门诊处方常见问题的处方点评

张文森　龙翠婷

（广州市荔湾区骨伤科医院广州510000）

门诊处方常见问题的处方点评

张文森龙翠婷

（广州市荔湾区骨伤科医院广州510000）

目的：通过对门诊处方进行综合评价，提出改进意见，为提高门诊处方质量，促进临床合理用药，保障患者用药安全有效，建立医院处方点评制度提供策略。方法：以卫生部和国家中药管理局2007年印发的《处方管理办法》作为标准，抽查我院门诊2009年1～11月期间开具的1100张西药处方，进行数据整理、综合评价和统计分析。结果：抽查的1100张处方中合格1062张（合格率93.10％）；不合格处方主要原因是处方书写不规范和不合理用药。结论：门诊医师应反复斟酌患者病情而正确给药，处方书写规范性有待提高，医院相关部门需组织医务人员深入开展药物知识的再教育，继续完善医院处方点评力度。

门诊处方 合理用药 处方点评

合理用药是根据疾病和患者的具体情况，运用药效学和药物代谢动力学知识，选择最佳的药物及其制剂，制定适当的给药方案，以达到既有效又安全地防治疾病的目的。反之不仅不能防治疾病，还会给患者带来危害。笔者对我院2009年1～11月的门诊西药处方进行总结分析点评。

1　资料与方法

以卫生部、国家中医药管理局2007年印发的《处方管理办法》、《新编药物学》、《抗菌素临床合理应用指南》及《临床药师工作指南》为标准对门诊西药处方进行分析和点评。如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。

2　结果

2.1不规范处方的构成：共抽查处方1100张，合格处方1062张（占93.10％），不合格处方38张（占6.90％）；不合格处方具体原因分析，书写不规范8张（占21.06％）、无专用处方4张（占10.52％）、不合理处方26张（占68.42％），不同原因的构成差异有统计学意义（X2=32.14，P=0.00）。具体见表1。

表1　不规范处方的构成

3　不规范处方的点评和分析

3.1处方书写不规范

3.1.1无专用处方：根据《处方管理方法》，普通处方用白色纸张，急诊处方用浅黄色纸张，儿科使用浅绿色，检查中发现不少急诊处方、儿科处方均使用普通白色处方[1]。这是因为本院除开毒麻药、精神药外还没完全执行处方分类开具的制度[2]。

3.1.2使用商品名：根据《处方管理办法》，医师开具处方应当使用药品通用名称，新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称[3]。调查中发现存在使用药品商品名称开具处方的情况，这是和国家降低患者医药费所作的努力违背的，既不利于患者对药物治疗的选择权，也不利于给药品市场提供一个公平的环境[4]。

3.1.3处方书写信息不完整：主要表现为，剂量缺乏或书写错误（如氟轻松软膏1支，达克宁霜1支等）；用法不清（如外用药物无具体使用方法）；年龄不清（如6、15、36等数字后未表明是岁、月、日等单位信息）；字迹潦草（如药名、医生签名、诊断等难以辨认）等。

3.2不合理用药的点评

3.2.1重复用药

（1）案例一：外用贴膏或涂膜剂主要是通过皮肤角质层和皮肤表面毛孔吸收，同一时间同一部位同时间不间断地接受贴敷疗法，不但易引起皮肤角质层结构的破坏，而且极易引起药物的不良反应，同时不符合《处方管理办法》中“同一处方，同一剂型的药物不得超过2种的规定”，也增加门诊负担。如处方1、处方2、处方3所示。

处方1：患者女51岁肘挫伤

RP1金罗汉止痛膜剂45mL×1瓶

Sig：6mL外用qd

2d和古通2贴×10贴

Sig：2贴外用qd

3贴敷疗法+复方田七粉（特大）×5

处方2：患者女89岁肩关节周围炎

RP 1金罗汉止痛膜剂45mL×1瓶

Sig：45mL外用qd

2消痛贴膏1.2g×5贴

Sig：1.2g外用qd

3d和骨通2贴×10贴Sig：2贴外用qd

处方3：患者男46岁腰背部挫伤

RP 1复方南星止痛膏2包×2盒

Sig：2包外用qd

2消痛贴膏1.2g×5贴

Sig：1.2g外用qd

3贴敷疗法+复方田七粉（特大）×2

（2）案例二：如下4～7的处方，是本医院门诊处方中比较普遍的非甾体类药物重复联用的情况。现有的研究表明，非甾体类药物仅存在氯唑宗沙与乙酰胺基酚联合有作用增强的证据，其他种类的非甾体药物联用只会增加胃肠道如恶心、呕吐、胃溃疡、胃出血等反应及增加肝损害的发生。本院现存的非甾体药物有：吡罗昔康（炎痛喜康）、双氯芬酸钠胶囊（戴芬）、双氯芬酸钠缓释片（扶他林）、双氯芬酸钠软膏、塞来昔布（西乐葆）、布洛芬缓释胶囊（芬必得）、布洛芬软膏、尼美舒利分散片、美洛昔康分散片、吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林、复方氯唑沙宗片。以上非甾体药物除了塞来昔布（西乐葆）是通过选择性抑制环氧化酶-2（COX-2）抑制前列腺素的合成外，其他的对环氧化酶无选择性抑制作用。此类药物有较高的血浆蛋白结合率，同时应用作用同一结合点药物有竞争的现象。最终的结果是，游离的药物浓度过高而导致药物过量、增加不良反应，在临床上应尽量避免这样的“联用应用作用不增加而不良反应增加的”情况。

处方4：患者女44岁腓骨闭合性骨折

RP 1炎痛喜康20mg×3粒

Sig：20mgPO qd

2尼美舒利分散片50mg×20粒

Sig：100mgPO bid

3骨松宝胶囊0.5g×24粒

Sig：1g PO tid

其他省略

处方5：患者男74岁腰骶椎间盘脱出

RP 1复方夏天无片1片×36粒

Sig：2片PO tid

2双氯芬酸钠胶囊（戴芬）75mg×5粒

Sig：75mg PO qd

3复方氯唑沙宗胶囊125mg×48粒

Sig：250mg PO tid

其他省略

处方6：患者女79岁颈椎间盘变性

RP 1通滞苏润红胶囊0.3g×48粒

Sig：1.8g PO bid

2复方氯唑沙宗片（鲁南贝特）1粒×12粒

Sig：2粒PO bid

3塞来昔布（西乐葆）0.2g×6粒

Sig：0.2g PO bid

处方7：患者女46岁肩部挫伤

RP 1复方氯唑沙宗片（鲁南贝特）1粒×12粒

Sig：2粒PO bid

2大活络胶囊1粒×36粒

Sig：2粒PO tid

3通络开痹片0.3g×12粒Sig：0.9g PO tid

4炎痛喜康20mg×3粒

Sig：20mg PO qd

5双氯芬酸钠胶囊（戴芬）75mg×3粒

Sig：75mg PO qd

（3）案例三：本处方是比较典型的不合格处方，原因是：开具处方没具体剂型、规格、用法。处方中前四种药的成分基本相同，而且功效基本类似，均为活血化瘀、通络开痹等适应症。四药同时联合应用极容易生理药物堆积、慢性药物中毒或增加出血的危险，同时增加了治疗费用。望临床医生加以注意。如处方8所示。

处方8：患者男34岁L4.L5椎间盘突出症

RP 1骨愈灵2盒

Sig：5粒tid

2肿痛安1盒

Sig：2粒tid

3通络开痹2盒

Sig：3粒qd

4腰痹通1盒

Sig：3粒tid

5盐酸氨基葡萄糖0.75mg×20

Sig：0.75mg bid

3.2.2超剂量用药

（1）案例一：仙灵骨葆胶囊的药品说明书用法用量应该是（1g PO bid），建议临床尽量避免毫无根据超说明书用法用量，如果有确切的证据支持，应该严格执行双签名。如处方9。

处方9：患者女61岁反应性关节炎

Rp 1仙灵骨葆胶囊0.5g×80粒

Sig：2g PO bid

（2）案例二：消痛贴膏药品说明书要求该药一次用24h，而临床医生喜欢该药一天二次给药，在中途中断给药，此种用法的结果是：患者单位时间摄入的药量增多，容易引起神经损害。如处方10。

处方10：患者女88岁左跟痛症腰背部挫伤

Rp 1消痛贴膏1.2g×12贴

Sig：1.2g外用bid

（3）案例三：此处方中，双氯芬酸钠缓释片（扶他林）的血浆蛋白结合率为99.7％[2]，有“首过效应”，所以要求最好“首次加倍”给药，以后维持一天一次，每次75mg的剂量给药，避免全部患者采用一天二次的给药方式，而增加药物不良反应。如处方11和处方12。

处方11：患者女79岁炎性多关节病

Rp 1消痛贴膏1.2g×12贴

Sig：1.2g外用bid

2双氯芬酸钠缓释片（扶他林）75mg×20片

Sig：75mg PO bid

处方12：患者女50岁骶尾部挫伤

Rp 1骨松宝胶囊0.5g×48粒

Sig：1g PO tid

2双氯芬酸钠缓释片（扶他林）75mg×20片

Sig：75mg PO bid

（4）案例四：处方中，双氯芬酸钠缓释胶囊（戴芬）血浆蛋白结合率为99.7％[2]，有“首过效应”，所以要求最好“首次加倍”给药，以后维持一天一次，每次75mg的剂量给药，避免全部患者采用一天二次的给药方式，而增加药物不良反应。如处方13、处方14、处方15。

处方13：患者男61岁腰椎盘脱出

Rp 1珍宝丸0.2g×90粒

Sig：2.2g PO bid

2双氯芬酸钠胶囊（戴芬）75mg×10粒

Sig：75mg PO bid

3骨肽氯化钠注射液100mL：0.1g100mL×3瓶100mL

Sig：IV.D qd 3d

4 0.9％NS（10mL）（GMP）10mL×1支mL

利多卡因针（10mL）局麻加1支盐水5mL×11mL

Sig：局麻qd1天

处方14：患者男47岁肩关节痛

Rp 1虎力散胶囊0.3g×8粒

2双氯芬酸钠胶囊（戴芬）75mg×10粒

Sig：75mg PO bid

3滑膜炎冲剂12g×12包

Sig：12g PO tid

4消炎痛贴膏1.2g×5贴

Sig：1.2g外用qd

处方15：患者女35岁创伤性多关节病

Rp 1双氯芬酸钠胶囊（戴芬）75mg×10粒

Sig：75mg PO bid

其他省略

（5）案例五：复方南星止痛膏用法用量为隔日一次，一次贴24h，连续用药不宜超过三次（含三次）。该处方中途停药更换另一贴，既可能加强药物的过量吸收，又增加药物不良反应的发生和经济负担。如处方16。

处方16：患者女27岁踝挫伤

Rp 1复方南星止痛膏2包×2盒

Sig：1包外用bid

（6）案例六：盐酸氨基葡萄糖胶囊（奥泰灵）日超剂量用药，建议严格按照说明书的一天二次给药。如处方17。

处方17：患者女61岁关节炎

Rp 1盐酸氨机酸葡萄糖胶囊（奥泰灵）0.75g×10粒

Sig：0.75g PO tid

2甲钴胺片500μg×9粒

Sig：500μg PO tid

3阿法骨化醇（阿法D3）0.25μg×3粒Sig：0.25μg PO qd

（7）案例七：骨松宝胶囊没原因超剂量用药，建议严格按照说明书一天三次，每次两粒的用法用药。如处方18。

处方18：患者女55岁骨质疏松（未特指）

Rp 1骨松宝胶囊0.5g×240粒

Sig：1.5g PO tid

3.2.3超适应症用药：本处方是比较明显的代患者开药的处方，既超适应症用药，又严重超剂量用药、超天数用药，希望临床医生增强这方面的意识，避免再出现这样的情况。如处方19。

处方19：患者女31岁腰扭伤

Rp1六味地黄丸30g×9瓶

Sig：30g PO tid

3.2.4处方配伍问题

（1）案例一：阿法骨化醇的作用机理为增加肠道对钙磷的吸收，所以应用该药的过程中应该经常监测血钙浓度，同时，在应用该药物的过程中，尽量避免联用药理剂量的维生素D（碳酸钙），以免产生可能的相加作用及高钙血症。如处方20。

处方20：患者女64岁骨质疏松（未特指）

Rp 1阿法骨化醇（阿法D3）0.25μg×60粒

Sig：0.5μg PO qd

2钙尔奇D片600mg×30粒

Sig：600mg PO qd

（2）案例二：本处方中，出现了在《注射剂配伍变化表》中没数据表明可以在同一输液瓶中应用头孢孟多酯钠针+地塞米松注射液的情况，且连续几次在国家药品不良反应中出现应用头孢菌素+地塞米松注射液治疗而因严重不良反应导致死亡的案例，分析认为，可能是因为混合后有新物质的产生、过敏体质的病例因用了地塞米松注射液抑制了早期机体过敏的症状，到症状表现出来时，已经发展为多器官不可逆转的损害，耽误了停药和抢救的最佳时机。建议不在同一输液瓶给药。如处方21。

处方21：患者男36岁炎性多关节病深PV炎

Rp 1塞来昔布胶囊（西乐葆）0.2g×6粒

Sig：0.2 PO qd

2阿法骨化醇（阿法D3）0.25μg×60粒

Sig：0.5μg PO qd

3 0.9％NS 250mL250mL×5支250mL

多孢孟多酯钠针0.5g×15瓶1.5g

地塞米松注射液5mg×5支5mg

Sig：IV.D自注qd 5d

3.2.5超天数给药

（1）案例一：按《处方管理办法》规定，门诊处方7d用量，而本处方诊断为“肩部挫伤”，非病情稳定的医疗病，应该严格按照要求开具不超过7d的药量。如处方22。

处方22：患者男26岁肩部挫伤

Rp 1消炎痛贴膏1.2g×10贴

Sig：1.2g外用qd

（2）案例二：本处方，诊断为“腰背部挫伤”，单开一种外用药治疗，而且是一次处方就10瓶，是否临床医生对该药没信心，觉得要大剂量，要长期用药才可以达到止痛的效果呢？如果是顾虑这一点，那为什么不联合用口服止痛药呢？本人认为，该处方有替患者开药的嫌疑。如处方23。

处方23：患者男52岁腰背部挫伤

Rp 1金罗汉止痛涂膜剂45mL×10瓶

Sig：45mL外用tid

3.2.6少给药或没按照药物半衰期给药：头孢菌素只有头孢曲松钠是浓度依赖型的，可以一天一次给药，其他的均是时间依赖型的，需要一天二、三次给药才可维持稳态血药浓度，达到有效的治疗效果。例如本处方中的头孢他啶针的半衰期为1.5～2.3h，说明书中要求一天二、三次给药，老年人一天不得超过3g。希望以后临床医生给予注意，重视个体化给药，以求达到最佳的治疗效果。如处方24。

处方24：患者男87岁痛风性关节炎

Rp 1头孢他啶针（2g）2g×2支2g

0.9％NS100mL 100mL×2支100mL

Sig：IV.D qd 2d

2 0.9％NS 250mL250mL×2支250mL

注射用灯盏花素冻干粉25mg×4支50mg

Sig接滴qd 2d

4　结论

处方点评，作为对不合理用药进行干预的一种方法，是医院药师与临床医生、护士进行日常工作中关于合理用药信息的比较有效的沟通方法，也是现阶段基层医院开展临床药学比较基础的一类，应该给以支持与配合。处方用药不合理，它不仅影响到医院医疗质量的提高，而且严重威胁着患者的用药安全，因此处方中存在不合理用药问题必须引起医药人员的高度重视，医生处方药，既要考虑治疗效果，又要注意保证患者用药的安全，这就要求医药人员全面掌握药物的作用机理、不良反应及药物之间的相互作用等事项。

[1]药事管理与法规[M].北京：中国中医药出版社，2007：120.

[2]国家职业药师资格考试指南.药学专业知识（一）[M].北京：中国中医药出版社，2007：206.

[3]赵汉青.中医临床处方规范与预评价系统的探索性研究[D].中国中医科学院，2015.

[4]邢花，郭莹，王洋，姜雯.规范医生处方行为的建议研究[A].中国药学会、江苏省人民政府.2012年中国药学大会暨第十二届中国药师周论文集[C].中国药学会、江苏省人民政府，2012:5.

R969.3

B

1672-8351（2016）10-0167-04