脓毒性休克患者血浆脑钠肽与PiCCO相关指标的关系

吴翔　陶飞　胡桂芳　邓烈华　姚华国

(1. 佛山市禅城区中心医院 重症医学科　广东 佛山　528031； 2. 广东医学院附属医院 重症医学科　广东 湛江　524001)



脓毒性休克患者血浆脑钠肽与PiCCO相关指标的关系

吴翔1陶飞1胡桂芳2邓烈华2姚华国2

(1. 佛山市禅城区中心医院 重症医学科广东 佛山528031； 2. 广东医学院附属医院 重症医学科广东 湛江524001)

目的通过监测脓毒性休克患者血浆脑钠肽(BNP)水平以及脉搏指示连续心排血量(PiCCO)相关指标的变化，探讨脓毒性休克患者脑钠肽水平与心功能的关系。方法选取48例脓毒性休克患者为研究对象，检测患者入ICU第1、3、5天血浆BNP水平，通过PiCCO技术对患者进行血流动力学监测，记录反应心功能指标的CI、CFI、GEF和dP/dPmax，并进行APACHEⅡ、SOFA评分，分析BNP与上述指标的相关性。结果脓毒性休克患者血浆BNP水平与CI 、CFI、GE呈负相关(r=-0.339、-0.25、-0.241，P<0.05)，与dP/dPmax无显著相关性(P>0.05)，与APACHEⅡ评分、SOFA评分呈显著正相关(r=0.509、0.565，P<0.05)。结论BNP水平不能作为脓毒性休克时考察心功能障碍的指标，但是对病情发展及预后的评估具有一定意义。

脓毒性休克；脑钠肽；脉搏指示连续心排血量

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，可进一步发展为脓毒性休克(septic shock)，脓毒症患者常合并心功能不全，是脓毒症死亡率增加的重要因素之一。脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)已被公认为是监测心功能不全的指标，在心力衰竭的诊治、鉴别等方面具有重要意义。目前BNP与脓毒症性心功能障碍的研究已越来越受关注，但是作为脓毒症心功能的监测指标，BNP的应用仍存在争议[1]。本文通过动态监测脓毒性休克患者血浆BNP水平及其心功能的变化，探讨两者之间的关系。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2011年3月至2015年6月佛山市禅城区中心医院与广东医学院附属医院重症医学科收治的脓毒症患者为研究对象，诊断参照2008年“国际脓毒症会议”所制定的标准[2]，最终共有48例脓毒性休克患者入选本研究(佛山市禅城区中心医院22例、广东医学院附属医院26例)，男31例，女17例，年龄34～88岁，平均(64.8±16.7)岁；其中肺部感染37例，腹腔感染6例，血源性感染3例，泌尿系感染2例。所有患者家属均知晓病情并签署针对临床诊治的知情同意书。

排除标准：①年龄<18岁；②既往有高血压病、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、恶性肿瘤及处于免疫抑制状态如长期服用激素患者；③近期(7 d)内有以下引起心肌损伤标志物升高原因者：急性冠脉综合征、急性心力衰竭、心胸外科手术、胸外心脏按压、除颤、直流电复律；④入ICU 24 h内死亡或出院患者。

1.2研究方法

1.2.1观察指标记录患者姓名、性别、年龄、慢性病史；记录患者入ICU第1、3、5天的体温、血压、心率、呼吸频率、吸入氧浓度、动脉血pH、氧分压、二氧化碳分压、血钾、血钠、血肌酐、总胆红素、转氨酶、白细胞、红细胞压积、血小板、Glasgow评分，并以如上指标24 h内最差值来计算急性生理和慢性健康评价(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)评分及全身感染相关性器官功能衰竭评价(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)评分。1.2.2血浆BNP水平入ICU第1、3、5天抽取患者静脉血2 ml，置含乙二胺四乙酸(EDTA)的真空抗凝管中，送检验科采用全自动免疫分析仪进行血浆BNP检测。BNP 正常参考值<100 pg/ml。

1.2.3脉搏指示连续心排血量(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)测定采集血液标本的同时，患者取平卧位，经颈内静脉留置深静脉导管，经股动脉置入PiCCO导管，导管电极连接到PiCCO监护仪，深静脉导管端接PiCCO温度传感器，连接压力换能器，向深静脉导管快速注入(<5 s)温度低于8 ℃的生理盐水15 ml，连续3次，记录监护仪上显示的心指数(cardiac index，CI)、心功能指数(cardiac function index，CFI)、全心射血分数(global ejection fraction，GEF)、左心室收缩力指数(dP/dPmax)等指标。入ICU第1、3、5天在同一时间点上进行上述操作并记录参数。

2　结果

2.1脓毒性休克患者BNP水平与PiCCO监测的心功能指标CI 、CFI 、GEF、dP/dPmax相关性分析血浆BNP水平与CI、CFI、GEF呈负相关(P<0.05)，与dP/dPmax无显著相关性(P>0.05)。见表1。

2.2存活组与死亡组患者血浆BNP水平48例脓毒性休克患者中，28 d内存活者39例，死亡9例，两组血浆BNP水平在入ICU第1天差异无统计学意义(P>0.05)，死亡组BNP水平在入ICU第3、5天均高于存活组(P<0.01)。见表2。

表1　BNP与PiCCO心功能指标相关性

表2　存活组与死亡组BNP水平比较

2.3BNP水平与APACHE II评分、SOFA评分脓毒性休克患者BNP水平与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.509，P<0.05)。见图1。脓毒症患者BNP水平与SOFA评分呈正相关(r=0.565，P<0.05)。见图2。

图1　脓毒性休克患者BNP水平与APACHEⅡ评分呈正相关

图2　脓毒性休克患者BNP水平与SOFA评分呈正相关

3　讨论

国际权威统计报告表明，脓毒症已成为第十位导致人类死亡的疾病。心脏是脓毒症所致MODS的主要“靶器官”之一，据统计，在严重感染患者中，合并心功能抑制的患者死亡率为70%，而无心功能抑制的患者死亡率只有20%[3]。

BNP是由32个氨基酸组成的多肽，具有利钠、利尿、扩血管及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用，是目前评价心功能异常的一项敏感生化指标。近年来重症医学领域开始研究BNP在评估脓毒症合并心功能障碍患者中的价值：Krist等[4]的研究显示，低射血分数与高水平BNP明显相关，但Kada等[5]发现BNP与左室射血分数(LVEF)无明显相关性。

本研究发现：血浆BNP水平与代表心肌收缩力的指标CI、CFI、GEF呈负相关，与dP/dPmax无相关性。究其原因：脓毒症过程中由于线粒体功能障碍、氧自由基破坏等多种机制导致心肌抑制，使心房或心室扩张，BNP合成释放增加，心功能不全是脓毒性休克患者BNP增高的重要原因。BNP水平升高的另一个重要原因是BNP的合成和降解受内毒素和炎性因子的介导，脂多糖、肿瘤坏死因子能选择性刺激心室肌细胞分泌BNP，使BNP升高[6]；此外，BNP水平还受到血管活性药物应用、机械通气以及肾功能、年龄等其他因素的影响。本研究同时显示：脓毒性休克28 d内死亡组患者在入ICU第3、5天BNP水平显著高于存活组；BNP水平与APACHEⅡ、SOFA评分呈正相关，表明血浆BNP水平与脓毒性休克患者预后相关，提示入ICU第3、5天的BNP水平能较好反映病情的严重程度，对脓毒性休克患者病情及预后具有重要的评估作用，此结论与国内外研究结果一致[7]。

在严重感染早期，心肌功能受到抑制，但心排出量正常甚至增高，到了脓毒性休克晚期心肌收缩力才出现明显下降，所以单纯以CI、CFI、GEF和dP/dPmax等代表心肌收缩力的指标来评估心功能障碍是不准确的，不能够完全反映严重感染早期心功能的变化。此外，本研究中部分患者入ICU前已接受过抗感染、强心等治疗，会对BNP水平产生一定影响。当然，脓毒性休克患者往往存在复杂的基础疾病背景，而脓毒症时炎症反应几乎累及全身各个器官，在临床研究中想要完全排除这些因素对BNP的影响也比较困难。最后，本研究纳入病例较少，对结果亦会产生影响。

总之，BNP对脓毒性休克患者病情发展及预后具有一定的评估作用，但脓毒性休克时BNP水平升高不是只受心功能的影响，而是与诸多因素有关。BNP能否成为监测脓毒性休克时心功能障碍的指标尚不明确，下一步研究拟引入床边心脏超声动态观测心功能的变化，以评估BNP在脓毒性休克心功能障碍中的意义。

[1]Turner K L，Moore L J，Todd S R，et al.Identification of Cardiac Dysfunction in Sepsis with B-Type Natriuretic Peptide [J].J Am Coll Surg，2011，213(16)：139-146.

[2]Dellinger R P，Levy M M，Carlet J M，et al.Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008[J].Intensive Care Med，2008，34(1)：17-60.

[3]陶扬，马渝.脑钠肽与脓毒症及脓毒症性心功能障碍[J].创伤外科杂志，2011，13(3)：269-271.

[4]Turner K L，Moore L J，Todd S R，et al.Identification of Cardiac Dysfunction in Sepsis with B-Type Natriuretic Peptide[J].J Am Coll Surg，2011，21(3)：139-147.

[5]Klouche K，Pommet S，Amigues L，et al.Plasma Brain Natriuretic Peptide and Troponin Levels in Severe Sepsis and Septic Shock：Relation ships With Systolic Myocardial Dysfunction and Intensive Care Unit Mortality [J]. J Intensive Care Med，2014，29 (4)：229-237.

[6]张志忠，张伟钰，周荣斌.B型钠尿肽对脓毒性休克患者的诊断及预后评估价值[J].中国全科医学，2010，13(12)：320-321.

[7]赵慧颖，安友仲，刘方. B型利钠肽对严重感染及感染性休克患者的心脏功能及预后的预测作用[J].中国危重病急救医学，2009，21(5)：293-295.

The correlation between plasma brain natriuretic peptide (BNP) levels and parameters of pulse-indicated continuous cardiac output(PiCCO)in patients with septic shock

Wu Xiang1，Tao Fei1，Hu Guifang2，Deng Liehua2，Yao Huaguo2

(1.IntensiveCareUnit，CentralHospitalofFoshanChanchengDistrict，Foshan528031，China；2.IntensiveCareUnit，AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege，Zhanjiang524001，China)

ObjectiveTo investigate the relationship between plasma brain natriuretic peptide (BNP) levels and the monitoring indicators of pulse-indicated continuous cardiac output (PiCCO) in patients with sepstic shock. Methods48 patients with septic shock according to the criteria of sepsis set by SCCN/ESICM/ACCP/ATS/SIS were selected. Clinical and laboratory data including BNP were collected on the 1d, 3rd and 5th day after admittion. The hemodynamics of the patients was monitored using PiCCO technology, and the heart function indexs were recorded,incluing CI, CFI, GEF and dP/dPmax.Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE Ⅱ) and Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score were determined. The correlation between BNP levels and the above indexs was analyzed. ResultsThe levels of plasma BNP had negative correlation with CI, CFI, GEF (r=-0.339, -0.250, -0.241,P<0.05)，and had no significant correlation with dP/dPmax (P>0.05). The levels of plasma BNP had significant positive correlation with APACHEII scores and SOFA scores (r=0.509, 0.565,P<0.05). ConclusionThe cardiac function could not be reflected by BNP levels in septic shock patients. Plasma BNP levels can reflect the severity of septic shock in certain degree, and might be considered as a valuable prognostic factor for patients with septic shock. 【Key words】septic shock；brain natriuretic peptide；pulse-indicated continous cardiac output

陶飞，E-mail：2300606849@qq.com。

R 459.7doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.007

2016-01-28)