改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗特重型颅脑对冲伤的疗效观察

邢伟

(郸城县人民医院 神经外科　河南 周口　477150)



改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗特重型颅脑对冲伤的疗效观察

邢伟

(郸城县人民医院 神经外科河南 周口477150)

目的探讨改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗特重型颅脑对冲伤的临床疗效及安全性。方法选取2012年7月至2014年7月郸城县人民医院收治的70例特重型颅脑对冲伤患者作为研究对象，分为研究组和对照组，研究组行改良外伤大骨瓣开颅减压术，对照组实施标准大骨瓣开颅减压术，比较两组临床疗效及并发症发生情况。结果两组治疗优良率差异无统计学意义(P>0.05)；研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗特重型颅脑对冲伤疗效确切，能显著降低颅内压，提高术后存活率，且并发症少，值得临床推广。

改良外伤大骨瓣开颅减压术；特重型颅脑对冲伤；疗效

在重型颅脑损伤中，重型颅脑对冲伤是最常见类型，多系高能量冲击所致，临床多表现为颅内出血、脑挫伤、颅内高压等，患者致残率和死亡率高[1]。目前，临床尚无特效药物治疗，降低颅内高压是治疗该病的关键。研究发现，改良外伤大骨瓣开颅减压术具有视野广、并发症少、预后好、骨窗范围大等优势，可有效消除患者脑水肿，减少急性细胞毒性。本研究探讨改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗特重型颅脑对冲伤的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2012年7月至2014年7月郸城县人民医院收治的70例特重型颅脑对冲伤患者的临床资料，CT检查显示大脑挫伤、着力部位骨折、颅内出血和硬膜外血肿等特征。其中男37例，女33例；年龄12～74岁，平均(44.2±3.6)岁；GCS评分5～8分，平均(7.11±1.49)分。随机分为研究组和对照组，各35例，两组年龄、性别、GCS评分等基础资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法研究组行改良外伤大骨瓣开颅减压术。操作方法：取仰卧位，抬头后仰并高过心脏水平，垫高肩下。全层切开头皮，骨膜下剥离行皮肌瓣一同下翻固定，暴露眉弓外侧、额骨颧突、颧弓、颞骨岩骨部等。去骨瓣后近颅底部骨窗稍加咬除，暴露颅底外侧，减压窗13 cm×10 cm～15 cm×12 cm。打开硬脑膜充分减压。之后清除硬脑膜下血肿，清除病灶和脑挫裂伤。最后取颞浅筋膜减张缝合硬脑膜，去骨瓣外减压。对照组行标准大骨瓣开颅减压术：根据患者血肿部位进行标准骨瓣开颅减压，将失活的脑组织及血肿清除，骨窗范围控制在10 cm×10 cm内。

1.3观察指标及疗效评定①应用格拉斯哥预后评分量表(GOS)评价预后情况。GOS分级：良好、轻残、中残、重残、植物生存和死亡6级。优良率=(良好+轻残)例数/总例数×100%。②两组术后并发症发生情况。

1.4统计学处理应用SPSS 17.0软件对基础数据进行统计分析，定性资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1GOS评分两组治疗优良率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组术后GOS评价情况比较(n，%)

2.2并发症随访3～6个月，研究组并发症4例，并发症发生率11.4%，其中脑积水2例，急性脑膨出1例，外伤性癫痫1例；对照组7例并发症，并发症发生率20.0%，其中颅内感染3例，外伤性癫痫2例，脑积水1例，急性脑膨出1例。研究组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。

3　讨论

重型对冲性颅脑损伤是重型颅脑损伤的主要表现，由于高能量对冲，往往造成患者对冲部位严重脑挫裂伤，并伴急性硬膜下血肿，由于对冲力的传导又会损伤脑深部结构，迅速聚集的血肿会不断压迫致脑干、下丘脑功能受损以及脑中线偏移等，造成死亡。相关数据统计发现，当Glasgow评分<6分时，患者的死亡率超过50%，而其中评分大于3分时甚至高达100%，即使生存下来，患者也普遍为智障、重度残疾甚至植物生存状态[2-3]。

尽早清除颅内血肿对解除脑疝，提高抢救成功率至关重要。目前临床多采用标准外伤大骨瓣颅内减压术，多数随机对照试验也一致支持标准外伤大骨瓣减压治疗。近年来也有Meta分析表明，行标准外伤大骨瓣减压治疗的重型颅脑损伤患者的病死率、有效生存率和远期存活率普遍要高于其他手术，尤其是颅内压下降速率、程度表现良好[4-6]。不过，国内外关于标准大骨瓣开颅减压也存在一定的争议，争议之一是骨窗大小。标准外伤大骨瓣所形成的骨窗一般为15 cm×12 cm，虽然骨窗相对较大，但后部骨窗存在弧性切迹致使颞后底部暴露不充分，在对该部回流静脉出血的止血时有一定的困难。本文采用改良外伤大骨瓣减压，该术式具有以下优点：①对颞部软组织、血管及神经影响较小，能够充分保护头皮神经和血管；②术中减压、暴露效果更充分，骨窗面积大能更好地暴露颅底后部，利于彻底清除颅底及周围的积血，进而改善脑脊液循环[4]。本研究结果显示，标准大骨瓣开颅减压的患者与改良外伤大骨瓣开颅减压的患者GOS优良率对比差异无统计学意义(P>0.05)，说明一方面特重型颅脑对冲伤患者预后普遍较差，另一方面无论改良大骨瓣减压还是标准大骨瓣开颅减压，对改善患者预后效果并无太大的差异。不过，在植物生存和死亡方面，改良大骨瓣开颅减压具有一定的优势。手术安全性也是特重型颅脑对冲伤手术关注的指标之一。改良外伤大骨瓣开颅减压组并发症为11.4%，低于标准开颅组的20.0%(P<0.05)，提示改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗特重型颅脑对冲伤的安全性更有保证，这或与术中骨窗更大，暴露更充分有关。

综上，改良外伤大骨瓣开颅减压与标准大骨瓣开颅术均是治疗重型颅脑对冲伤良好术式选择，但改良术式在减少术后并发症方面更有保证，可作为临床的首选。

[1]江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].上海：第二军医大学出版社，2003：1-227.

[2]朱志峰.外伤大骨瓣开颅减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的疗效及预后评价[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(22)：15-17.

[3]马俊杰，马康，崔中华.改良标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤32例临床疗效分析[J].中国医药科学，2013，3(13)：189-190.

[4]王学荣，路宁，张健.两种去大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤效果比较[J].宁夏医科大学学报，2012，34(11)：1194-1196.

[5]刘瑞太，潘福茂，王建国，等.大骨瓣开颅减压术在对冲性颅脑损伤治疗中的应用观察[J].中国医药导刊，2014，16(9)：1210-1211.

[6]马骏峰.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤临床观察[J].中外医疗，2012，31(28)：6-7.

R 651.1+5doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.118

2015-12-26)