腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中不同止血方法对卵巢储备功能的影响

陈国英，盛水芳，林开清

（1.杭州市萧山区第四人民医院，浙江杭州311225；2.浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006）

腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中不同止血方法对卵巢储备功能的影响

陈国英1，盛水芳1，林开清2

（1.杭州市萧山区第四人民医院，浙江杭州311225；2.浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006）

目的 探讨腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中不同止血方法对卵巢储备功能的影响。 方法 收集卵巢囊肿患者60例，随机分为电凝组和缝合组各30例，行腹腔镜下囊肿剔除术，分别采取创面双极电凝（电凝组）和可吸收缝线间断缝合方法（缝合组）止血；分别检测并比较两组术前及术后3个月基础抗苗勒管激素（AMH）水平。 结果 单侧手术后电凝组与缝合组AMH值差异无统计学意义（P＞0.05），双侧手术后电凝组AMH值低于缝合组，差异有统计学意义（P＜0.01）。 结论 腹腔镜下卵巢囊肿剔除术可降低卵巢储备功能，双侧卵巢囊肿患者采用可吸收缝线间断缝合止血比单纯电凝止血更有助于卵巢储备功能的保护。

腹腔镜；卵巢囊肿剔除术；电凝止血；缝合止血；卵巢储备

腹腔镜手术目前已成为切除良性卵巢肿瘤的主要手段。但是，如腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中过多地破坏卵巢皮质，使卵泡数量明显减少而过早耗竭以及卵巢血管损伤继而影响其血供，均可影响卵巢储备功能，最终可能导致卵巢早衰，影响生活质量。抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）能较灵敏地反映卵巢储备功能的改变，可用于检测外科手术后卵巢储备功能的变化［1-4］。术中用电极电凝止血会致组织穿透伤，可能影响卵巢的储备功能，而组织缝合止血可能对卵巢组织损伤影响更小。本文在腹腔镜下采用可吸收缝线间断缝合和双极电凝止血两种止血方法，用AMH值比较两种方法对卵巢储备功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月～2013年9月入院的卵巢囊肿患者60例 （杭州市萧山区第四人民医院20例，浙江大学医学院附属妇产科医院40例），年龄23～35岁，平均（28.7±3.7）岁，均有正常月经，基础生殖内分泌水平正常。其中卵巢内异囊肿18例，成熟畸胎瘤34例，浆液性囊腺瘤4例，粘液性囊腺瘤3例，单纯性囊肿1例。随机分成电凝组和缝合组各30例，收集患者的年龄、孕产次、体质量指数（BMI）、卵巢囊肿最大长径、病变范围、腹部手术史、血红蛋白等临床资料，并记录两组手术时间、术中粘连、出血、病理结果、住院时间等资料。

1.2 方法 所有患者均在腹腔镜下行卵巢囊肿剔除术，电凝组囊壁采取双极电凝止血，缝合组囊壁采取3-0可吸收缝线间断缝合止血。术前及术后3个月月经第2～3天采静脉血，并行ELISA法检测AMH值（酶免疫分析试剂盒，Immunotech version，Beckman Coulter，Marseille，France），同时采用ELISA法检测卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，分别采用人促卵泡素ELISA试剂盒、人促黄体激素ELISA试剂盒、雌二醇ELISA检测试剂盒。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行统计，两组计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床资料 两组年龄、孕产次、BMI、卵巢囊肿最大长径、病变范围、腹部手术史、血红蛋白水平等指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组临床资料的比较

2.2 单侧和双侧卵巢手术前后AMH、FSH、LH、E2水平 单侧和双侧手术后两组AMH值均较术前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.01）；单侧手术后两组AMH值差异无统计学意义（P＞0.05），双侧手术后电凝组AMH值低于缝合组，差异有统计学意义（P＜0.01）。单侧或双侧FSH、LH、E2术前缝合组与电凝组差异无统计学意义（均P＞0.05），术后两组各指标差异也无统计学意义（均P＞0.05）。详见表2。

3 讨论

3.1 AMH对卵巢储备功能的反映 卵巢储备功能是指卵巢产生卵子数量和质量的潜能，间接反映卵巢的功能。卵巢储备功能降低是指卵巢中的存留卵子量降到阈值以致影响了生育潜能，导致生育力低下。卵巢储备功能减退受多种因素影响，如年龄、卵巢手术、盆腔放疗或化疗、吸烟、感染、卵巢血供下降以及基因、免疫系统异常等。有学者研究显示［5］，在腹腔镜下行卵巢囊肿剔除术时采取PK刀电凝和缝合两种止血方法均没有显著改变卵巢的窦卵泡数，两组间术后的基础FSH、LH均无显著改变，认为腹腔镜下不同的手术止血方法均不减少卵巢的储备功能；而其他学者认为腹腔镜下行卵巢囊肿剔除术均可能降低卵巢储备功能，电凝止血较缝合止血对卵巢的损伤更大，术后基础FSH、LH等均有显著改变［6］。窦卵泡数和基础FSH、LH水平等在预测卵巢储备时更易受检查者和月经周期等因素影响，在一定程度上不能精确反应卵巢储备功能。AMH是转化生长因子β（TGF-β）超家族成员，由睾丸未成熟的Sertoli细胞及卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌，是卵泡生长发育的调节因子，参与生理性卵泡形成过程中的两次重要募集。AMH在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期通过AMH受体直接或间接影响卵泡的发育过程，可抑制卵泡的生长，防止卵泡过快过早消耗，保存卵巢的储备功能。AMH随年龄增加而下降，至绝经前和绝经期检测不出，是预测卵巢储备功能的标志物。血清AMH与早卵泡期FSH、抑制素B（INHB）和E2相比，AMH可更早期、更准确地预测妇女卵巢储备功能的变化［2，4］，不受检查者和月经周期的影响。

表2 两组单侧和双侧卵巢手术前后AMH、FSH、LH、E2水平的比较（±s）

表2 两组单侧和双侧卵巢手术前后AMH、FSH、LH、E2水平的比较（±s）

与同组术前比较**P＜0.01；与缝合组比较△△P＜0.01

指标 时间单侧卵巢手术 双侧卵巢手术P值缝合组（n=16） 电凝组（n=15） 缝合组（n=14） 电凝组（n=15）P值AMH（ng/dL）FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（ng/L）术前 2.64±0.12 2.68±0.18 0.504 2.76±0.21 2.85±0.17 0.212术后 2.18±0.08**2.15±0.16**0.550 2.05±0.17**1.83±0.18**△△0.002术前 6.33±1.45 6.00±1.87 0.594 7.02±1.78 7.29±1.52 0.052术后 7.20±1.67 7.40±2.13 0.789 7.36±1.94 8.61±1.75 0.068术前 5.93±1.49 5.85±1.55 0.887 7.03±1.60 6.17±1.50 0.137术后 6.53±1.64 6.90±2.07 0.599 6.95±1.87 7.37±1.53 0.504术前 44.1±10.2 41.7±11.2 0.539 48.3±13.4 44.3±10.20 0.355术后 50.4±11.0 51.0±15.1 0.908 48.8±13.2 53.3±6.90 0.234

3.2 卵巢囊肿剔除术对卵巢储备功能的影响 不管是开腹还是腹腔镜下卵巢囊肿剔除术，术中都不可避免地出现正常卵泡损失，对卵巢功能均有明显损害，导致卵巢储备功能的下降。本文结果显示，缝合组和电凝组术后血清AMH值均较术前有显著下降，这与大多数的研究结果一致［6］。因此，手术时对于生理性卵巢囊肿尽量避免行囊肿剔除术；而对于病理性囊肿手术时应沿着囊肿壁剔除，尽可能多保留正常卵巢；对于年纪较大的不孕患者、明确为卵巢巧克力囊肿可行穿刺术后辅助生育，可减少对卵巢储备功能的影响、提高取卵成功率，最终提高妊娠率。对于一些必须手术剔除的良性肿瘤患者，手术时可采用垂体后叶素促进血管收缩，或在创面止血时敷上止血材料等措施，有助于保护卵巢储备功能。

3.3 不同止血方法对卵巢储备功能的影响 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术与开腹手术比较，具有微创、术后疼痛轻、恢复快、美观、疤痕小等优点；然而，术中卵巢床上的渗血及血管出血是术者不可回避的关键环节，既要止血又要保护卵巢组织，避免过多损伤或影响卵巢血运而造成医源性的卵巢去势是术者应该尽可能避免的。由于镜下缝合困难或一些学者认为不缝合可减少粘连，所以传统多采取高频单、双极电凝止血。本文结果显示：单侧手术后两组AMH值差异无统计学意义（P＞0.05），双侧手术后电凝组AMH值低于缝合组，差异有统计学意义（P＜0.01）。该结果说明对卵巢囊肿剥离面直接电凝止血可能会造成卵巢储备功能低下，且双极电凝对卵巢皮质也有一定的损伤。有些患者囊肿壁界限不清，剔除时更易导致创面出血点多，电凝止血时损伤会更大，甚至有时电凝后会影响卵巢门血供，导致卵巢功能严重受损。电凝是利用高频电流对组织产生热效应，它使受作用的组织局部温度升高，致使组织细胞变性→干燥→气化→碳化，达到止血的作用，而大血管出血、广泛创面渗血常导致止血困难，长时间广泛的电灼会使卵巢损伤严重，破坏残留的卵泡及皮质的血供，影响术后卵巢储备功能。镜下缝合止血对卵巢组织损伤则更小，良好地保留了残留卵巢皮质的卵泡和血供，从而最大限度地保护了卵巢储备功能。但镜下缝合时因卵巢组织较软、不易固定，采取的3-0可吸收缝线其针较细、容易变形，因此对术者的技术要求较高，同时缝合时应以间断缝合、达到止血效果即可，尽量避免过多、过密的缝合，以免影响血供及增加术后组织粘连的机率。

总之，卵巢囊肿剔除术不可避免地带走正常卵泡，可能会导致卵巢储备功能的下降。腹腔镜下卵巢囊肿剔除术时，尤其对于双侧卵巢囊肿患者而言，尽量采取可吸收缝线间断缝合止血更有利于卵巢储备功能的保护。

［1］Seifer DB，MacLaughlin DT，Christian BP，et al.Early follicular serum mullerian-inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles.Fertil Steril，2002，77:468

［2］ Fanchin R，Schonauer LM，Righini C，et al.Serum anti-Mullerian hormone ismore strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B，estradiol，FSH and LH on day 3.Hum Reprod，2003，18:323

［3］Mcilveen M，Skull JD，Ledger WL.Evaluation of the utility of multiple endocrine and ultrasound measures of ovarian reserve in the prediction of cycle cancellation in a high-risk IVF population.Hum Reprod，2007，22:778

［4］Kwee J，Schats R，McDonnell J，et al.Evaluation of anti-Mullerian hormone as a test for the prediction of ovarian reserve.Fertil Steril，2008，90:737

［5］黄诗敏，余秀峰，文仲勇，等.不同止血方法对腹腔镜卵巢囊肿剔除术后卵巢储备功能影响的临床分析.医学理论与实践，2013，26（24）:3239

［6］郑健，宋静慧，王丽岩.腹腔镜卵巢囊肿剥除术使用单、双极电凝对卵巢功能的影响.中国现代医生，2008，46（9）：6

杭州市萧山区科学技术局项目（2012450）