B超结合CT诊断土三七致肝小静脉闭塞症1例

熊伟民，何维新，范平

（中国人民解放军第113医院，浙江 宁波 315040）

B超结合CT诊断土三七致肝小静脉闭塞症1例

熊伟民，何维新*，范平

（中国人民解放军第113医院，浙江 宁波 315040）

收集1例土三七致肝小静脉闭塞病例的临床资料，总结此病例的临床表现及B超和CT的影像学表现。本病有土三七服用史，临床表现为腹胀、尿黄、恶心等，B超示肝静脉明显变细、静脉周围肝实质回声减低、胆囊壁呈“双边征”，提示胆囊水肿、门静脉流速减低，增强CT检查可见肝实质呈斑块状强化的“地图状”特征、肝段下腔静脉变窄等表现，对影像学诊断有意义。

土三七；肝小静脉闭塞症；影像学

土三七，又名景天三七、费菜、养心草等，民间常用于创伤出血、跌打损伤、神经衰弱、高血压等的治疗，现已明确食用土三七可致肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS），又称肝小静脉闭塞症（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）。有学者认为可能与其含有多种吡咯双烷生物碱（pyrrolizidine alkaloids，PAS）有关，其致病机制尚未完全明确。2015年9月10日本院收住1例土三七致肝小静脉闭塞病患者，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，45岁，因“腹胀、尿黄15天”入院，15天前曾大量泡服三七饮片（＞80g/d），10天前出现腹胀，伴尿黄，偶有恶心。5天前症状加重并伴活动后胸闷、气急。当地医院查：ALT 509 U/L，AST 504 U/ L，ALP 406U/L，GGT 348U/L，TBIL 43.5μmol/L，DBIL 25.7μmol/L，ALB 36g/L，WBC 10.3×109/L，HB 150g/ L，PLT 159×109/L。心电图示窦性心动过速，胸部及腹部CT示右肺中下叶膨胀不全，双侧胸腔、腹腔积液。入院查体：右下肺呼吸音低，叩诊浊音；腹膨隆，肝肋下2cm可触及，移动性浊音阳性，肝区叩痛阳性，双下肢无水肿，曾接受护肝药物治疗。入院后检查：ALT 478U/L，AST 397U/L，TBIL 25.4μmol/ L，DBIL 15.7μmol/L，ALB 26.8g/L，PT 14.4秒，APTT 36.2秒，PTA 59%，D-二聚体345ng/mL，WBC 5.49×109/L，HB 144g/L，PLT 152×109/L，C 反 应 蛋 白21.26mg/L，自身免疫性肝炎检查及肝炎系列检查均呈阴性，心电图示窦性心律，心脏超声检查无明显异常，胸腔B超检查示双侧胸腔积液，右侧较明显，行胸腔及腹腔穿刺术，腹水及胸水检查均为漏出液。下腔静脉B超检查未见异常。胃镜示：糜烂性胃十二指肠炎（平坦出血型）。腹部彩超示：肝体积增大，肝实质回声减弱，分布不均；肝内管道结构欠清晰，未见明显肿块；胆囊增厚，呈“双边征”；肝静脉变细，管壁回声增粗；门静脉血流速度减慢，Vmax9.3cm/s（图1）。腹部增强CT示：肝脏形态尚规则，肝右叶及左叶内侧段呈局限性密度减低，CT值约52HU，增强扫描其内斑片状强化，呈地图状改变，肝内外胆管无扩张，考虑肝小静脉闭塞症（图2）。结合患者入院前有短期大量泡服土三七病史，考虑为土三七致肝小静脉闭塞症，予护肝、退黄、利尿、补充白蛋白、改善微循环治疗后症状好转，复查肝功能及凝血功能均 较 前 好 转 :ALT 102U/L，AST 75U/L，TBIL 20.8μmol/L，DBIL 12.3μmol/L，PT 14.3秒，APTT 30.5秒，PTA 70%。

图1 肝小静脉闭塞症的彩超声像图。（1A：肝体积明显增大，肝静脉变细，管壁回声增粗（箭头），肝静脉周围肝实质回声减弱；1B：门静脉流速明显减低，Vmax 9.28cm/s；1C：胆囊壁增厚，呈“双边征”，厚约8mm）。

图2 肝水静脉闭塞症CT扫描。（2A：平扫肝脏密度下降，肝同腹水；2B：动脉期肝脏斑片状强化，右肝明显；2C：门静脉期见全肝见斑片状低密度区，呈地图状改变，肝段下腔静脉变窄（箭头）；2D：延迟期肝内仍可见斑片状低密度区；2E：CT图像血管重建见肝段下腔静脉变窄（箭头）。

2 讨论

HVOD是以肝肿大、高胆红素血症及液体潴留导致的体质量增加为特征的临床综合征，国外报道多见于造血干细胞移植（HSCT）或器官移植后使用抗肿瘤化疗药物和免疫抑制剂的患者［1］。近年来含吡咯里西啶类生物碱的草药及植物类中药与此病有密切关系的报道越来越多，国内报道最多的是土三七［2］。

土三七致肝小静脉闭塞症的诊断需结合近期土三七用药史，典型的临床表现以及特征性的影像学表现，并排除其他疾病后确立，肝穿刺活检是诊断该病的金标准［3］。研究显示，土三七对大鼠血管内皮细胞有毒性作用，并减少血小板数量及血小板压积、影响凝血功能［4］，对人体的影响也有类似报道［5］。当患者有凝血功能障碍时，肝穿刺活检开展受限，影像学检查这时对该病的诊断显得尤为重要。

B超因具有价格低廉、无创伤及辐射、重复性好及软组织分辨力强，易于发现门脉高压征象的优点，并能动态观察脏器的形态和运动及动静脉血流变化而作为首选检查。该病的超声特征为：肝肿大、沿肝静脉周围肝实质回声减低，肝静脉变细，肝静脉壁增厚，回声增强，门脉入肝血流速缓慢或反向，胆囊水肿等［6］。蒋天安等［7］认为肝静脉及其周边征象较门静脉改变对诊断该病更有意义。CT具有普及广、分辨率高、易于发现微小病变、可进行强化检查及图像后处理的优点，有助于疾病的早期诊断，该病特征性表现是肝脏增强CT检查呈“地图状”、斑片状强化的低灌注区，病变部位主要位于右肝，呈斑片状增强，肝左外叶及尾状叶病变较轻，该特征性影像学表现的消失以及临床症状的好转可用于评估临床疗效［8-9］。本例肝脏彩超检查示肝静脉明显变细、静脉周围肝实质回声减低、胆囊壁呈“双边征”，提示胆囊水肿、门静脉流速减低，增强CT检查可见肝实质呈斑块状强化的“地图状”特征、肝段下腔静脉变窄等，这些影像学特征与文献报道均相符。

本病缺乏特异性，该患者的确诊得益于病史，并结合肝脏彩超检查及增强CT检查，对行肝穿刺活检及MRI检查有禁忌证 （如装有人工瓣膜或心脏起搏器、对造影剂过敏等）的患者尤为适用。

［1］Mohty M，Malard F，Abecassis M，et al.Sinusoidal obstruction syndrome/veno-occlusivedisease：currentsituation and perspectives-a position statement from the European Society for Blood and Marrow Transplantation（EBMT）.Bone Marrow Transplant，2015，50（6）:781

［2］Chojkier M.Hepatic sinusoidal-obstruction syndrome:toxicity of pyrrolizidine alkaloids.J Hepatol，2003，39（3）:437

［3］Chen Z，Huo JR.Hepatic veno-occlusive disease associated with toxicity of pyrrolizidine alkaloids in herbal preparations.Neth J Med，2010，68（6）:252

［4］Fang J，Zhang G，Teng X，et al.Hematologic toxicity of Gynura segetum and effects on vascular endothelium in a rat model of hepatic veno-occlusive disease.Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi，2015，23（1）:59

［5］方军伟，张智勤，潘锦辉，等.土三七致肝小静脉闭塞症的血小板及凝血功能临床表现分析.中国现代应用药学，2015，32（7）:874

［6］张亘华.超声及磁共振成像诊断肝小静脉闭塞症的对比研究.医学影像学杂志，2012，22（4）:585

［7］蒋天安，翁慧芳，敖建阳，等.超声影像对肝窦阻塞综合征的诊断价值.中国超声医学杂志，2008，24（10）:951

［8］阳建军，胡春洪，何剑.超声与磁共振诊断肝小静脉闭塞症的对比研究.医学影像学杂志，2010，20（9）:1381

［9］殷志成，耿荣蓉，李育祥.肝小静脉闭塞症的临床CT诊断表现.中国CT和MRI杂志，2015，13（10）:61

*为通讯作者，E-mail:hwxdoctor@163.com