏分册，1999;20:137.

4Fanti L,Agostoni M,Gemma M,etal.Sedation and monitoring for gastrointestinal endoscopy：a nationwide web survey in Italy〔J〕.Dig Liver Dis,2011;43(9):726-30.

5张加强，邢玉英，杜文力，等.瑞芬太尼靶控输注时靶浓度和实测血药浓度的差异〔J〕.中华麻醉学杂志，2005;25(9)：645-8.

6Lazaraki G,Kountouras J，Metallidis S，etal.Single use of fentanyl in colonoscopy is safe and effective and signifi-cantly shortens recovery time〔J〕.Surg Endosc,2007;21(9)：1631-6.

7王若松.靶控输注静脉麻醉〔J〕.中华麻醉学杂志，2001;10(10)：587-8.

8王庚，吴新民，曲元，等.异丙酚效应室靶控输注与血浆靶控输注的比较〔J〕.中华麻醉学杂志，2003;23(9):654-6.

9吴群林,张兴安,王若松,等.靶控输注纤维肠镜检查时血浆丙泊酚靶浓度研究.年龄对异丙酚药效学的影响〔J〕.中华麻醉学杂志,2001;21(3):146-8.

10谢文钦，杨玉欣，庄建良，等.不同剂量芬太尼对人工流产术患者异丙酚抑制扩宫口反应时的效应室靶浓度和镇静深度的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2008;23(12):1030-1.

11许学兵,佘守章,阎焱.咪唑安定-芬太尼-异丙酚顺序静注诱导对患者镇静程度和麻醉深度的影响〔J〕.中华麻醉学杂志,2002;22(3):140-2.

12Doi M,Gajraj RJ,Mantzaridis H,etal.Prediction of movement at laryngeal mask airway insertion:comparison of auditory evoked potential index,bispectral index,spectral edge frequency and median frequency〔J〕.Br J Anesth,1998;82(2):203-7.

13Minai FN，Siddiqui KM,Qureshi R.Sedation-analgesia in non operative locations：practice trends of anaesthetists〔J〕.J Pak Med Assoc，2008;58(2)：84-5.

14Kazama T,Takeuchi K,Ikeda K,etal.Optimal propofol plasma concentration during upper gastrointestinal endoscopy in young middle-age,and elderly patients〔J〕.Anesthesiology,2000;93(3):662-9.

〔2015-03-12修回〕

(编辑冯超/曹梦园)

泉州市科学委员会资助课题(No.2008Z27)

张良成(1968-)，男，主任医师，博士，主要从事临床麻醉及重症医学研究。

谢文钦(1970-)，男，主任医师，硕士，主要从事临床麻醉及疼痛治疗研究。

R574.62

A

1005-9202(2016)18-4528-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.062

1福建医科大学附属泉州第一医院体检中心

2福建医科大学附属协和医院麻醉科