老年鼻饲患者吸入性肺炎临床特点

郑青秀，黄晓颖，徐小小

（1.温州医科大学　第一临床医学院，浙江　温州　325035；2.温州市中医院　呼吸内科，浙江　温州325000）

·临 床 经 验·

老年鼻饲患者吸入性肺炎临床特点

郑青秀1，2，黄晓颖1，徐小小2

（1.温州医科大学第一临床医学院，浙江温州325035；2.温州市中医院呼吸内科，浙江温州325000）

目的：探讨老年鼻饲患者吸入性肺炎临床特点及病原菌构成，总结易患因素、治疗方法、预防对策。方法：回顾性分析2014年1月至2015年1月在温州市中医院住院的60例鼻饲并发老年吸入性肺炎患者的临床特点及病原菌结构。分析鼻饲患者吸入性肺炎的年龄、基础疾病、症状体征、病原学。结果：鼻饲患者吸入性肺炎常合并多种基础疾病，高龄、吞咽困难、意识障碍明显增加患病概率。鼻饲患者吸入性肺炎细菌感染主要病发菌为革兰阴性菌。结论：引起鼻饲患者吸入性肺炎易患因素多。鼻饲吸入性肺炎病情复杂，起病隐袭，症状体征不典型，治疗应根据病原学特点，联用高效、广谱抗菌药物。

老年；鼻饲；吸入性肺炎；临床特点

临床上，部分老年患者由于各种疾病导致长期卧床，生活不能自理并伴有吞咽障碍，这时需依靠鼻饲饮食来供给营养［1］，但患者在给予鼻饲进食时，容易发生反流、呛咳等危险情况，酸性物质或其他刺激性物质被吸入时，吸入性肺炎甚至窒息的发生率非常高。有调查显示老年吸入性肺炎患者在住院老年肺炎患者中约占15%～23%，其病死率高达40%～60%［2］。现将温州市中医院收治的60例老年鼻饲患者吸入性肺炎的临床资料进行回顾性分析，以探讨其临床特点，为临床防治提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年1月期间温州市中医院鼻饲患者吸入性肺炎60例，其中男48例，女12例，男女比例4∶1。年龄62～90岁，平均（76.4±7.2）岁。所有患者均符合吸入性肺炎的诊断标准，有长期鼻饲史，有误吸可能，肺部影像学出现新的或进展的肺部浸润阴影，并伴有下列表现之一：①发热；②原有呼吸道症状加重，咳嗽、咳黄痰、气短；③肺部出现湿啰音；④血常规提示白细胞总数增多、中性粒细胞增加。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等非感染性疾病。

1.2 方法 回顾性分析60例患者的临床资料，包括基础疾病、临床表现、辅助检查、临床治疗及转归等。总结老年鼻饲患者吸入性肺炎的临床特点及防治对策。

2 结果

2.1 基础疾病 60例长期鼻饲的老年吸入性肺炎患者合并的基础疾病包括①神经系统疾病：脑梗死29例（占48.3%），脑出血6例（占10.0%），帕金森病12例（占20.0%），老年痴呆12例（占20.0%），颅内肿瘤术后4例（占6.6%），重度脑外伤4例（占6.6%）；②高血压30例（占50.0%）；③糖尿病28例（占46.6%）；④冠心病19例（占31.6%）；⑤急性心肌梗死3例（占5.0%）；⑥慢性阻塞性肺疾病13例（占21.6%）；⑦胃食管反流16例（占26.6%）。合并1种疾病患者5例（占8.3%），合并2种疾病患者21例（占35.0%），合并3种及以上疾病的患者34例（占56.6%）。

2.2 临床表现 60例老年鼻饲患者中有不同程度的发热51例（占85.0%），部分患者热起前伴有畏寒、寒战，均无确定的热型；有咳嗽、咳痰表现者52例（占86.6%），其中咳黄色脓痰者25例（占41.6%）；有不同程度的呼吸困难者18例（占30%）；有胸痛表现者5例（占8.3%）；咯血或痰中带血者3例（占5.0%）；肺部听诊可闻及湿啰音或较前加重者36例（占60.0%）。

2.3 辅助检查 血常规：白细胞计数＞10×109/L者39例（占65.0%），中性粒细胞百分比＞70%者48例（80.0%）；C-反应蛋白＞10 mg/L者51例（占85.0%）；降钙素原＞0.5 ng/mL者30例（占50.0%）；胸部CT提示存在感染灶或感染灶较前增多者33例（占55.0%）；有胸腔积液者7例（占11.6%）；

2.4 致病菌构成分析 60例患者痰培养中共检出病原菌93株，其中革兰氏阴性杆菌65株，居前3位者分别是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌，革兰氏阳性球菌24株，真菌4株（见表1）。其中单一致病菌感染45例，混合感染15例。

2.5 治疗及预后 所有患者给予吸氧、补液、纠正电解质紊乱、营养支持等基础治疗。患者入院初期予经验性广谱抗生素，其后根据病原学及药敏结果调整抗生素治疗方案，合并真菌感染者同时予抗真菌药物。其他治疗包括：化痰、止咳；抑酸、护胃；加强拍背（进食1 h后进行，以免加强食物反流），抬高床头30 °～45 °进食，少食多餐，每日6～8次，每次进食＜200 mL，若患者仍存在食物反流，改用微量泵输入法或胃造瘘或空肠留置鼻饲管等治疗。60例患者中治愈11例，好转45例，死亡4例，死亡率为6.6%，死亡病例均为合并3种及以上基础疾病者。

表1 痰培养病原学分析n（%）

3 讨论

鼻饲疗法对吞咽障碍性吸入性肺炎有较好的防治作用，可减少吸入性肺炎的发生［3］，但有学者指出长期鼻饲可加重或导致吸入性肺炎的发生，加强护理才可预防吸入性肺炎的发生［4］。而在鼻胃管喂养和鼻肠管喂养的对比中，有学者［5］发现鼻肠管组吸入性肺炎及反流的发生率明显降低。经皮胃造瘘（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）在1980年即已在欧美国家、日本等使用并替代外科胃造瘘，现我国也已广泛应用PEG。江南燕等［6］将PEG与鼻胃管相比，发现PEG组吸入性肺炎发生率为11%，而鼻胃管组吸入性发生率为38.9%。

虽然目前管饲方法多样，但老年鼻饲患者吸入性肺炎仍具有起病隐匿，病情较重，病死率高，常反复发作的特点。一般认为吸入性肺炎与高龄、老年人脏器功能减退、免疫功能下降以及合并基础疾病等有关［7］。从本研究中可以看出，老年鼻饲患者吸入性肺炎具有如下特点：①吸入性肺炎常见于合并脑血管疾病患者，其中脑梗死（占48.3%）最常见。②合并基础疾病2种及以上者多见，且病死率高达6.6%，死亡病例均合并3种及以上基础疾病。长期受到慢性病的折磨，免疫功能下降，增加吸入性肺炎发生的风险。③临床表现不典型，仍以发热和咳嗽咳痰为主要表现，需明确有无呛咳及误吸病史，以明确诊断。

老年鼻饲患者吸入性肺炎中致病菌以革兰氏阴性菌为主，可能与老年患者较多合并慢性基础病和慢性口腔疾病，反复使用抗生素等，进而导致革兰氏阴性杆菌定植增加有关。本组患者60例共培养出病原菌93株，革兰氏阴性杆菌65株，居前3位者分别为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。在患者入院初给予经验性广谱抗生素治疗，待药敏实验报告后，根据药敏调整抗生素方案。合并真菌感染多因为患者长期使用抗生素，免疫力低下，体内菌群失调而产生。故在使用抗生素时需预防二重感染（真菌感染）的发生。

预防老年鼻饲患者吸入性肺炎的发生尤为重要，预防措施包括：①加强患者及家属的健康教育和宣传，注意口腔卫生，每日进食6～8次，每次200 mL（根据患者吸收情况调整），饭后保持2 h坐位以减少胃食管反流；②加强翻身、拍背，但宜在进食前或进食后2 h进行，以免体位改变或震荡促进食物反流；③适当给予抑酸剂和促胃动力药，如多潘立酮片、莫沙必利等；④使用微量泵控制营养液的滴速及温度，减少对胃黏膜的刺激，减少反流；⑤评估患者3周内不能拔除胃管者，可建议行胃造瘘治疗或空肠留置鼻饲管。

在中国进入老龄化社会的今天，改善患者的生活质量，降低老年鼻饲患者吸入性肺炎的患病率和病死率，越来越引起重视，临床医师对该病的诊断及治疗以及护理人员的精致护理显得尤为重要，需不断积累相关经验，避免漏诊和误诊。

［1］ 潘海燕, 刘柳清, 钟燕华. 连续护理干预模式对长期鼻饲患者吸入性肺炎发生率的影响[J]. 国际护理学杂志, 2014, 33(2): 361-363.

［2］ METHENY N A， CLOUSE R E， CHANG Y H， et al. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients： frequency， outcomes， and risk factors［J］. Crit Care Med， 2006， 34（4）： 1007-1015.

［3］ 吕孙成, 尹春丽, 刘芳. 鼻饲疗法对老年吞咽障碍致吸入性肺炎影响的研究[J]. 现代医药卫生, 2007, 23(19): 2860-2861.

［4］ D’ESCRIVAN T， GUERY B. Prevention and treatment of aspiration pneumonia in intensive care units［J］. Treat Respir Med， 2005， 4（5）： 317-324.

［5］ 徐薇懿. 危重老年患者应用鼻胃管与鼻空肠管疗效比较[J]. 温州医科大学学报, 2015, 45(3): 215-217.

［6］ 江南燕, 杜炜, 彭伟娇. 内镜下经皮胃造瘘与鼻胃管两种管饲方法并发症的观察[J]. 按摩与康复医学, 2014, 5(12): 123-124.

［7］ 许旺, 陈丽君, 黄晓波, 等. 老年吸入性肺炎的相关危险因素分析[J]. 宁夏医学杂志, 2009, 31(12): 1135-1136.

（本文编辑：赵翠翠）

Clinical characteristics of aspiration pneumonia in elderly patients with nasogastric feeding

ZHENG Qingxiu1，2， HUANG Xiaoying1， XU Xiaoxiao2. 1.The First Clinical Medical College， Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325035； 2.Department of Respiratory， Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou， 325000

Objective: To investigate the clinical characteristics， pathogenic bacterial characteristics， predisposing factors of elderly patients with nasogastric feeding and to explore the prevention and therapeutic strategies. Methods: Retrospective analysis on clinical characteristics， and the bacterium of cause of disease of sputum culture structure of 60 cases of aspiration pneumonia in patients with nasogastric feeding from Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine between January 2014 to January 2015. The age， basic diseases， etiology characteristic， symptoms and signs in aspiration pneumonia in elderly patients with nasal feeding were investisated. Results: Aspiration pneumonia in patients with nasogastric feeding often merged a variety of basic diseases， age，difficulty swallowing， disturbance of consciousness obviously increased the proportion. Gram-negative bacteria was the main pathogen bacteria in this patients. Conclusion: aspiration pneumonia in patients with nasogastric feeding causes more susceptible factors. However， because of complicated history and untypical symptoms that treatment should be depend on the characteristics of etiology and high effective antibiotics.

elderly； nasogastric； aspiration pneumonia； clinical features

R563

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.017

2016-02-17

郑青秀（1982-），女，浙江温州人，主治医师，在职硕士生。

黄晓颖，主任医师，教授，Email：zjwzhxy@126. com。